Просмотров: 310

Могут ли пациенты с легочной артериальной гипертензией иметь более низкий риск развития тяжелой формы COVID-19?

 

Пандемия COVID-19 в настоящее время затрагивает более 1,2 миллиона человек во всем мире с более высоким риском с сопутствующими заболеваниями, включая возрастные, сердечные и легочные заболевания. Центры легочной гипертензии Pulmonary hypertension (PH) (ЛГ) готовились к худшему для своих пациентов с высоким риском развития легочной артериальной гипертензии pulmonary arterial hypertension (PAH в целом) (ЛАГ). Однако до сих пор врачи были удивлены скудостью госпитализированных пациентов с PAH–COVID-19, не ярко выраженными симптомами у пострадавших и их относительно ранним выздоровлением. В конце марта 2020 года эксперты из более чем 32 американских PH-центров ответили на запрос Ассоциации легочной гипертензии (PHA). Было зарегистрировано только 13 случаев COVID-19, причем одна смерть (табл. 1) побудила нас задаться вопросом, почему было так мало катастрофических случаев COVID–PAH у пациентов? В самом начале пандемии пациенты с PAH были предупреждены о необходимости самоизолирования, к чему они, возможно, более привыкли, чем население в целом, и это может быть простым ответом. Однако, как это ни парадоксально, может ли существующая легочная васкулопатия и / или PAH- специфические лекарства каким-то образом защитить этих пациентов с высоким риском? Могут ли рН-специфические препараты (антагонисты рецепторов эндотелина (endothelin receptor antagonists )(ERA), ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (PDE5), ингаляционный оксид азота (iNO) и простациклины) защитить от некоторых сердечно-легочных проявлений COVID19? Может ли наблюдаться измененный легочный эндотелиальный ответ из-за отсутствия способности к формированию разветвленной воспалительной реакции, относительной гипоксемии и возможного влияния на вирусную репликацию, эффективности пути оксида азота/циклического GMP, антитромбоцитарного эффекта простациклинов и/или применения антикоагулянтов у пациентов с PAH 1-й группы WSPH Group? В опосредованном гриппом cytokine storm цитокиновом шторме легочные эндотелиальные клетки играют центральную роль в рекрутинге клеток и продуцировании цитокинов/хемокинов независимо от воспалительной клеточной инфильтрации. Вскрытие пациента COVID-19 без PAH также выявило микрососудистый эндотелиит, имитирующий капиллярит (личное сообщение, Steven P. Salvatore, MD), что заставило нас задать ключевые вопросы:

Может ли сосудистое ремоделирование и/или измененные лимфоциты сделать сосудистую систему слишком ‘истощенной’, чтобы проявиться эндотелиитом и запустить синдром высвобождения цитокинов?

Ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) является мембраносвязанным клеточным рецептором для SARS-CoV-2. Увеличение ACE2 вызывает большее вирусное проникновение in vivo или растворимый ACE 2 ‘связывает вирус’, неясно. В некоторых исследованиях повреждение легких защищается антагонистом ангиотензина II лозартаном и генерацией ангио 1-7. ERAs и особенно селективный антагонист рецептора эндотелина А (ETa) могут синергически ингибировать ангиотензин II (Ang II). Имеются также доказательства того, что донор- специфичные ETa и антитела к   антиангиотензину II могут приводить к антитело-опосредованному отторжению при почечном, сердечном и наиболее часто  фульминантном пост-легочном трансплантационном капиллярите. Мы предполагаем, что существует благоприятное взаимодействие блокады рецепторов ERAs или Ang II такими антителами, если они существуют. Последние, в модели острого воспалительного панкреатита, ERAs эффективны по противодействию эндотелин-опосредованная стимуляция NFKB, Ил-2 и Ил-6. PAH больные длительно лечатся  PDE-5 ингибиторами и/или простаноидами , и iNO, при обострении , все из них получали  (офф-лейбл) при ОРДС (ARDS) и могут давать альтернативные преимущества, даже если они механистически независимы от эндотелиита / капиллярита. Оксид азота изучается в качестве экспериментального лечения COVID -19. Вполне возможно, что эти специфические для РАН препараты, которые опосредуют легочную вазодилатацию, антипролиферацию и являются антитромботическими, что оказывает защитное действие. В то время как мы размышляем о вероятных патобиологических механизмах и ждем дальнейших данных (и переходим к созданию специфического регистра РН), если ожидаемый плохой прогноз для COVID-19 у пациентов с РАН действительно низкий , то в этом случае возможно, здесь кроются новые ключи к патогенезу и смягчению тяжелого течения COVID-19.

Таблица 1. Covid-19 и PAH предварительно зарегистрированы случаи заболевания (получены от клиницистов и исследователей легочной гипертензии на сегодняшний день).

COVID-19 и PAH

Количество

Подтвержденный COVID-19 случаев

13

госпитализаций

7

Амбулаторное лечение

6

Требовавших интубации

3

Экстубированных

1

Умерло

1

РАН: легочная артериальная гипертензия.

АВТОРЫ

Evelyn M. Horn1, Murali Chakinala2, Ronald Oudiz3, Elizabeth Joseloff4 and Erika B. Rosenzweig5

МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

1Advanced Heart Failure & Pulmonary Vascular Disease Programs, Weill Cornell Medicine, New York Presbyterian Hospital, New York, USA; 2Division of Pulmonary & Critical Care Medicine, Washington University in St Louis, St. Louis, MO, USA; 3David Geffen School of Medicine at UCLA Director, Liu Center for Pulmonary Hypertension, The Lundquist Institute Harbor, UCLA Medical Center, Santa Monica, CA, USA; 4Quality Care & Research Pulmonary Hypertension Association, Silver Spring, MD, USA; 5Pulmonary Hypertension Comprehensive Care Center, Pediatrics and Medicine, Columbia University Irving Medical Center, New York Presbyterian Hospital, New York, USA

ДЛЯ СВЯЗИ:

Erika B. Rosenzweig, Pulmonary Hypertension Comprehensive Care Center, Pediatrics (in Medicine), Columbia University, Irving Medical Center, New York Presbyterian Hospital. Email: esb14@cumc.columbia.edu

СУПЛИМЕНТАРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ*

*Добавлено автором