Карта посещений

Просмотров: 410

Recommendation

Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force

Авторы

Josef S Smolen1,2, Monika Schöls3, Jürgen Braun4, Maxime Dougados5, Oliver FitzGerald6, Dafna D Gladman7, Arthur Kavanaugh8, Robert Landewé9, Philip Mease10, Joachim Sieper11, Tanja Stamm12, Maarten de Wit13, Daniel Aletaha1, Xenofon Baraliakos4, Neil Betteridge14, Filip van den Bosch15, Laura C Coates16, Paul Emery17, Lianne S Gensler18, Laure Gossec19, Philip Helliwell20, Merryn Jongkees21, Tore K Kvien22, Robert D Inman23, Iain B McInnes24, Mara Maccarone25, Pedro M Machado26, Anna Molto5, Alexis Ogdie27, Denis Poddubnyy11,28, Christopher Ritchlin29, Martin Rudwaleit11,30, Adrian Tanew31, Bing Thio32, Douglas Veale33, Kurt de Vlam34, Désirée van der Heijde35

Медицинские учреждения

1Division of Rheumatology, Department of Medicine 3, Medical University of Vienna, Vienna, Austria

22nd Department of Medicine, Hietzing Hospital, Vienna, Austria

3Health Consult, Vienna, Austria

4Rheumazentrum Ruhrgebiet, Ruhr-University Bochum, Herne, Germany

5Department of Rheumatology, Paris Descartes University, Paris, France

6Department of Rheumatology, St Vincent’s University Hospital, Dublin, Ireland

7Division of Rheumatology, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

8Division of Rheumatology, University of California, San Diego, CA, USA

9Amsterdam Rheumatology & Immunology Center, Amsterdam, The Netherlands

10Division of Rheumatology Research, Swedish-Providence St. Joseph Health System, University of Washington, Seattle, WA, USA

11Department of Gastroenterology, Infectiology and Rheumatology, Campus Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Berlin, Germany

12Section for Outcomes Research, Center for Medical Statistics, Informatics, and Intelligent Systems, Medical University of Vienna, Vienna, Austria

13Department of Medical Humanities, VU University Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands

14Neil Betteridge Associates, UK

15Ghent University Hospital, Ghent, Belgium

16Department of Orthopaedics, Rheumatology and Musculoskeletal Sciences, University of Oxford, Oxford, UK

17Leeds Institute of Rheumatic and Musculoskeletal Medicine, Leeds, UK

18Department of Medicine, University of California, San Francisco, CA, USA

19Department of Rheumatology, UPMC Univ Paris 06, GRC-UPMC 08 (EEMOIS); AP-HP, Pitié Salpêtrière Hospital, Paris, France

20Institute of Molecular Medicine, University of Leeds, Leeds, UK

21Seayn Medical, Voorschoten, The Netherlands

22Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, Norway

23University Health Network and University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

24University of Glasgow, College of Medical Veterinary and Life Sciences, Glasgow, UK

25A.DI.PSO. (Associazione per la Difesa degli Psoriasici)—PE.Pso.POF (Pan European Psoriasis Patients’ Organization Forum), Rome, Italy

26Centre for Rheumatology & MRC Centre for Neuromuscular Diseases, University College London, London, UK

27Division of Rheumatology, Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Pennsylvania, PA, USA

28German Rheumatism Research Centrer, Berlin, Germany

29Allergy, Immunology and Rheumatology Division, University of Rochester Medical Center Rochester, New York, NY, USA

30Division of Internal Medicine and Rheumatology, Klinikum Bielefeld, Bielefeld, Germany

31Department of Dermatology, Medical University of Vienna, Vienna, Austria

32Department of Dermatology, Erasmus Medical Center, Erasmus University, Rotterdam, The Netherlands

33Department of Rheumatology, Klinikum Bielefeld, Bielefeld, Germany

34Division of Rheumatology, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium

35Department of Rheumatology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands

Для связи: Josef S Smolen, Отдел ревматологии, Департамент медицины 3, медицинский университет Вены, Waehringer Guertel 19-20, 1090 Вена, Австрия; Josef.Smolen@wienkav.at

Correspondence to Josef S Smolen, Division of Rheumatology, Department of Medicine 3,Medical University of Vienna, Waehringer Guertel 19-20, 1090 Vienna, Austria; josef.smolen@wienkav.at

Опубликовано online 6 July 2017

Аннотация

Терапевтических целей были определены для осевых и периферийных спондилоартритов spondyloarthritis (SpA) (СпА) в 2012 году, но доказательства для этих рекомендаций было только косвенный характер. Эти рекомендации были пересмотрены с учетом новой идеи. Основываясь на результатах обзора систематического литературы и экспертное мнение, Целевая группа ревматологов, врачей-дерматологов, пациентов и социальных работников разработала обновление рекомендаций, 2012. Они прошли интенсивные обсуждения, на сайте голосования и последующих анонимные электронного голосования на уровнях соглашения с каждым элементом. Набор 5 общих принципов и 11 рекомендаций были разработаны и на голосование. Некоторые предметы были представлены в предыдущих рекомендаций, в то время как другие были значительно изменены или вновь сформулированы. 2017 Целевая группа достигла единый набор рекомендаций для осевого и периферийных СпА, включая псориатический артрит psoriatic arthritis (PsA) (ПсА). Наиболее исчерпывающей дискуссии, связанные с ли PsA должны оцениваться с использованием одномерного композитный баллов для различных доменов или многомерной оценки, которые включают несколько доменов. Этот вопрос не был решен и представляет собой важный исследований. Наблюдалось широкое согласие, теперь лучше поддерживается данных, чем в 2012 году, что ремиссия/ неактивность болезни, и, альтернативно, низкий/минимальной активность болезни являются главной мишенью для лечения PsA. В качестве инструменты для оценки состояния пациентов для достижения цели Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) для осевого СпА и Disease Activity index for PSoriatic Arthritis (DAPSA) и Minimal Disease Activity (MDA) для PsA были рекомендованы, хотя это не поддерживается всеми. Совместного принятия решений между врачом и пациентом был замечен как решающее значение для процесса. Целевая группа определяются цели лечения для СпА как ремиссии или низкой активности болезни и разработали большой исследований для дальнейшего продвижения в данной области.

Результаты исследований

Это статья открытого доступа, размещенная в соответствии с Creative Commons Attribution некоммерческого (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, адаптировать, ремикс, а также опираться на эту работу не коммерчески, лицензий и их производные работы на различных условиях, предоставили оригинальные работы должным образом цитируется и использования некоммерческих.

Статистика от Altmetric.com

Без имени-1

Введение

В 2012 году Международной целевой группы были разработаны рекомендации по целям общего лечения в спондилоартриты (СпА) и стратегии для лечения СпА для этих целей. Эти рекомендации носят общий характер и призваны информировать оптимальное лечение подход, вместо того, чтобы сосредоточиться вокруг конкретных лекарств сущности, поскольку было сочтено важным разработка и описания концептуальной основы, независимо от наличия конкретного препарата или предпочтения. Другие группы были сосредоточены на лекарственной терапии в рекомендации ведения для осевого СпА и псориатический артрит (PsA); два из трех лечебных рекомендаций адоптированы для концепции лечения до достижения   цели treat-to-target (T2T). Эта концепция, разработанная для хронических заболеваний, например, диабета, уже успешно реализованы для ревматоидного артрита (РА). Систематической литературе обзор (SLRs) лежащий в основе T2T рекомендации для РА показали данные нескольких исследований с эффективность терапевтического подхода, ориентированного на цели, превышающие обычной клинической помощи в РА для клинических, функциональных и структурных результатов. 2012 года Целевая группа применяется эта концепция к СпА, несмотря на тот факт, что SLR на первоначальные рекомендации T2T для СпА показали только косвенные доказательства в пользу этого подхода, учитывая отсутствие данных от стратегических клинических испытаний.

Все рекомендации, разработанные в 2012 году для лечения для достижения цели, были основаны на уровни доказательств низкие категории (категория 5), которая вытекает исключительно из экспертного заключения, даже если они были основаны на нескольких линиях косвенных доказательств. Таким образом в повестка исследований было предложено сосредоточить внимание на улучшении определения целей лечения и проверки соответствующих инструментов и подчеркнул важность сбора данных от стратегических клинических испытаний. Участники понимают эти ограничения и в документе было заявлено в то время что «учитывая небольшой доказательная база, программа исследований имеет огромное значение», ожидая пересмотр документа «в интервале около 4 лет и 5 лет…, когда накапливается существенные доказательства относительно отдельных пунктов рекомендаций» что «либо позволяют подтверждения или изменения» выводов.

Впоследствии с учетом тех ожиданий, ряд публикаций в области рассмотрели несколько вопросов, поднятых в повестке дня научных исследований. Таким образом наша цель заключалась в том, чтобы произвести переоценку и обновление рекомендаций.

Методы

В начале этого начинания, Руководящий комитет РК (steering committee (SC) в составе ревматологов из Европы и Северной Америки, в СпА-центре клинических исследований, пациента и врача (в целом 13 членов) была организована в августе 2016 в Вене, Австрия, ревматолог (JSS) и методиста (DvdH) для обсуждения возможной необходимости обновления рекомендации, на основе информации, имеющейся литературе опубликованы в последние годы. Вопросы исследования для обновления систематической литературе обзор (SLR) были сформулированы членами РК; процесс придерживаться обновленный Европейской лиги против ревматизма (EULAR) стандартных оперативных процедур (standard operating procedures (SOPs) для разработки рекомендаций. SLR, которая была выполнена MS и охватывает период от последнего SLR (2011) до конца 2016 года и суммирована в дополнительных материалах online supplementary material A. Он был представлен на совещании 2-день в марте 2017 в Дюссельдорфе, Германия. Подробные SLR было сообщено SC. SC затем тщательно рассмотрели каждый элемент общих принципов и рекомендации разработаны в 2012 году и предложил пересмотренный свод рекомендаций для обсуждения весь целевой группой.

[Supplementary_Material_A-T2T_SLR.docx]

Следующий день, была созвана Целевая группа в составе 36 членов (один дополнительный эксперт, TKK, участвовал в планировании деятельности и голосовании и подготовки соглашение рукописи). Среди этих членов были четыре пациента представителей (NB, MJ, MM, MdW), 1 (не MD) медицинских специалистов (TS), 2 дерматологи (AT, BT) и 28 ревматологов, 6 из которых из Северной Америки, остальные из Европы. Все эксперты имели значительные публикации в области СпА. Действительно несколько экспертов являются также членами Комитета группы по исследованиям и оценке псориатический артрит (Граппа; www.grappanetwork.org/committee-list) и соавторы к 2015 году рекомендации по лечению GRAPPA PsA; Другая группа экспертов участвует в Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS (http://asas-group.org/committee.php) и участвовал в разработке АСАС-EULAR axial SpA рекомендации и третья группа управления участвует в EULAR PsA management recommendations с некоторых небольших дублирование участия.

В соответствии с SOPs ни один представитель компании, предоставляющей неограниченный Грант присутствовал во избежание любого потенциального влияния на обсуждения и разработки рекомендаций; Эта позиция была и по-прежнему представляет собой общий принцип во всех мероприятиях T2T.

В начале, руководитель обобщены рекомендации 2012 вместе с 2012 года обсуждений. В частности, 2012 Целевая группа первоначально предусматривалось развитие три набора рекомендаций, а именно одну для осевого СпА, один для периферийных СпА, исключая PsA и один для PsA. Во время процесса 2012 стало очевидно, что значительное перекрытие три предложенные наборы таким образом, что окончательные рекомендации включают общий ствол из пяти общих принципов и девяти рекомендаций, а также две рекомендации для осевого SpA, PsA и периферийных SpA.

Учитывая недавнее распространение инструментов (категорическое и непрерывной) для оценки нескольких доменов PsA, один из членов SC (OF) представил резюме этих мер Целевой группе. Методист (DvdH) рассмотрены научные и методологические фон выбора компонентов составных индексов для хронических ревматических заболеваний.

Сокращенная версия SLR, затем был представлен Целевой группе (MS) с остаточной информации доступны по запросу. Следует отметить для периферийных SpA существуют очень мало данных, и, таким образом, с учетом результатов SLR, текущей деятельности сосредоточены на осевой SpA и PsA.

Для обсуждения и принятия решений по рекомендациям каждый элемент в версии 2012 был показан вместе с SC предложение для новой версии. Каждый из элементов был подвергнут тщательное обсуждение с учетом представленных доказательств и строгий процесс голосования. Методист объяснил, что, как и предыдущий и аналогичные усилия, первоначальных выборов требует по меньшей мере 75% голосов принять предложение по рекомендации. Если этот результат не был достигнут, текстовые поправки были обсуждены и в следующем раунде 67% голосов были необходимы. Если эта поправка не была достаточной, продолжался процесс и затем голоса членом> 50% необходима для одобрения и принятия.

Уровень доказательств (LoE) и прочности или рекомендации (SoR) была основана на классификации Oxford Evidence-Based медицины.

После встречи, недавно сформулированные рекомендации были собраны в одной таблице вместе с LoE, SoR и результаты голосования на заседании. Все члены группы, назначенные в электронном формате (по электронной почте) и анонимно уровень согласия (LoA) задач с каждым элементом в масштабе от 0 (нет соглашения на всех) до 10 (полное соглашение).

Результаты

Общие аспекты

Осуществление, возможность и действительность

Центральный вопрос, отметил руководитель в своем вступительном слове, касались осуществления предыдущих рекомендаций. Осуществление может поддерживаться тот факт, что EULAR PsA и ASAS -EULAR осевой SpA управления рекомендации приняты T2T подход. T2T рекомендации для РА были также сильно интегрированы в соответствующих американского колледжа ревматологии (ACR) и EULAR управления руководящих документов. Тем не менее реализация часто препятствуют осуществлению в клинической практике. Обучение совместными, то есть на основе групп мультисайтовой образования совместными, может быть успешным в этом отношении.

В некоторых практике эффективное осуществление достигается, когда ревматологи должны ввести подробные данные в реестрах. Однако, даже если ревматологов согласны с определенными принципами, практического применения этих принципов могут быть ограничены. Недавнее обследование выявило, что «занятость клинической практике, в сопровождении нехватка вспомогательного персонала, было определено как главное препятствие для полного выполнения рекомендаций T2T с точки зрения врача». Действительно, «ограничения возникают в результате осуществления… нехватка времени для отдельных пациентов с РА», несмотря на тот факт, что рекомендации T2T-РА призывают только за использование комплексных  мер для РА болезнь деятельность, которая включает в себя подсчет суставов. Поскольку T2T рекомендации разрабатываются главным образом для клинической практики, осуществимость должна быть характерной, среди прочего, с учетом оценки руководящие принципы для исследований и оценки II руководящих принципов, которые требуют применения и рассмотрение последствий для ресурсов при разработке рекомендаций. Другими словами, мера возможно, когда он может «быть применены легко, ввиду нехватки времени, денег или интерпретируемости» несмотря на сложность его применения. В дополнение, комплексные «мера должны различать ситуации интереса,» быть правдивыми, то есть имеют вид, конструкции, содержание и критерий действительности и продемонстрировать надежность. Примечательно, социальные работники в ревматологии могут поддерживать осуществление и практика T2T рекомендаций.

Инструменты для PsA

В презентации о мерах, используемых для оценки PsA несколько разных инструментов, их компонентов и расчеты были рассмотрены и представлены в таблице 1. Они составляют композитный индекс активности псориатического болезни Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI), индекс активности заболевания псориатический артрит Disease Activity index for PSoriatic Arthritis (DAPSA), GRAppa Composite Exercise (GRACE) index) минимальной активности заболевания Minimal Disease Activity (MDA) и псориатический артрит Болезнь деятельности Оценка Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS). Большинство этих инструментов позволяют расчет непрерывной оценки, а один (MDA), Дихотомический или категорический. Непрерывной шкалы могут также применяться для определения категорий активности болезни или стадии. Одной из мер фокусируется только на суставной активности (DAPSA), другие также включать меры других (не суставного) мышечноскелетных поражений (например, энтезопатии и осевой болезни), кожные проявления, физическое функционирование или качество жизни (Таблица 1).

Table 1

Баллы на PSA (проявления болезни изображен в зеленом цвете и включены, те, что изображена в красном цвете не включены в соответствующие результат)

Без имени-1Без имени-1

Калькуляция

** инструменты для оценки псориатического артрита

Calculations

Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI): Peripheral arthritis (TJC of 68 joints+SJC of 66 joints+HAQ), skin disease (PASI+DLQI), enthesitis (Leeds Enthesitis Index), dactylitis count, axial disease (BASDAI+ASQoL); each domain is scored 0–3 (for ‘no’, ‘mild’, ‘moderate’ and ‘severe’ involvement based on disease activity and impact measures) giving a total of 0–15, in which 0 represents no disease activity.

GRAppa Composite Exercise (GRACE) index: (1–arithmetic mean of eight variables)x10, the arithmetic mean is based on eight equally weighted variables TJC and SJC, HAQ, PtGA by VAS (1–10 cm), patient skin VAS (1–10 cm), patient joint VAS (1–10 cm), PASI (0–72), PsAQoL (0–20); the index provides a score of 0–10, where 0 is best and 10 is worst.

Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS): (((0.18√ PGA) + (0.159√ PtGA) – (0.253 x √ SF-36) + (0.101 x LN (SJC + 1)) + (0.048 x LN (TJC + 1)) + (0.23 x LN (LEI +1)) + (0.37 LN (tender dactylitis count + 1)) + (0.102 x LN (CRP + 1)) +2) x 1.5

 Minimal Disease Activity (MDA): Fulfillment of five of seven criteria: TJC ≤1/68, SJC ≤1/66, PASI≤1 or BSA ≤3, enthesitis ≤1, PtGA (by VAS, 1–10 cm) ≤2 cm, pain VAS (1–10 cm) ≤1.5 cm, HAQ ≤0.5.

Disease Activity index for PSoriatic Arthritis (DAPSA): Sum of SJ66+TJ68+PtGA (in cm) +pain VAS (in cm) +CRP (mg/dL).

 

Выбор доменов для составных показателей активности болезни

Презентация на выбор компонентов для комплексной оценки активности сосредоточены для аксиального   СпА. Были обсуждены вопросы методологической четкости, свойства инструмента, комплексность мер и предпочтение одномерному подходу в оценке деятельности болезни. Кроме того, имеется озабоченность объединения доменов, которые при комбинации может не совпадать вместе, особенно в отношении ответа на терапию, был рассмотрено, поскольку увеличивает риск отсутствует подлинного улучшения в отдельных доменах, или потери не -ответчиков или ухудшения в других доменах. Кроме того, в этой ситуации хорошая информативность одного измерения можно «компенсировать» плохой результат в другом измерении, несмотря на то что это различные проявления заболевания. Это не может быть случай, когда симптомы болезни оцениваются отдельно с соответствующими проверенных инструментов. Например, увеит часто возникает у больных с осевой СпА (> 20%) и сопутствующие псориаз или воспалительных кишечника не редки болезни (IBD).  Однако, активность увеита относится к другим симптомам и не должно быть частью индекса для осевого СпА.

Было также отмечено, что синдромы не следует объединять с мерой воспаления и мерой структурных изменений или физической функциональной, поскольку ущерб и функции являются различные проявления, чем активность . Хотя они отчасти являются следствием воспалительного процесса, они не отражают этот процесс непосредственно (рис. 1). Кроме того, когда результат меры сочетаются с деятельности меры, способность обнаруживать улучшение может препятствовать подгруппы больных с давних болезней от достижения ремиссии несмотря на наблюдается четкое отсутствие воспаления. Кроме того, когда данные из этих документов связаны с физической функции как результат, может наступить круговой аргументации. Таким образом улучшение ASAS и частичную ремиссию критерии, которые включают функцию (Таблица 2), являются менее дискриминационный и адекватной, чем соответствующие категории анкилозирующий спондилит болезнь Оценка деятельности (ASDAS).

Без имени-1

Рисунок 1

Отношения между воспаление, повреждением и инвалидностью.

Воспаление, боль и скованность, вызывают инвалидность, которая взаимообразно влияет на рецидивирование активность заболевание. Воспаления также вызывает повреждение, которое обычно необратимого. Повреждение также индуцирует инвалидности; из-за ее необратимого характера повреждения индуцированной инвалидность является необратимой, что означает, что с увеличением порог повреждения повышается физического функционирования, которая может вызвать ответное обострение степени активности заболевания.

Табл 2 Клиническая оценка аксиального спондилоартрита

 

BASDAI62 Вопросы Калькуляция
  1. Как бы вы охарактеризовали общий уровень усталости, вялости вы испытали?
Оценивайте каждый вопрос по числовой рейтинговой шкале (a numerical rating scale (NRS)) 0 (Нет) до 10 (очень сильное), кроме того, VAS (ВАШ)могут быть использованы для вопросов 1-5 (NRS предпочитают ASAS) Расчет индексом BASDAI:Вычислить среднее значение вопросы 5 и 6Вычислить сумму значений вопрос 1-4 и добавить результат к виду вопросы 5 и 6

Разделите результат на 5

  1. Как бы вы охарактеризовали общий уровень анкилозирующий спондилит шеи, спины или боль в бедрах у вас были?
  2. Как бы вы охарактеризовали общий уровень боли / отек в другие суставах, чем шея, спина или бедра у вас?
  3. Как бы вы охарактеризовали общий уровень дискомфорта у вас была из любых областей прикосновение или давление?
  4. Как бы вы охарактеризовали общий уровень утренней скованности у вас были от времени вы просыпаетесь?
  5. Как долго длится ваша утренняя скованность с момента вашего пробуждения?
ASDAS84 89 Показатели Калькуляция
  1. Общая боль в спине (BASDAI вопрос 2)
ASDAS-СРБ: 0.121 x общая боль в спине+0.110 х пациентов Глобал+0.073 х периферийных боль/отек+0.058 х Продолжительность утренней скованности+0.579 xln(СРБ+1); ASDAS-СОЭ: 0.113 xpatient Глобал+0.293 х√СОЭ+0.086 х периферийных боль/отек+0.069 х Продолжительность утренней скованности+0.079 x общая боли в спине Оценивайте каждый вопрос по NRS 0 (Нет) до 10 (очень сильная)
  1. Глобальная оценка пациента
  2. Периферическая боль/отек ((BASDAI вопрос 3)
  3. Продолжительность утренней скованности (BASDAI вопрос 6)
BASDAI62 Вопросы Калькуляция
  1. С-реактивного белка (СРБ) мг/л (или СОЭ (СОЭ))

(самое низкое значение для СРБ может быть 2 мг/л)

Критерии улучшения
ASAS 2090 Улучшение ≥20% и абсолютное усовершенствование блока ≥1 (по шкале от 0 до 10; или 10 единиц по шкале 0-100) как минимум в трех из четырех следующих доменов:
Глобальная оценка общего состояния пациента
Боль
Функция (BASFI)63
Воспаление (имею в виду утренней скованности, связанных с индексом BASDAI ВАШ баллов на вопросы 5 и 6)
Никакого ухудшения ≥20% и блок ≥1 в остальные домены
ASAS 4091 Улучшение ≥40% и абсолютное улучшение блока ≥2 (по шкале от 0 до 10; или 10 единиц по шкале 0-100) как минимум в трех из четырех следующих доменов:
BASDAI62 Вопросы Калькуляция
Общая оценка самочувствия
Боль
Функция (BASFI)63
Воспаление (имею в виду утренней скованности, связанных с BASDAI ВАШ баллов на вопросы 5 и 6)
Никакого ухудшения в четвертом домене
Критерии ремиссии
ASASчастичная ремиссия 90 Ценность не выше двух единиц по шкале 0-10 в каждой из четырех сфер: глобальной, боль, функция, воспаление (имею ввиду утренней скованности, связанных с индексом BASDAI ВАШ  баллов на вопросы 5 и 6)*
ASDASнеактивной болезни 84 ASDAS <1.3

ASAS, Assessments of SpondyloArthritis international Society90; ASDAS, Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; BASDAI, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index62; BASFI, Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; VAS, Visual Analogue Scale

Table 2

Clinical assessment of axial spondyloarthritis

BASDAI62 Questions Calculation
  1. How would you describe the overall level of fatigue/tiredness you have experienced?
Assess each question on a numerical rating scale (NRS) of 0 (none) to 10 (very severe), alternatively, a VAS can be used for questions 1–5 (NRS preferred by ASAS)
Calculation of BASDAI:Compute the mean of questions 5 and 6Calculate the sum of the values of question 1–4 and add the result to the mean of questions 5 and 6Divide the result by 5
  1. How would you describe the overall level of ankylosing spondylitis neck, back or hip pain you have had?
  2. How would you describe the overall level of pain/swelling in joints other than neck, back or hips you had?
  3. How would you describe the overall level of discomfort you have had from any areas tender to touch or pressure?
  4. How would you describe the overall level of morning stiffness you have had from the time you wake up?
  5. How long does your morning stiffness last from the time you wake up?
ASDAS84 89 Parameters Calculations
  1. Total back pain (BASDAI question 2)
ASDAS-CRP: 0.121 x total back pain+0.110 x patient global+0.073 x peripheral pain/swelling+0.058 x duration of morning stiffness+0.579xln(CRP+1); ASDAS-ESR: 0.113xpatient global+0.293x√ESR+0.086 x peripheral pain/swelling+0.069 x duration of morning stiffness+0.079xtotal back pain
Assess each question on an NRS of 0 (none) to 10 (very severe)
  1. Patient global assessment
  2. Peripheral pain/swelling (BASDAI question 3)
  3. Duration of morning stiffness (BASDAI question 6)
  4. C reactive protein (CRP) in mg/L (or erythrocyte sedimentation rate (ESR))
    (the lowest value for CRP can be 2 mg/L)
Improvement criteria
ASAS 2090 Improvement ≥20% and absolute improvement of ≥1 unit (on a scale of 0–10; or 10 units on a scale of 0–100) in at least three of the four following domains:
Patient global assessment
Pain
Function (BASFI)63
Inflammation (mean of morning stiffness-related BASDAI VAS scores for questions 5 and 6)
No worsening of ≥20% and ≥1 unit in the remaining domain
ASAS 4091 Improvement ≥40% and absolute improvement of ≥2 unit (on a scale of 0–10; or 10 units on a scale of 0–100) in at least three of the four following domains:
Patient global assessment
Pain
Function (BASFI)63
Inflammation (mean of morning stiffness-related BASDAI VAS scores for questions 5 and 6)
No worsening at all in the fourth domain
Remission criteria
 ASAS partial remission90 A value not above two units on a 0–10 scale in each of the four domains: patient global, pain, function, inflammation (mean of morning stiffness-related BASDAI VAS scores for questions 5 and 6) *
 ASDAS inactive disease84 ASDAS <1.3

ASAS, Assessments of SpondyloArthritis international Society90; ASDAS, Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; BASDAI, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index62; BASFI, Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; VAS, Visual Analogue Scale

В целом комплексные меры имеют преимущество, охватывающих различные аспекты, связанные с состоянием, таких как воспаление. Например при  РА, а также PsA отек сустава  и уровни реагенты острой фазы acute phase reactant (APR)) являются более прочно ассоциируется с прогрессированием повреждения суставов, чем болезненность суставов , глобальных оценка пациент  и оценок боли , в то время как последние являются более прочно ассоциируется с инвалидности, чем повреждением ; Композитный мера, которая сочетает в себе эти отдельные переменные, отражающие текущую активность заболевания будет таким образом, касаются совокупность результатов будущих неблагоприятных болезни. Следует отметить термин «исход» ‘outcome’ часто используется взаимозаменяемо с термин «конечной точки» ‘end point’ (вмешательства, т.е., исход лечения или исследования), хотя здесь он будет использоваться главным образом для того, чтобы отразить течение таких заболеваний, как осевой СпА и PsA.

Ряд членов Целевой группы считаем, что в PsA, как многомерного болезнь, поэтому следует стремится измерить псориатическую болезнь как конструкцию и, следовательно, необходим инструмент, который объединит отдельные домены в единый «снимок» ‘snapshot’ болезни; объединение нескольких показателей активности болезни вместе может привести к единому высокочувствительному счету  активности болезни ,  критерии ответа на лечение  и критериев исключения что будет  отражать болезни в целом. Другие придерживаются мнения, что особенно в многомерной(полисиндромной) болезни одномерного подсчет отдельных компонентов имеет решающее значение для понимать гетерогенность в индивидуальные особенности пациента и особенно лечебное воздействие на отдельные домены. Учитывая эту аргументацию, следует оценивать все проявления болезни, но отдельно и не в один индекс (одномерный подход). Действительно, как раз как в РА или осевой СпА, где рекомендации касаются соответствующих уровней активности болезни, последние рекомендации ведения для PsA связаны с уровнем активности отдельных доменов и не общий балл псориатический болезни. Примечательно также, что недавние утверждения рекомендации всех новых терапий для PsA были основаны на клинические испытания с использованием одномерного первичных конечных точек, даже несмотря на то, что они были получены от РА и таким образом не специфически для PsA совместного участия, ни другие проявления болезни. Хотя ACR критерии ответ включают в себя меры физической функции, это один из пяти мер (из которых три должны быть выполнены), которые могут быть использованы только если улучшить суставного счета как минимум 20%, 50% или 70%.  В post hoc subanalyses, однако, несколько новых комплексных счетов таких PASDAS были оцененные и новые испытания включая композитные многомерных меры, связанные с всех доменов и/или одномерного DAPSA как ключевых результатов.

В ходе совещания и в процессе разработки документа не возникло четкого согласия между эти две теоретическими школы. Большинство участников, которые выступали за многомерные оценки являлись членами комитетов GRAPPA, в то время как большинство тех, кто выступает за одномерного, не входят в него. Таким образом представляется, что это до сих пор область исследований, должна расширяться и разрабатывают методы определения достоверности. С этой целью несколько текущих исследований стремятся для дальнейшего определения оптимальных показателей исходов для PsA.

Консенсус

Общие принципы

Обеспечение основы для внедрения индивидуальных рекомендаций имеет важное значение. Такая основа была изучена редко в методологических практике. Таким образом предыдущий документ уже включены «принципы, которые управляют и проводят реализации рекомендаций. Текущий целевой группы придерживаться этого подхода и согласовали пять всеобъемлющих принципов, в соответствии с рекомендациями 2012.

Цель лечения должна основываться на общей решение между пациентом и ревматолог. Этот первый принцип остается неизменным. Это имеет основополагающее значение для надлежащей клинической практики и является показателем качества ухода за пациентами в других заболеваний. Обсуждался вопрос о термине «цель» ‘target’ который должен быть изменен на «цели» ‘targets’, потому что СпА проявление клинических неоднородность и пациентов, и ревматологов хотели бы достичь в цели лечения синдромов болезни, опорно-двигательного аппарата или внемышечносуставных extramusculoskeletal. Контраргументом выступили, что сингулярная «цель», которая фокусируется на состоянии, которое должно быть достигнуто, зависит от результатов по всем доменам. Кроме того, «цели лечения» это термин, который очень редко, если когда-либо использовали и может потребовать разъяснения для пациентов и ревматологов. Пациенты твердо уверены в необходимости для врачей присоединиться к терапии на базе доказательств и просвещать пациентов на важности такой терапии и доказавшие подходы. Хотя существует широкое согласие здесь, этот аспект было сочтено более подходящим для индивидуальных рекомендаций (который будет обсуждаться впоследствии) и руководящих документов по лекарственной терапии. В первом голосовании не было получено необходимое большинство 75%; Этот принцип сформулирован и единственного оригинал «цель» затем получил одобрение 69,4% в втором голосовании.

Лечение для достижения цели измеряя активность болезни, и соответственно, регулируя терапия улучшает исходы. С момента предыдущей версии этих рекомендаций были получены доказательства благо T2T стратегии, по сравнению с рутинной помощью для PsA в TICOPA исследовании. Таким образом, было предложено заменить предыдущий формулировка «способствует краткосрочные и/ или долгосрочные исходы» просто «улучшает исходы». Хотя не T2T исследование выполнено для осевой СпА, было сочтено, что такой подход может также улучшить исходы в осевой СпА, учитывая соотношение прогрессирования повреждения с активностью болезни. T2T исследования в настоящее время ведутся в осевой СпА (например, TICOSPA, NCT 03043846 и STRIKE, NCT 02897115). В ходе обсуждений было отмечено, что в интересах эффективности T2T подхода в PsA был несколько компенсируется более неблагоприятные события в TICOPA исследовании, однако, это может быть связано выбор терапии (быстрое csDMARD эскалации и комбинации) и частично из-за смещения (T2T пациентов были рассмотрены каждые 4 недели, контролирует каждые 12 недель) вместо самой стратегии T2T. Тем не менее как будет подробно в индивидуальные рекомендации и упомянутые в принципе C, аспекты безопасности должны учитывать при использовании T2T подход. Таким образом было предложено упомянуть, что для осевого СпА этот принцип в настоящее время следует читать как «T2T основывается на предположении, что он улучшает исходы». Несмотря на эти оговорки новая формулировка была принята большинством членов Целевой группы в ходе первого тура голосования (83,3%).

СпА и PsA многогранной системные заболевания; терапия опорно-двигательного аппарата и экстрасуставной проявлениях должна координироваться, при необходимости, между ревматолога и других специалистов (например, дерматологи, гастроэнтерологов, офтальмологи). Оригинальная версия: «СпА и PsA частые сложные системных заболеваний» был изменен в двух аспектах: во-первых, «комплекс» было сочтено некоторыми предположить, что эти заболевания слишком сложны быть понятым, в то время как он был использован в 2012 году для подчеркивания гетерогенности заболевания. Различные дополнительные аспекты, особенно в отношении термина «экстрасуставной проявления», были обсуждены и представлены в онлайн дополнительного материала B. Термин «экстрасуставной» будет относиться к не мышечноскелетным нарушениям, такие, как кожи или глаз; действительно текущие рекомендации лечения отделить эти домены относительно специфического лечения подходы. Однако рекомендации по лечению также отдельные артрит от других проявлений, опорно-двигательного аппарата; Таким образом мы направим к осевой болезнь, dactylitis и энтезопатии как «-суставного опорно проявления» ради семантической согласованности и дифференциации от «экстрасуставной» проявлениях. Кроме того, заменив «специалистов» на «специальности» был обсужден, но не нашли популярность. Наконец было предложено расширить «экстра суставной» до  «экстра суставного и другие проявления» также для учета риска сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний; Однако это также не достигнуто  основные соглашения, поскольку эти сопутствующих заболеваний, хотя серьезные и приниматься во внимание когда появляются у  пациентов с СпА  и, составляют главным образом последствий хронического воспаления в целом, предпочтительнее  экстра суставной проявления СпА, которые находятся в центре нынешних усилий. Изменение «комплекс» к «многогранной» достигло 100% утверждения, поддержания «специалистов» вместо того, чтобы изменения «специальности» добиться утверждения 86%, и «экстрасуставной» неизменным достиг 69,4% голосов, при втором голосовании.

Цели лечения пациента с осевой СпА или PsA, оптимизировать долгосрочные медицинские качества жизни и социального участия через контроль над признаки и симптомы, профилактика структурные повреждения, нормализация или сохранения функции, недопущение токсичности и минимизации сопутствующих заболеваний. По сравнению с предыдущей версией, «первичный», в смысле «основной», для цели было сочтено, чтобы ввести в заблуждение, поскольку впоследствии были упомянуты несколько целей (и не только один). Таким образом было предложено просто удалить «первичный» и заменить цель на его форма множественного число. Это нашло одобрение 86%. В втором голосовании, предыдущий термин «максимизировать» maximise был заменен «оптимизация» (72%). Обсуждение указания относительно оценки структурных повреждений путем МРТ и упоминания острой фазы реактивы в контексте этот принцип не были приняты дальнейшие здесь и отложено до обсуждения конкретных рекомендаций. Следует отметить и со ссылкой на обсуждение упомянутых выше сопутствующих заболеваний специально сюда включены.

Подавление воспаления имеет важное значение для достижения этих целей. По сравнению с предыдущим принципом D, который заявил, что «отмена abrogation воспаления предположительно важна», «предположительно» был теперь исключен, поскольку достаточных доказательств накопил за последние 5 лет, что воспаление является ключевой для прогрессирования повреждения. Поэтому хотя PsA не является однородной болезни и до одной трети пациентов могут иметь артрит-прогрессивный, где эта парадигма не могут применяться, в большинстве пациентов, вмешательства с воспалением необходима для достижения хороших результатов. Было также предложено для обмена слово «Отмена» ‘abrogation’, на «ликвидацию» ‘elimination’, потому что это может быть лучше понято; Однако ссылку на пациента версию РА рекомендации показала, что этот термин может быть легко перенесен для мирян. Общее соглашение 94,4% выше версией в первом голосовании.

Дополнительные материалы

Дополнительный материал 2

[Supplementary_Material_B-1.docx]

Рекомендации

Целевая группа далее оцениваются потенциальные изменения в рекомендации. Все варианты приемлемы, а именно: чтобы остаться, как они первоначально были построены, поправлены, удалены или расширение числом, или изменилось в последовательности. Присоединение к имеющиеся доказательства был ключевой фактором во время этого процесса. Предыдущие рекомендации и предложения по поправкам, SC были представлены и обсуждены. Этот процесс привел к в общей сложности 11 ключевым точкам.

Цель лечения должны быть клинической ремиссии/ неактивные заболевания опорно-двигательного аппарата (артрит, дактилит, энтезопатии, осевой болезни) и экстрасуставной проявлениях. Этот ключевой момент ранее читать: ‘ главной целью лечение должно быть клинической ремиссии /неактивные болезни участия опорно-двигательного аппарата (артрит, dactylitis, энтезопатии, осевой болезни), принимая экстрасуставной проявления во внимание ‘. Таким образом с точки зрения содержания, обновленные рекомендации по-прежнему аналогичные, но он был сокращен и несколько элементы удалены. Например, не было сочтено необходимым называть цель единственно «главной», поскольку ремиссии должно быть целью в практически всех пациентов, а термин «должен» по своей сути предполагает, что это не всегда возможно, достижимые (см. пункт 4). Кроме того, фраза «принимая экстрасуставной проявления во внимание» уже предположили, что следует учитывать их проявления. Важно, однако, нет клинических испытаний используются ремиссии или неактивные болезни как стратегическую цель исследования. В настоящее время только стратегическое исследование сосредоточены на MDA, который вероятно соответствует низкой болезненное состояние активности, но  оно  позволяет остаточную  активность  в некоторых элементах. С другой стороны, существует достаточно косвенные доказательства полагать, что в осевой СпА и PsA, прогрессирования повреждения наиболее сильно ингибировала в состояние ремиссии/ неактивные заболевания; низкая активность болезни включая MDA также передает хорошие результаты структурных и физическая функция является максимальным в стадии ремиссии. Эта рекомендации был признана  75% участников в первом голосовании.

Цель лечения должны подбираться на основании текущих клинических проявлений болезни; методом лечения следует рассматривать для определения времени требуется для достижения цели. Первая часть этой рекомендации представляют собой предыдущий пункт 2; термин «по» был просто заменен «на основе». Было также предложено, что термин «текущий» был удален или изменен, так как проводится лечение «активных» заболевания; Однако Группа предпочла придерживаться «текущий», поскольку ревматологов было понятно, что имеется в виду. В ходе обсуждений несколько членов Целевой группы предложил добавить временной аспект, поскольку концепция T2T обычно требует своевременной адаптации терапии если лечение является недостаточно эффективным и что целевой и время для достижения цели являются связанные понятия. С другой стороны, момент времени, на которой можно различить хороший от отсутствия ответа не отличается в зависимости от препаратов (например, короче с нестероидные противовоспалительные препараты) чем DMARDs биологических (b) или метотрексата). Таким образом, нужно читать промежуточного предложения по этой рекомендации: «цель лечения и время для достижения цели должны подбираться на основе текущих клинических проявлений заболевания и способа лечения ‘. Мнение было тогда выразили, что цели и время для достижения целевого показателя, в то время как связанные, представляют собой отдельные концепции и, таким образом, должны быть разделены. Что касается сроков лечение с DMARDs должен показать значительное улучшение в течение 3 месяцев и достижения целевого показателя в течение 6 месяцев. Эти соображения привели к настоящей версии, которая достигла 94,4% утверждения.

Клинической ремиссии и неактивные заболевания определяется как отсутствие клинических и лабораторных данных значительных активности болезни. Эта рекомендация, которая определяет элемент 1, в конечном счете оставалось практически неизменным по сравнению с 2012 года, но были подняты три темы для обсуждения. Во-первых, было предложено исключить необходимость для лабораторных исследований вещественных доказательств из определения, потому что MDA, а также клинической DAPSA, не включает C-реактивного белка (СРБ) или скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в их формулы и по-прежнему связаны с хорошими результатами. Противоположная точка зрения, связаны с тем, что уровни APR значительно связаны с прогрессированием повреждения как в PsA и осевой спа, и поэтому не должны быть исключены из оценки активности болезни. Кроме того, APRs только объективный показатель активности болезни суставов или позвоночника (особенно в осевой спа) и отражать такую же аспекты как активность артрита или спондилита. Примечательно, что эта рекомендация относится к «клинической ремиссии и неактивные болезнь», другими словами, он не отражает ремиссии и неактивные болезни методами визуализации, такими как УЗИ или МРТ. Тем не менее оба DAPSA и Boolean ремиссии определения фокусируются на мышечно-скелетных проявлениях, но не MDA или CPDAI, были связаны с минимальными сонографические активность в PsA. Наконец был поднят вопрос, ли концепция ремиссии было необходимым или скорее термина неактивности болезни или минимальной болезни деятельности будет достаточно. Однако в ходе обсуждения некоторые участники отметили, что концепция ремиссии имеет важное значение для ревматических заболеваний, поскольку он подразумевает лечения как базис    без дальнейшего прогрессирования повреждения; Главное в этом контексте ущерб связан с активным артритом или болезни позвоночника, потенциально даже слегка прогрессированием низкой активности болезни. В результате этих обсуждений эта рекомендация была утверждена в ходе первого тура голосования на 88,9% членов Целевой группы.

Низкий/минимальная активность заболевания может быть конечный объект альтернативного лечения. Стойкая ремиссии, как это определено в пункте 3, могут быть трудно добиться у многих больных в клинической практике, особенно в тех, с давних болезней или существенных сопутствующих заболеваний. Обсуждение было сосредоточено на необходимости понимания потенциальных неспособность достичь состояния с именем ремиссии, поскольку эта ошибка может быть следствием инструментов; в частности включая физические функции в индексе может препятствовать оценки достижения ремиссии у больных, в которых функция стойко нарушена из-за значительных повреждений. Это было видно при болезни Бехтерева (АС), где ASAS включает функцию в частичную ремиссию и достигается реже, чем при ASDAS неактивных болезни. В примечании, ASDAS терминология относится к низкой активности болезни, как и умеренной активности болезни, поскольку уровень активности заболевания включают «очень высокий» в дополнение к «высокий»; Это следует рассматривать при интерпретации результатов ASDAS или применении ASDAS на практике. Затем был обсужден, что опросник Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ) был только один элементом ряда в наборе критериев MDA или другие показатели, такие как CPDAI или GRACE, и пациенты могут выполнять другие элементы. Однако позволяя только шесть показателей быть достижимыми в MDA, к примеру, что может еще уменьшить шансы достижения удовлетворительного состояния. MDA применяется в качестве цели в TICOPA, открытого ярлык, но контролируемого клинических испытаний, что позволило SLR показать высокий уровень доказательств (2b) в исследовании и к этому пункту с оценкой рекомендации B (Таблица 3). Все члены Целевой группы признали важность при заболевании рандомизированное стратегии. В следствие так как активность низкая болезни является альтернативной цели к ремиссии, высокая активности болезни являются неприемлемыми, если это из-за явного предпочтения пациента или снижение активности болезни исключается сопутствующих заболеваний или риски. Таким образом в конечном итоге соглашение о целях лечения должны основываться на общих решений между врачами и пациентами. Эта рекомендация добиться одобрения 97,2%.

Активность заболевания должен измеряться на основе клинических признаков и симптомов, и анализов острой фазы. Первоначально был поднят вопрос, если изображений также должны быть включены, когда речь идет о болезни оценок деятельности. Однако это предложение было опровергнуто, потому что нет данных обоснования использования изображений в последующих мер пока еще и не представляется возможным выполнять каждые несколько недель МРТ в осевых CпА. В раннем РА у больных с использованием ультразвука для целевой сонографические ремиссии не превосходит клинических результаты и трата ресурсов здравоохранения. В свете обсуждения пункта 3 дальнейшее обсуждение использования APRs в клинической практике не требуется. Этот пункт оставался неизменным по сравнению с версией 2012 и достигал 88,9% большинством голосов.

Валеадированные критерии активности заболеваний опорно-двигательной и оценки кожный и/или другие проявлений соответствующие экстрасуставной патологии должны использоваться в клинической практике для определения целей и тактики лечения; частота обследований зависит от уровня активности заболевания. Этот пункт имеет отношение к рекомендации 10 в версии 2012. Однако это было одной из рекомендаций, которые были разработаны отдельно для осевого СпА, периферических Спа и PsA. Поскольку все три рекомендации были многие общем компоненты, было сочтено целесообразным объединить их в одну рекомендацию. Ранее, этот пункт частично превратился в конкретные инструменты, «Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) плюс APRs или ASDAS, с или без учета функции такие как Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index» для осевого СпА, или «артрит, dactylitis, энтезопатии, осевой болезни» и «кожных проявлениях» для PsA. Было сочтено, что аспект конкретные результаты должны быть отделены от более общих частей и что экстрасуставной проявлениях должны рассматриваться в PsA и в периферийных и осевой спа, учитывая потенциал для широкомасштабных клинических проявлений, по которым они классифицируются также. Таким образом, это замечание общего порядка был расширен и несколько изменена включая  кожный и «другие соответствующие экстра суставной проявления», включая  глаз (увеит) и кишечника (IBD) проявления следует также рассмотреть, в соответствии с всеобъемлющими принцип C. Рекомендация 2012 включена в том, что проверенные меры должны также быть «документированы  регулярно»; Это теперь было опущено, но она должна быть частью стандарта медицинской помощи в контексте рекомендаций T2T, что результаты измерения активности заболевания должны регистрироваться в картах пациентов. Кроме того, в соответствии с предыдущей версии, рекомендуется что пациенты с высоким болезни деятельности должны оцениваться ревматологом в короткие промежутки времени (каждые 1-3 месяца), а те, которые достигли целевого лечения могут наблюдаться менее часто, как каждые 6-12 месяцев; учитывая образом зависимость от активности заболевания. В конечном итоге формулировке эта рекомендация получила 84,4% голосов.

В осевой СпА, ASDAS является предпочтительной мерой оценки, а в PsA DAP SA или MDA следует для определения цели. Эта ключевая точки рассматриваются клинической оценки осевой СпА и PsA, который был в фокусе интенсивные дискуссии на совещании консенсус. Были обсуждены и СпА subentities отдельно на некоторое время, хотя были некоторые перемешивают в ходе этих обсуждений.

Относительно осевой СпА версия 2012 было предложено использовать оценку ASDAS и/или BASDAI плюс СРБ. Однако было отмечено, что разграничение BASDAI плюс СРБ не так хорошо, как у ASDAS и модель с ASDAS версии включая BASDAI и СРБ был более тесно связано с образованием синдесмофитов. Действительно, ASDAS больше ассоциируется с различными Биомаркеры воспаления, чем BASDAI и лучше коррелирует с изменениями МРТ. Когда ASAS частичная ремиссию был доставлен в обсуждения, стало ясно, что, как отмечалось ранее, она включает в себя физические функции, которая является главным образом результат варьируются и частично зависит от повреждения позвоночника, что делает его менее отзывчивым и ограниченными чем ASDAS. Однако коллеги из США считает, что требование о лаборатории мера (СРБ) в ASDAS может уменьшить возможности в США в повседневной клинической практике, поскольку лаборатория тестирования не всегда возможно или иногда даже не рядом с датой посещения. Было контраргументировано, что СРБ от предыдущего посещения могут быть использованы, когда пациент был в офисе, и ASDAS может быть исправлена после того, как новая лабораторная оценка была доступна, или СРБ может быть собрано уже до посещения офиса, но это не может быть вообще возможным. Кроме того, рекомендация 3 гласит, что ремиссии также должны определяться путем лабораторных маркеров, так чтобы иметь возможность выполнения этой рекомендации должно быть получено значение СРБ.

После этого обсуждения оценки осевой СпА  подсчетовых  систем для активности PsA снова стал сильно обсуждается тема. Некоторыми членами было подтверждено, что с методологической точки зрения составного меры в идеале должны быть одномерный. Эта точка зрения была поддержана другими заявив, что многомерные измерения, например, CPDAI и PASDAS позволили врачу увидеть ответы отдельных jmgdomain обеспечивая всеобъемлющий показатель активности воспалительных заболеваний. Обсуждение продолжалось с вопросом, почему необходимо объединить их и затем еще смотреть на них отдельно, а не оставляя их отдельно; чтобы вычислить общее количество баллов надо иметь оценки отдельных компонентов. Те, кто, предлагая отдельные оценки отметил, что не все препараты имеют аналогичные эффективность на всех доменах, основанные на генетической и патогенной гетерогенности заболевания; Следовательно, препарат может передать хороший результат при использовании многомерных оценка из-за отличного эффекта на кожу, но отсутствие эффективности на индивидуальный аспект болезни, такие как суставов. Они далее просили, если лекарства должны быть утверждены для PsA на основе результатов такого составного показателя. Дерматологи среди членов Целевой группы отметил, что фумаратами, которые используются главным образом в Европе, имеют значительное влияние на кожу и только скромное пособие на суставные заболевания. Аналогичным образом циклоспорина только мало влияет на артрит и ингибирование интерлейкина-17 имеет аналогичные эффективность как некроза опухоли фактор торможение на суставы, но более глубокое воздействие на кожу. Дополнительную информацию о PsA баллы приходит от post hoc анализа псориаз рандомизированные этанерцепт исследования по предметам с псориатического артрита (PRESTA) исследования в котором недельная доза 100 мг по этанерцепт был по сравнению с 50 мг каждую неделю. Через 12 Хотя не в 24 недели CPDAI, но не DAPSA отличается лечение реакции между двумя дозами. В ходе первоначального исследования, однако, никакого существенного различия по суставам, dactylitis и энтезопатии оценки было отмечено между дозами в любой момент времени; только псориаза и индекс тяжести (PASI) продифференцировано между дозами в 12, но не 24 недель. Этанерцепт рекомендуется 50 мг каждую неделю для PsA и 100 мг в неделю (в течение первых 12 недель) для лечения псориаза. Особенности рекомендации GRAPPA и EULAR предполагают различные лечения алгоритмы, когда пациенты с преобладанием артрит, энтезопатии или кожи участия. Как правило T2T рекомендации имеют дело не с рекомендациями по индивидуальной терапии, но, как указано ранее, представляют общий характер; связанных с лечением соображения рассмотрены здесь были конкретно упомянуты во время совещания или в ходе развития рукопись по отношению к действительности инструментов, используемых для оценки деятельности PsA и, таким образом, сделать соответствующие общие аспекты обсуждения и не делать любые терапевтические выводы.

Важно отметить, что общепризнанно, что все проявления PsA необходимо оценивать и что для каждого из доменов проверенных мер существует, однако возникли разногласия, следует ли объединить их в одно очко или оценить их отдельно. Один из членов Целевой группы заявил, что рекомендации важны также воспитывать ревматологов включать оценку кожи и других проявлений при работе с пациентами с PsA; дерматолог должен по крайней мере также узнать о совместные проявления. Рекомендации следует представить цели для достижения лучшего контроля заболеваний и не должна основываться исключительно на технико-экономические соображения. Другие спросили если ревматологов должен затем быть вынужден выполнять подробную кожи и других оценок, учитывая, что их основное внимание — это компонент артритом и что результаты необходимо быть осуществимо с учетом нехватки времени в клинической практике, которые были определены в качестве факторов, ограничивающих T2T. Некоторые ревматологов предпочитают сотрудничать с дерматологом, при принятии решений лечения для пациентов с более серьезные заболевания кожи, а не делать свои собственные решения, в соответствии с всеобъемлющими принцип C.

Осуществимость рассматривалось как важный аспект применимости оценка и с этой точки зрения отдельные оценки отдельных доменов (опорно-двигательного аппарата и кожи), в соответствии с пунктами 1 и 6 рекомендаций, рассматривалась некоторыми более осуществимым и информативным, чем их объединения в глобальной составной мерой. Кроме того, вопрос не решен о доказательства для вклада кожи участия, или другие меры, не связанные с суставами, до прогрессирования повреждения суставов у пациентов с PsA; однако качество жизни сильно зависит от заболевания опорно-двигательного аппарата и кожи. Относительно участия кожи, дерматолог отметил, что PASI от 1 или Bosy Surface Area (BSA) до 3, как будут совместимы с MDA или даже выполнения критериев активности (VLDA) очень низкая болезни, то есть семь из семи компонентов MDA, менее актуальны, чем контекстуальных аспектов: BSA 1, равных одной ладони общего кожи участия, будут рассматриваться по-разному в зависимости от локализации поражения кожи (например, лицо) и восприятие болезни пациентов. Однако BSA пороговые значения 1 и 3 в соответствии с новой рекомендации T2T в разработанный в Национальный фонд Псориаз. A предложение для повторной проверки DAPSA с добавлением компонента кожи было оспорено с учетом методологических аспектов обшей размерности. Аналогичным образом предложение для повторной проверки MDA, исключив участие кожи и HAQ и добавив СРБ было расценено тех, кто считает, что кожа должна быть включена для лица действительность, учитывая конструкцию общей активности заболевания и что MDA использовалась в первоначально построен исследования TICOPA.

В какой-то момент обсуждения была остановлена потому, что все аргументы уже были услышаны не разрешили методологических инакомыслия. Учитывая это различие мнений, было высказано мнение о том, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы применяться при PsA. В поле осевой SpA ситуация была гораздо яснее, несмотря на то, что доказательства были менее прямые. Таким образом был проложен путь для голосования только на осевой SpA.

Таким образом первоначальный голосования участвовали только первая часть текущего рекомендации. Однако первое предложение, заявив, что ASDAS «» предпочтительной мерой достиг только 59,4% голосов, а не обходимые 75%. Последующие обсуждения сосредоточены вокруг тот факт, что рекомендация использовать ASDAS не означает, что он является обязательным для использования ASDAS и было предложено заменить «««предпочтительного мера» «««предпочтительной мерой».

В данный момент времени члены Целевой группы выразили разочарование в связи с единственным направлением на инструментах для осевого SpA, с учетом существенных достижений в области PsA со времен последнего T2T консенсуса. Было предложено также включать PsA конкретных оценок в рекомендации. Было отмечено, что ни стратегического исследование проводилось в осевой SpA до сих пор не ASDAS были использованы в такой стратегии; Таким образом было сочтено, что общий уровень информации для осевого SpA и PsA не были так разрозненных, чтобы оправдать упором на осевой SpA изолированно. Далее утверждалось, что только стратегические исследования, опубликованного в широкой области SpA, была выполнена, используя MDA как якорь для продвижения терапии, и что, так же, как ASDAS, как непрерывное DAPSA (с упором на совместном участии), так и MDA (двоичный мера болезненное состояние, охватывающие важные домены PsA, включая суставов, кожи и entheses) показано, что конструкция достоверна и были легко выполнять в клинической практике. MDA определяет состояние; DAPSA позволяет определение всех болезней активности, а также уровень реакции на лечение. Далее отмечалось, что несколько пунктов повестки дня исследований, разработанных в 2012 (проверка баллов), определение активности болезни, ответ критерии, определение ремиссии, терапевтические стратегических исследования были выполнены для PsA и что, следовательно, действительно основное внимание должно быть не только на осевой SpA.

После этого заявления, вторая часть текущего рекомендации было предложено, но достиг только 53,1% голосов. Последующие предложения также удалось сейчас большинством в две трети. В окончательном голосовании формулировка, как указано в рекомендации было принято простым большинством 51,6% участников. Следует отметить> 70% членов Целевой группы назначен уровень соглашения 8 или выше в анонимные голосования после завершения совещания (см. ниже).

При выборе цели и измерения активности болезни следует учитывать сопутствующих заболеваний, больного факторы и риски, связанные с лекарствами. Эта рекомендация аналогична пункту 6 в 2012 году. Промежуточный предложение гласило: «сопутствующих заболеваний, пациент факторов и характеристик лекарств, включая риски должны рассматриваться при выборе цели и интерпретации активности болезни баллы и уровень цели; характеристики лекарств, включая риски, также должны приниматься во внимание». Обсуждения вокруг необходимости включения «характеристики лекарств, включая риски», так как риски, связанные с лекарствами не будет влиять на выбор инструмента, но скорее только на цели. Термин пациента факторов относится к предпочтению пациента или отдельных пациентов ситуаций, например, конкретной профессии, которые могут потребовать более или менее строгие лечения целевой. Возникает вопрос, если исходные данные пациент следует рассматривать также здесь, однако утверждалось, что этот аспект уже входили в общих принципах. Кроме того, некоторые считали, что эта рекомендация является весьма длительным. Тем не менее голосования на промежуточные версии имели место, но достиг лишь 68,6%, вместо того, чтобы большинство 75%. После дальнейшего обсуждения и пересмотра попытки рекомендация в настоящее время формулировке достигнуто большинство 91,4%.

Помимо клинических и лабораторных, визуализации результатов могут быть рассмотрены как меры в клинические ведении. Это новая рекомендация, которая относится к предыдущему пункту 9 от общего положения и различные пункты 11 из конкретных рекомендаций, утвержденных в 2012 году. Часть на «функциональными нарушениями, экстрасуставной проявлениях, сопутствующих заболеваний и лечение риски» был удален из предыдущего пункта точки 9, поскольку он рассматривался в других элементах. Часть на ‘ клинических и лабораторных мер был новой редакции и привлечены к начальной части этой рекомендации, поскольку эти меры должны быть в центре внимания оценки. Следует отметить термин визуализации результатов относится ко всем формам визуализации, обычных рентгенография, МРТ и сонографии, с учетом того, что было отмечено в пунктах 9 и 11 в 2012. В то время как изображений не рекомендуется в качестве цели, это может помочь там, где есть сомнения, если целевой объект был достигнут (например, если целевой объект не был достигнут из-за воспаления или по другим причинам). Эта рекомендация, как замена предыдущих чисел 9 и 11, достигнуто большинство 93,9%.

Как только будет достигнута цель, в идеале она должна поддерживаться на всем протяжении болезни. Эта рекомендация является практически идентичен № 7 от версии 2012. Было сочтено логическим следствием этот пункт, связанных с достижением цели и почти не обсуждался — 100% участников проголосовали за эту формулировку.

Пациента необходимо надлежащим образом информировать и участвует в дискуссии о цели лечения, и риски и преимущества этой стратегии планируется достичь этой цели. Эта рекомендация совпадает с № 8 в версии 2012. Некоторые незначительные дополнения не обжаловал целевой группе. Кроме того, состоялось обсуждение добавления термина «цели лечения» ‘treatment goals’ вместо «мишени лечения» ‘treatment target’, но в конечном итоге было решено, что термин «целевой» была использована во всем документе и не должна быть ослаблена. Нынешняя формулировка была одобрена 76,5% членов Целевой группы.

Таблица 3

2017 года обновленные рекомендации по лечения до достижения цели для спондилоартрита

LoE GoR голосование LoA (0–10)
Mean (SD)
Основополагающие принципы
A. Цель лечения должна быть основана на общем решении между пациентом и ревматологом n.a. n.a. 69.4% 9.7 (0.7)
B. Лечение до цели путем измерения активности заболевания и корректируя лечение таким образом, улучшает результаты n.a. n.a. 83.3% 9.3 (1.2)
C. SpA и PSA являются многогранными системными заболеваниями; ведение опорно-двигательными и внекишечными проявлениями должно координироваться, по мере необходимости, между ревматологом и другими специалистами (такими как дерматолог, гастроэнтеролог, офтальмолог) n.a. n.a. 86.1% 9.8 (0.5)
D. Цели лечения пациента с SpA or PsA, чтобы оптимизировать долгосрочную ориентированное на здоровье качества жизни и социальной активности путем контроля симптомов и предотвращения структурных повреждений, нормализации или сохранения функции, избежание токсичности и минимизации сопутствующих заболеваний n.a. n.a. 86.1% 9.9 (0.3)
E. Для достижения этих целей важно снизить воспаления n.a. n.a. 94.4% 9.2 (1.8)
Рекомендации
1. Цель лечения должна быть клиническая ремиссия/неактивное заболевание опорно-двигательного аппарата (артрит, дактилит, энтезит, осевые болезни) и внесуставных проявлений 5 D 75% 9.2 (1.8)
2. Цель лечения должна быть индивидуализирована на основе текущих клинических проявлений заболевания; способ лечения следует учитывать для определения времени, необходимого для достижения цели 5 D 94.4% 9.6 (0.8)
3. Клиническая ремиссия /неактивная стадия заболевания определяется как отсутствие клинико-лабораторных данных о значительной активности заболевания 2c B 88.9% 9.6 (0.6)
4. Низкая / минимальная активность заболевания может быть альтернативной целью лечения 2b/5* B/D* 97.2% 9.6 (0.9)
5. Активность болезни должна оцениваться на основании клинических признаков и симптомов, и показателей острой фазы воспаления 2c B 88.9% 9.3 (0.9)
6. Проверенные показатели активности опорно-двигательного аппарата и оценки кожных и/или других релевантных внекишечных проявлений, должны использоваться в клинической практике для определения цели и руководства решениями по лечению; частота измерений зависит от уровня заболеваемости 5 D 84.4% 9.4 (0.8)
7. В осевом SpA, ASDAS является предпочтительной мерой и при PSA DAPSA или MDA следует рассматривать для определения цели 2c B 51.6% 7.9 (2.5)
8. При выборе цели и меры активности по заболеванию следует учитывать сопутствующие факторы, факторы, связанные с пациентами, и связанные с лекарственными рисками 5 D 91.4% 9.5 (1.7)
9. В дополнение к клиническим и лабораторным мерам, результаты визуализации могут быть рассмотрены в клиническом ведении 5 D 93.9% 9.1 (1.3)
10. Как только цель будет достигнута, ее в идеале следует поддерживать на протяжении всего течения заболевания 2c B 100% 9.8 (0.5)
11. Пациент должен быть надлежащим образом информирован и вовлечен в обсуждение цели лечения, а также рисков и преимуществ стратегии, запланированной для достижения этой цели 5 D 76.5% 9.9 (0.4)

ASDAS, Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score Анкилозирующий Спондилит активности заболевания калькулятор; DAPSA, Disease Activity index for PSoriatic Arthritis заболевания индекс активности псориатического артрита; LoA, level of agreement among the task force members (mean (SD), уровень согласия между членами целевой группы (стандартное отклонение (standart diviation — SD)); LoE, level of evidence, уровень доказательств и GoR, grade of recommendation, класс рекомендации, как по данным Оксфордского центра доказательной медицины Oxford Centre of Evidence-Based Medicine (evidence as provided by clinical trials underlying the recommendation) (доказательства, представленные клиническими испытаниями, лежащими в основе рекомендации); MDA, Minimal Disease Activity, минимальной активности заболевания; n.a., not applicable. не применимо; PsA, psoriatic arthritis; ПсА, псориатический артрит; SpA, spondyloarthritis, СпА, спондилоартрит.

Table 3

The 2017 updated treat-to-target recommendations for spondyloarthritis

LoE GoR Voting LoA (0–10)
Mean (SD)
Overarching principles
A. The treatment target must be based on a shared decision between patient and rheumatologist n.a. n.a. 69.4% 9.7 (0.7)
B. Treatment to target by measuring disease activity, and adjusting therapy accordingly, improves outcomes n.a. n.a. 83.3% 9.3 (1.2)
C. SpA and PsA are multifaceted systemic diseases; the management of musculoskeletal and extra-articular manifestations should be coordinated, as needed, between the rheumatologist and other specialists (such as dermatologist, gastroenterologist, ophthalmologist) n.a. n.a. 86.1% 9.8 (0.5)
D. The goals of treating the patient with SpA or PsA are to optimise long-term health-related quality of life and social participation through control of signs and symptoms, prevention of structural damage, normalisation or preservation of function, avoidance of toxicities and minimisation of comorbidities n.a. n.a. 86.1% 9.9 (0.3)
E. Abrogation of inflammation is important to achieve these goals n.a. n.a. 94.4% 9.2 (1.8)
Recommendations
1. The treatment target should be clinical remission/inactive disease of musculoskeletal (arthritis, dactylitis, enthesitis, axial disease) and extra-articular manifestations 5 D 75% 9.2 (1.8)
2. The treatment target should be individualised based on the current clinical manifestations of the disease; the treatment modality should be considered when defining the time required to reach the target 5 D 94.4% 9.6 (0.8)
3. Clinical remission/inactive disease is defined as the absence of clinical and laboratory evidence of significant disease activity 2c B 88.9% 9.6 (0.6)
4. Low/minimal disease activity may be an alternative treatment target 2b/5* B/D* 97.2% 9.6 (0.9)
5. Disease activity should be measured on the basis of clinical signs and symptoms, and acute phase reactants 2c B 88.9% 9.3 (0.9)
6. Validated measures of musculoskeletal disease activity and assessment of cutaneous and/or other relevant extra-articular manifestations, should be used in clinical practice to define the target and to guide treatment decisions; the frequency of the measurements depends on the level of disease activity 5 D 84.4% 9.4 (0.8)
7. In axial SpA, ASDAS is a preferred measure and in PsA DAPSA or MDA should be considered to define the target 2c B 51.6% 7.9 (2.5)
8. The choice of the target and of the disease activity measure should take comorbidities, patient factors and drug-related risks into account 5 D 91.4% 9.5 (1.7)
9. In addition to clinical and laboratory measures, imaging results may be considered in clinical management 5 D 93.9% 9.1 (1.3)
10. Once the target is achieved, it should ideally be maintained throughout the course of the disease 2c B 100% 9.8 (0.5)
11. The patient should be appropriately informed and involved in the discussions about the treatment target, and the risks and benefits of the strategy planned to reach this target 5 D 76.5% 9.9 (0.4)

 

  • *2b (A) for PsA, 5 (D) for axial SpA.
  • ASDAS, Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; DAPSA, Disease Activity index for PSoriatic Arthritis; LoA, level of agreement among the task force members (mean (SD); LoE, level of evidence and GoR, grade of recommendation, both according to the Oxford Centre of Evidence-Based Medicine (evidence as provided by clinical trials underlying the recommendation); MDA, Minimal Disease Activity; n.a., not applicable; PsA, psoriatic arthritis; SpA, spondyloarthritis

 

После совещания Целевой группы общие принципы и конкретные рекомендации были помещены в логической последовательности и затем подвергается обезличенные электронного голосования относительно уровней соглашения. Эти результаты, совместно с уровни доказательств и сильных сторон рекомендации представлены рядом с каждым элементом (Таблица 3). LoA членов Целевой группы с общих принципов, варьировались от 9,2 до 9,9 из 0-10, что отражает высокий уровень согласия. Аналогичным образом LoA с 10 индивидуальных рекомендаций варьировались от 9.1 до 9,9. Единственная рекомендация 7 достигли нижней LoA, а именно: 7,9. Примечательно, что двое участников не согласен на все (оценка 0), девять выставили оценки 5 – 7, но большинство (70,3%), по-прежнему выставляли оценки между 8 и 10 (из 13 отмечено 10) этой рекомендации.

Обновлены рекомендации также отражены в алгоритме (рис. 2).

Без имени-1

Рисунок 2

Алгоритм, основанный на 2016 обновление рекомендаций по лечению до достижения цели для спондилоартритов.

 axSpA, axial SpA;  аксСпА, аксиальный СпА; CRP, C – реактивного белка; DAPSA, Disease Activity index for PSoriatic Arthritis, индекс активности болезни для псориатического артрита; MDA, Minimal Disease Activity;, минимальной  активность болезни; PsA, psoriatic arthritis  ПсА, псориатический артрит; SpA, spondyloarthritis СпА, спондилоартриты.

axSpA, axial SpA; CRP, C-reactive protein; DAPSA, Disease Activity index for PSoriatic Arthritis; MDA, Minimal Disease Activity; PsA, psoriatic arthritis; SpA, spondyloarthritis.

Программа исследований

В то время как сейчас ответы на несколько пунктов предыдущей повестки дня исследований были получены, другие предметы оставались открытыми, и возникли новые вопросы для исследования. Они перечислены в таблице 4.

Таблица 4

Программа исследований

Аксиальные поражения при ПсА Спинальные и периферические поражения аналогичны или различны?
Энтезиты, дактилиты Больше данных должны быть получены по ответу энтезита или дактилита на различные методы лечения по сравнению с артрит и болезни кожи.Как дактилит или энтезит влияют на физические функции, связанные с здоровым качеством жизни, повышения социальной активности и риска сердечно-сосудистых заболеваний?В какой степени их включение в комплекс мер повышает или снижает валидность и чувствительность?
Поражения кожи Больше данных должны быть получены на реакцию псориаза на различные методы лечения, если сравнивать с артрит и другие мышечно-скелетных симптомов.Как вовлечение кожи влияет на физическую функцию или сердечно-сосудистый риск?В какой степени его включение в комплексную меру повышает или снижает валидность и чувствительность?В какой степени изменения кожи влияют на качество жизни, участие в работе и социальную интеграцию за пределами соответствующих последствий артрита и других проявлений опорно-двигательного аппарата?
Визуализация Визуализация полезна для последующего наблюдения аксиальном СпА и ПсА?Должна визуализации ремиссия быть целью лечения при аксиальном СпА и ПсА?
Физические возможности/инвалидность Какое место физических возможности/инвалидность в комплексных оценке, разработанных для PsA?
Стратегические исследования Стратегические исследования при осевом SpA и по крайней мере одно дополнительное стратегическое испытание в PsA.
Отсутствие ответа на лечение Как можно поддерживать ответ на лечение?Можно ли уменьшить дозу применяемой терапии или расширить интервал применения и сохранить результат?
Помощь специалистов Является ли лечение аксиального SpA, периферийным SpA или PSA специалистом (например, ревматологом) выгодным для результатов по сравнению с лечением неспециалистом?
Пациент Отличается ли результаты, когда пациенты информируются специальным образом по сравнению с получающими информацию общими средствами?
Согласование Понятия должна быть согласованны – ремиссии vs неактивной болезни; минимальная активность заболевания vs низкой активности заболевания и т. д.
Структурное повреждение Приводит достижение цели лечения к профилактике или замедлению развития структурных повреждений позвоночника/периферических суставов в SpA?
Биомаркеры Нам нужны более лучшие биомаркеры активности болезни, чем CRP как для аксиального SpA, так и для PSA.

AS, ankylosing spondylitis; CRP, C-reactive protein; PsA, psoriatic arthritis; SpA, spondyloarthritis.

Table 4

Research agenda

Axial involvement in PsA Do spinal and peripheral involvements respond similarly or differently?
Enthesitis, dactylitis More data need to be attained on the response of dactylitis or enthesitis to different therapies when compared with arthritis and skin disease.How does dactylitis or enthesitis affect physical function, health-related quality of life, social participation or cardiovascular risk?To what extent does their inclusion in composite measures increase or decrease validity and sensitivity to change?
Skin involvement More data need to be attained on the response of psoriasis to different therapies when compared with arthritis and other musculoskeletal symptoms.How does skin involvement affect physical function or cardiovascular risk?To what extent does its inclusion in composite measure increase or decrease validity and sensitivity to change?To what extent do skin changes affect quality of life, work participation and social inclusion beyond the respective effects of arthritis and other musculoskeletal manifestations?
Imaging Is imaging useful for follow-up in axial SpA and PsA?Should imaging remission be a treatment target in axial SpA and PsA?
Functioning/disabillity What is the impact of functioning/disability in composite measures developed for PsA?
Strategic trials Strategic trials in axial SpA and at least one additional strategic trial in PsA.
Maintenance of response How can response be maintained?Can the dose of the therapy employed be reduced or the interval of applications be expanded and outcome maintained?
Care by specialists Is care of axial SpA, peripheral SpA or PsA by a specialist (such as a rheumatologist) advantageous for outcomes when compared with care by a non-specialist?
Patient Is outcome different when patients are informed in a structured way when compared with more general means of information?
Harmonisation Nomenclature should be harmonised—remission vs inactive disease; minimal disease activity vs low disease activity, etc.
Structural damage Does achievement of the treatment target result into prevention or retardation of structural damage development in the spine/peripheral joints in SpA?
Biomarkers We need better biomarkers of disease activity than CRP for both axial SpA and PsA.

AS, ankylosing spondylitis; CRP, C-reactive protein; PsA, psoriatic arthritis; SpA, spondyloarthritis.

Обсуждение

T2T широко используется на протяжении нескольких десятилетий для улучшения результатов в отношении не ревматических заболеваний. Совсем недавно T2T стратегии также вошли области ревматологии и T2T рекомендации для РА были опубликованы в начале этого десятилетия. В промежуточный период, T2T также разработаны рекомендации для подагры и системная красная волчанка (СКВ). В 2012 году, Международная целевая группа также разработала T2T рекомендации для лечения SpA, включая АС и PsA.

В то время как лечение рекомендации должны основываться на имеющихся доказательствах, T2T рекомендации для подагры или СКВ ни предыдущих для SpA, полученных от четкого доказательства превосходства такого подхода управляемая лечения. Они возникли из твердо убеждены в том, что это будет случай, с поддержкой от косвенной информации. Кроме того, рекомендации вызвало осознание важный нерешенный вопрос и соответствующих исследований. Эта повестка дня была издана в рамках рекомендаций SpA и теперь ответ на многие вопросы, поднятые в исследованиях несколько лет назад получены.

Например, один вопрос исследования, связанных с проверки и определение критериев активности и ответ болезней. Впоследствии, несколько комплексных подходов были проверены, активность болезни определенна и разработанных критериев ответа. Дальнейшие поиски было определение ремиссии, который был также подобран для PsA (ремиссии) и осевой SpA (неактивные болезнь). Исследовательский вопрос о важности включения всех доменов PsA или осевой SpA в ремиссии определение все еще не решен. Существуют противоречивые данные о масштабах влияния псориаза на физические функции, как измеряется HAQ. Еще один исследовательский вопрос это различий между низкой болезни активности и ремиссии с точки зрения результатов, которое имеются в случае. Аналогичным образом вопрос о взаимосвязи между активностью заболевания и повреждения найден четкий ответ. Наконец дизайн и проведение исследований сравнения терапии, направленной на ремиссии или низкой болезни деятельность с-управляемо лечения была завершена для PsA.

Таким образом большая часть программы исследований, заданные в 2012 году было направлено за последние несколько лет; таким образом было сочтено своевременным повторение оценки рекомендаций. Комитет прошел через порой продолжительные дискуссии, но в конечном итоге сформулированы 5 общих принципов и 11 рекомендаций, которые получают очень высокий уровень согласия в окончательном анонимном голосовании. Самое главное, в то время как все рекомендации разработаны в 2012 имели очень низким LoE and GoR (5 и D, соответственно), 5 из 11 рекомендаций, содержащихся в 2017 теперь основаны на классах B рекомендации, четкое улучшение за 5 лет.

Другой аспект заслуживает упоминания: 2012 Целевая группа первоначально планировалось развивать три отдельных наборов рекомендаций, один для axial SpA (AS), PsA и периферийных SpA (таких как реактивные и IBD артрит) и наконец сформулирован в девяти общих и двух дополнительные отдельные рекомендации для каждого из типов SpA. Теперь Целевая группа не даже обсуждала отдельные рекомендации для осевого SpA, периферических SpA и PsA, поскольку все соответствующие пункты 10 и 11 в 2012 году были очень похожи, действительно. Таким образом, в то время как рекомендации 9 плюс 2 × 3 были разработан в 2012 году, этот Комитет достиг в общей сложности 11, а не 15 пунктов. Хотя исследования в больных с периферической SpA помимо PsA не были найдены в SLR, стоит отметить, что DAPSA первоначально получены и подтверждены для реактивного артрита.

Формулировки общих принципов, для которых никаких доказательств была запрошена как они относятся к весьма общего образу действия и подходов к лечению, была более целенаправленной и последовательность слегка изменен по сравнению с рекомендациями 2012. Совместного принятия решений между пациентами и ревматологов, признание многочисленных граней СпА, корректировки терапии зависимости от активности заболевания и ориентации оптимизации, связанных со здоровьем качество жизни путем подавления воспаления, продолжают оставаться их основных аспектов. Таким образом общие принципы остается по существу аналогичных.

В отношении отдельных рекомендаций пункты 1 – 5 очень похожи в сравнение с 2012 года. Ориентация ремиссии и неактивные болезни (пункт 1) и, в качестве альтернативы, низкий/минимальной болезни (номер 4) являются опорой в лечении до достижения цели. Ремиссии была определена как отсутствие клинических и лабораторных показателей значительного активности болезни (пункт 3). Кроме того, было поддержано необходимость индивидуализировать терапии с учетом проявления заболевания (номер 2) и оценки деятельности болезни путем измерения клинические признаки и симптомы, а также анализов острой фазы (пункт 5). Использование проверенных оценок активности заболеваний опорно-двигательной, но также проявлений экстрасуставного, ранее представленных рекомендаций 10 и 11, теперь рассматривается как пункт 6.

Пункт 7 теперь являются более конкретными, чем предыдущий пункт 10 с точки зрения рекомендации конкретных инструментов. Для осевого СпА ASDAS в настоящее время более четко выделены в качестве инструмента оценки. Некоторые обсуждения возник вокруг этого инструмента, так как он включает СРБ, который часто не является непосредственно доступным в клинической практике, хотя это было разъяснено, что предыдущие измерения СРБ может использоваться до тех пор, пока новый результат лаборатория стала доступна. Кроме того, рекомендации № 3 и 5 о цели должна включать клинических и лабораторных прказатели, которое подразумевает, что СРБ должны получить независимо от того, включен ли он в ASDAS или отдельно. Акцент на ASDAS в этой рекомендации ставит предыдущих включение BASDAI плюс СРБ в фоновом режиме, который также подчеркивает высокопроизводительные дискриминационный и чувствительности к изменению ASDAS.

Для PsA DAPSA и MDA теперь прямо упоминаются, хотя другие инструменты не дисконтируются, ожидая дальнейшей оценки. DAPSA включает в себя СРБ, но как это целенаправленно он фокусируется только на вовлечение суставов, включения глобальных пациента и оценки боли, но не включают в себя измерение поражения кожи, ни вне суставного поражения; эти проявления должны оцениваться отдельно, как указано в пунктах 1 и 6. MDA включает периферического артрита, энтезопатии и кожи вовлечение, но так как он не включает лаборатории переменную (как освещается в пунктах 3 и 5), это должно оцениваться отдельно. Это единственная цель, оценены в исследовании T2T на сегодняшний день. Существует озабоченность по поводу включения физической функции в MDA, как это может отражать поражения, а также активность и таким образом менее целесообразно для пациентов с давних болезней и необратимой инвалидности. Следует отметить MDA является формой и таким образом полезно как цель. DAPSA позволяет все оценить, включая ремиссию или низкой болезни активность. Она представляет собой более PsA специфичных показателей чем те, которые применяются в многочисленные клинические испытания, выполненных для утверждения новых лекарств и улучшению арсенале нашего лечения, который используется данные полученных при РА. Активность заболевание также определяется с помощью различных многомерных индексов, таких как CPDAI, GRACE и PASDAS.  

Последующие три рекомендации, пункты 8 – 10, акцент на необходимость принимать во внимание, возможность рассмотреть вопрос об использовании средств изображений в дополнение к клинической и лабораторной оценке (не вместо) и важности сохранения хорошего результата, сопутствующих заболеваний и риски терапии после достигнутого. Конечная точка вновь подтверждает основополагающий принцип A адресации информация о и обсуждения методов лечения с пациентом. Таким образом в их совокупности, эти рекомендации «обрамлены» основной аспект тщательного взаимодействия врач пациент в контексте планирования и принятия любых терапевтических решений.

За исключением одного пункта уровень согласия с рекомендациями был вообще очень высок, в среднем превышает уровень 9 по шкале от 0 до 10. Пункт 7, в котором рассматриваются конкретные инструменты, достигли несколько ниже уровня соглашения, основанные на различные споры вокруг этого вопроса как описано ранее. Тем не менее даже эта рекомендация достигли среднего уровня соглашения почти 8 (из 10), подтверждающую решение Целевой группы. Однако следует признать, что Целевая группа не достигла договоренности об использовании одномерного против многомерные инструменты для оценки активности болезни в PsA. В противоположность этому одномерный подход к оценке активность заболевания в осевой CпF, которые также могут показать мульти органное поражение, хотя реже, чем при PsA, не был оспорен.

Особое значение текущие рекомендации не затрагивают каких-либо конкретных видов лечения, но предпочитают иметь дело с общим подходом к лечению СпА; рекомендации по ведению, напротив, иметь дело с конкретными препаратами для конкретных ситуаций и специально разработанных соответствующими комитетами, сосредоточив внимание на различиях в ведении в зависимости от преобладания активности в проявлениях конкретных заболеваний. Нынешняя целевая группа включала большое количество экспертов, которые включали несколько пациентов и медицинских специалистов. Среди ревматологов все имели опыт в лечении осевой и периферийных СпА и даже наиболее часто клинический опыт исследований. Разработка рекомендаций придерживаться EULAR SOPs для разработки рекомендации и рекомендации направлены на медицинских работников и пациентов, а также на клинических исследователей, регуляторов и администраторы больницы или медицинского страхования. Кроме того, была разработана новая программа исследований.

В резюме обновление рекомендаций для лечения СпА до достижения цели представлены на основе новых данных, накопленных за последние 5 лет. Эти рекомендации кратко излагаются в таблице, но все текстовые объяснения являются неотъемлемой частью рекомендаций. Также они изображены в простой алгоритм, представленный на рисунке 2. Придерживаясь этих рекомендаций может значительно улучшить исходы у больных с осевой и периферийных Спа и PsA.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы 1

Без имени-1

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Астрологический ревматологический прогноз на август 2017
Учебник ревматологии
плечевой сустав

Сомали