к.м.н. Ханов А.Г. Лабораторный контроль воспаления при ревматических заболеваниях является ведущим в объективной оценке начальной клинической ситуации, результатов лечения, построения дальнейшей тактики терапии и прогнозе заболевания. Построение плана лечения и диагностики пациента проводится в соответствии с диагнозом по МКБ, который не отражает патогенез и понимание движущих сил болезни. Попытки в конце прошлого века выделить самостоятельную дисциплину – клиническую патологию, как универсальную для различных клинических дисциплин, от терапевтических до хирургических, где внимание уделяется не конкретным заболеваниям, а внутренним механизмам их порождающим не увенчались успехом так как не отвечают организационным и экономическим принципам оказания медицинской помощи в настоящем. По сути, работа ревматолога – лечение воспаления в различных формах и проявлениях. А ревматические болезни – воспаление соединительной ткани в целом. Воспаление – это типовой патологический процесс, возникающий под действием различных факторов (экзогенных, эндогенных), характеризующийся стандартным комплексом сосудисто-тканевых изменений независимо от локализации процесса и характера этиологического фактора. Связь очага воспаления с целым организмом устанавливается через многообразные лейкоцитарные медиаторы воспаления. Медиаторы воспаления индуцируют синтез белков в печени, которые объединяют под названием «белки острой фазы». Первым из БОФ был открыт С –реактивный белок (СРБ), затем сывороточный амилоидный протеин А (SAP-A), α1-антитрипсин, гаптоглобулин. Активные нейтрофилы вырабатывают воспалительные цитокины ИЛ-1, TNF, ИЛ-6, ИЛ-17. Теоретические материалы о природе воспаления имеют большое прикладное значение. Ревматологический больной коморбиден и в реальной жизни с ним случаются различные медицинские ситуации: простуды, бронхиты, пневмонии, почечные и другие инфекции. И здесь важно определится для выбора тактики лечения, что это – активность ревматического заболевания или интеркуррентная инфекция? Нынешнее положение дел требует радикального усовершенствования лабораторной диагностики воспаления. Имеющиеся методы лабораторной диагностики не всегда адекватно отражают ситуацию в очаге воспаления. Традиционно, для активности воспаления подсчитывается число лейкоцитов и лейкоцитарная формула (нейтрофилез со сдвигом влево). Но результаты подсчета лейкоцитов могут ввести врача в заблуждение. В очаге воспаления могут иметь место процессы деструкции, а число лейкоцитов в крови не повышается, или даже снижается. При этом лейкопения может быть истинной и ложной. Особенно ярко это проявляется при септических состояниях из-за интоксикации или прилипания лейкоцитов к стенкам посткапиллярных венул. Уровень СОЭ так же не в полной мере отражает состояния воспаления, так как зависит от числа и свойств эритроцитов крови. Но из-за своей простоты тест продолжает широко использоваться даже в современных клиниках. По своей простоте, определение СОЭ не может сравниться ни с каким другим лабораторным методом. Необходимо указать, что СОЭ не может служить для оценки эффективности лечения воспалительного процесса в связи с тем, что скорость СОЭ, раз поднявшись, может длительно оставаться высокой (следовая реакция). Выход видится в комплексном определении белков острой фазы воспаления, который нужно соотносить с клиническими и другими лабораторными показателями. Так же к острофазовому ответу относится лихорадка, лейкоцитоз, гиперпродукция глюкокортикоидов и катехоламинов (адаптивные гормоны). При этом, часть белков острой фазы при воспалении в крови не повышаются, а напротив снижаются за счет ухода во внеклеточное пространство. Их еще называют отрицательными БОФ – альбумин (отрицательный азотистый баланс), α и β- липопротеиды (липолиз), трасферрин. Кроме того, в случаях тяжелого воспаления с интоксикацией и поражением печени, синтез белков в печени снижается. Это приводит к тому, что уровень БОФ будет низким и не соответствовать степени воспаления. Для того чтобы обойти диагностическую «ловушку», в крови нужно определять не только БОФ, но и цитокины, которые запускают образование БОФ в печени. В лаборатории имеются диагностикумы для различных БОФ (С1-2-3-4-5, калликреин, кининоген, плазминоген, СРБ, церулоплазмин, кислый гликопротеин, антитрепсин, макроглобулин, гаптоглобин, сывороточный амилоидный белок). БОФ образуются в печени под влиянием цитокинов воспалительных клеток. В индукции синтеза БОФ участвуют и адаптивные гормоны (ГК и КА). В большинстве случаев гормоны готовят, а цитокины запускают синтез. Но макроглобулины образуются только под влиянием гормонов. Чувствительность результатов БОФ различна. Наиболее чувствительный БОФ -сывороточный амилоидный протенин, затем СРБ, химотрипсин, церулоплазмин, кислый гликопротеин (орозомукоид). Результаты определения антитрипсина для диагностики воспаления неинформативны в связи с часто встречающейся врожденной недостаточностью этого белка. Определение гаптоглобина или фибриногена мало- информативно, ибо они потребляются в ходе свертывания, гемолиза или выводятся из рециркуляции через РЭС. Возможны и ложноположительные результаты чувствительных БОФ. Так, SAP-A входит в качестве белкового компонента в липопротеидах высокой плотности. Поэтому его титры будут зависеть от липидного состава крови. СРБ наиболее популярный из всех БОФ, особенно при определении в динамике процесса. Для однократного определения удобен α1-антихимотрипсин, из – за его узкого предела нормы и возможностью определять его разными методами. Приказом МЗ РФ (2000 г) утверждена номенклатура клинических лабораторных исследований по белкам острой фазы в сыворотке крови, которая включает: 4.1.10. Белки острой фазы в сыворотке крови: 4.1.10.1. — С-реактивный белок (СРБ) 4.1.10.2. — сывороточный амилоид А-протеин 4.1.10.3. — кислый альфа-1−гликопротеин (орозомукоид) 4.1.10.4. — альфа-1−антитрипсин— церулоплазмин 4.1.10.6. — гаптоглобин 4.1.10.7. — фибриноген в плазме крови 4.1.10.8. — белки системы комплемента 4.1.10.9. — преальбумин Диагностические возможности, показания к назначению, нормативы показателей, трактовка результатов и клинические рекомендации по ним изложены в Сводной  таблица для практического применения лабораторной диагностики белков острой фазы воспаления по адресу : http://visualrheumatology.ru/lab-pat-diag-vosp-rz-2.html В настоящее время обсуждается использование при ревматических заболеваниях перспективного лабораторного маркера воспаления – КАЛЬПРОТЕКТИНа (КП),  Calprotectin. КП рассматривается как потенциальный острофазовый маркер при многих воспалительных и аутоиммунных заболеваниях. Кальпротектин был выделен в 1980 году и тогда получил название L-протеина. Рис. Кристаллическая структура кальпротектина. S100A8 цвет серый, S100A9 лиловая В настоящее время гастроэнтерологами широко используется определение фекального КП (ФКП). Анализ на кальпротектин может быть назначен при каких симптомах, как, нерегулярный жидкий стул, возникновение запоров, снижение массы тела, повышение температуры, слабость, утомляемость, нарушение перистальтики кишечника, боли в животе, обнаружение кровяных или слизистых выделений в каловых массах, диспепсический синдром (тошнота, рвота), задержка развития у детей. Достоинства использования кальпротектина как маркёра воспалительных заболеваний кишечника заключаются в высокочувствительности и специфичности в диагностике болезни Крона, синдрома раздражённого кишечника. Результаты анализа достоверны и легко воспроизводимы так как кальпротектин стабилен в кале в течение нескольких дней и не подвержен действию протеолитических ферментов. Метод не относится к инвазивным и прост в выполнении. Это делает КП универсальным анализом в диагностирования различных патологий в ЖКТ (воспалительные патологии кишечника; вирусные инфекции- норовирусы , аденовирусы, ротавирусы; развитие новообразований, дивертикулез; реакция на различные продукты питания, содержащие глютен).Имеются референтные нормативные значения КП для различных возрастных групп. КП секретируется не только в слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, но и в суставах при их воспалении. КП является более чувствительным биомаркером активности заболевания при РЗ, чем СОЭ и СРБ, поскольку он непосредственно отражает воспаление в синовиальной оболочке. Данные о КП, его результаты при РЗ и их клиническая трактовка представлены в таблице. Таблица. Практическое применение лабораторной диагностики кальпротектина как белка острой фазы воспаления при ревматических заболеваниях

КАЛЬПРОТЕКТИН (КП)  Calprotectin		ПРИМЕЧАНИЕ
ТИП БЕЛКА	Кальпротектин (КП) относится к семейству лейкоцитарных белков S100. Это нековалентный гетеродимер c молекулярной массой 36,5 кДа, состоящий из двух белковых кальций-связывающих молекул – S100A8 и S100A9 (MRР8/14, кальгранулин А/В), кодируемых геном, расположенным на хромосоме 1q21. КП содержит цинк-связывающие домены, благодаря чему обладает антимикробной активностью. MRР8/14 – основной внутриклеточный белок нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов, в цитозоле которых его содержание составляет 40–60% от общего количества протеинов; он практически отсутствует в цитоплазме лимфоцитов. КП является эногенным лигандом toll-подобного рецептора 4 (TLR4); оказывает провоспалительный эффект на фагоциты, эндотелиальные клетки in vitro и способствует развитию воспалительного процесса in vivo ; является важным медиатором многих регуляторных функций, таких как хемотаксис, активация дегрануляции и фагоцитоза нейтрофилов, ингибиция синтеза иммуноглобулинов, пролиферации и дифференцировки клеток
Функции кальпротектина	Основной внутриклеточный белок нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов. Оказывает провоспалительный эффект на фагоциты и эндотелиальные клетки. Медиатор многих регуляторных функций (хемотаксис, активация дегрануляции и фагоцитоза нейтрофилов, ингибиция синтеза иммуноглобулинов, пролиферации и дифференциации клеток.
Биологические эффекты кальпротектина	противогрибковое действие; угнетает размножение микроорганизмов; способствует за программируемой гибели (апоптозу) доброкачественных и злокачественных клеток опухолей за счёт выделения хемокинов и фактора некроза опухоли (ФНО).	Это осуществляется за счёт конкурентного связывания с ионами цинка и блокирования цинк-зависимых ферментов, необходимых для жизнедеятельности микроорганизмов
Кальпротектин при РА
Показания при РА	мониторинге активности РА, выявлении субклинического воспаления и прогнозировании обострений заболевания оценки активности заболевания на ранних стадиях РА. мониторинге эффективности терапии различными генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) и прогнозировании ее результатов. Мониторирование уровня КП для выявления «остаточного» воспаления у пациентов в состоянии ремиссии/низкой активности болезни	Установлена достоверная взаимосвязь уровня КП с СОЭ, концентрацией СРБ, а также клиническими и ультразвуковыми (УЗ-) показателями активности воспаления.         Уровень КП >1,66 мг/мл ассоциируется с наличием активного синовита по данным УЗИ: использование СРБ или СОЭ для выявления синовита дает менее значимый результат.
Кратность обследования	исходно и через 6, 12 мес.	Независимый предиктор рентгенологического прогрессирования деструктивных изменений в суставах
КП при терапии РА РТМ	Контроль через 24 нед	Деление на «ответивших» и «не ответивших». Единственный независимый предиктор эффективности терапии РТМ
КП при терапии   РА этанерцептом (ЭТЦ).	Контроль через 12,25 нед	достоверная корреляция между концентрацией КП и СОЭ, уровнем СРБ, ЧПС, индексом DAS28.
КП при терапии МТ ювенильного РА (ЮРА)	прогнозирования эффективности терапии метотрексатом (МТ)	Ассоциируется с достижением ACR50 в отличие от других параметров (СРБ, СОЭ уровни ИЛ2, ИЛ6, ИЛ12, ИЛ18 и ФНОα).
Кальпротектин при спондилоартритах
КП при спондилоартритах	уровень КП был достоверно повышен в синовиальной жидкости пациентов со СпА, также регистрировалась его положительная корреляция с острофазовыми показателями.	Данные литературы о клиническом значении КП при спондилоартритах (СпА) весьма противоречивы.
СпА и поражения кишечника	около половины пациентов со СпА имеют субклиническое воспаление кишечника, которое может приводить к увеличению сывороточной концентрации КП что может искажать картину лабораторного воспаления	Диагностика воспаления слизистой оболочки кишечника требует дополнительных инструментальных методов
алгоритм для диагностики субклинического воспаления кишечника при СпА	первичная оценка сывороточного КП и СРБ и в последующем при необходимости оценка уровня фекального КП	применение данного алгоритма позволяет выявлять воспаление кишечника с 74,4% вероятностью.
КП на фоне терапии ингибиторами ФНОα при осевом и при периферическом СпА	мониторинга активности заболевания на фоне терапии, совместно с уровнем СРБ   предиктор рентгенологического прогрессирования поражения позвоночника при осевом СпА	Уровень КП быстро снижается на фоне терапии ингибиторами ФНОα   Концентрация КП >0,5 мг/мл ассоциировалась с прогрессированием роста синдесмофитов при двухлетнем наблюдении КП можно рассматривать в качестве острофазового показателя, уровень которого более точно отражает воспаление синовиальной оболочки суставов, по сравнению с СРБ и СОЭ.
КП при других РЗ
КП и другие РЗ	болезнью Стилла синдромом Шегрена системной красной волчанкой остеоартритом	Перспективный лабораторный  маркер для контроля активности заболевания.  Уровень КП максимальный среди пациентов с болезнью Стилла и достоверно коррелирует с содержанием ферритина и обратно коррелирует с уровнем гемоглобина.

Определение концентрация кальпротектина в сыворотке крови больных возможно иммуноферментным методом с применением тест-систем «Immun diagnostik» (Германия). ВЫВОДЫ: Изучение уровня КП может быть полезно для более точной оценки активности заболевания, выявления «остаточного» воспаления и прогнозирования обострения патологического процесса при решении вопроса о дальнейшей стратегии терапии. КП является перспективным маркером мониторинга эффективности терапии БПВП и ГИБП, а также прогнозирования ее результатов. Повышенный уровень КП может являться маркером развития эрозивного поражения суставов при РА. Значение КП при СпА неоднозначно: с одной стороны, данный маркер высоко экспрессируется в синовиальной ткани пациентов со СпА и коррелирует с уровнем острофазовых показателей, с другой – его корреляция с индексами активности заболевания весьма противоречива и требует дальнейшего уточнения. Сывороточный и фекальный КП может служить полезным маркером для выявления субклинического воспаления стенки кишечника у пациентов со СпА, что необходимо учитывать при ведении данной группы больных. (Научно -практическая ревматология .2018; 56(4):494-499.)