Просмотров: 2 582

Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких для ревматологов GOLD. Часть 4

Глава 5: ЛЕЧЕНИЕ  ОБОСТРЕНИЙ
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ:
  • Обострение ХОБЛ определяется как острое обострение респираторных симптомов, что приводит к дополнительной терапии. 
  • Обострения ХОБЛ может быть обусловлено несколькими факторами. Наиболее распространенными причинами являются инфекции дыхательных путей. 
  • Цель для лечения обострений ХОБЛ является сведение к минимуму негативные последствия нынешнего обострения и предотвратить последующие события. 
  • Короткого действия ингаляционные бета2-агонисты, с или без короткого действия, холинолитиков, рекомендуется как начальный бронхолитики для лечения обострения. 
  • Поддерживающая терапия с длинн-действуя бронходилататоры следует начать как можно скорее, до выписки из больницы. 
  • Системные кортикостероиды могут улучшить функцию легких (ОФВ1), оксигенацию и сократить время восстановления и продолжительности госпитализации. Продолжительность терапии не должна быть более 5-7 дней. 
  • Антибиотики, по показаниям, можно сократить время восстановления, уменьшить риск ранних рецидивов, неэффективности лечения и длительности госпитализации. Продолжительность терапии должна составлять 5-7 дней. 
  • Метилксантины не рекомендуется из-за повышенной профили побочных эффектов.
  • Неинвазивная принудительная вентиляция должна быть первой режим вентиляции используется у больных ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью, которые не имеют абсолютных противопоказаний, поскольку она улучшает газообмен, снижает работу дыхания и необходимости интубации, снижает продолжительность госпитализации и повышает выживаемость. 
  • После обострения, необходимо принять соответствующие меры для предотвращения обострения (см. главу 3 и главу 4). 
OVERALL KEY POINTS:
  • An exacerbation of COPD is defined as an acute worsening of respiratory symptoms that results in additional 
  • Exacerbations of COPD can be precipitated by several The most common causes are respiratory tract infections. 
  • The goal for treatment of COPD exacerbations is to minimize the negative impact of the current exacerbation and to prevent subsequent 
  • Short-acting inhaled beta2-agonists, with or without short-acting anticholinergics, are recommended as the initial bronchodilators to treat an acute 
  • Maintenance therapy with long-acting bronchodilators should be initiated as soon as possible before hospital 
  • Systemic corticosteroids can improve lung function (FEV1), oxygenation and shorten recovery time and hospitalization Duration of therapy should not be more than 5-7 days. 
  • Antibiotics, when indicated, can shorten recovery time, reduce the risk of early relapse, treatment failure, and hospitalization duration. Duration of therapy should be 5-7 
  • Methylxanthines are not recommended due to increased side effect
  • Non-invasive mechanical ventilation should be the first mode of ventilation used in COPD patients with acute respiratory failure who have no absolute contraindication because it improves gas exchange, reduces work of breathing and the need for intubation, decreases hospitalization duration and improves survival. 
  • Following an exacerbation, appropriate measures for exacerbation prevention should be initiated (see Chapter 3 and Chapter 4).
Введение Обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) являются важными событиями в управлении ХОБЛ, поскольку они негативно влияют на состояние здоровья, уровень госпитализации и реадмиссии(повторная госпитализация), и прогрессирования заболевания. Обострений ХОБЛ являются сложными событий обычно связана с увеличением воспаления в дыхательных путях, увеличение слизи и выраженными  газовыми  ловушек. Эти изменения способствуют повышению одышка, что является основным симптомом обострения. Другие симптомы включают в себя увеличение мокроты, гноя и объема, вместе с усиление кашля и хрипа. В сопутствующие  заболевания  часто встречаются у пациентов ХОБЛ, обострения необходимо дифференцировать клинически от других событий, таких как острый коронарный синдром, обострение хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии и пневмонии. Обострение ХОБЛ определяется как острое обострение респираторных симптомов, что в результате приводит к  дополнительной терапии. Они классифицируются как:
  • Мягкий (лечтся только короткого действия бронходилататорами, SABDs)
  • Умеренный (лечтся SABDs плюс антибиотики и/или пероральных кортикостероидов) или
  • Тяжелая (пациент требует госпитализации или посещения неотложной помощи). Тяжелые обострения могут быть связаны с острой дыхательной недостаточностью.
В настоящее время признано, что о  многие обострений не сообщается специалистов здравоохранения для лечения и еще эти события, хотя часто короче по продолжительности, также оказывают существенное влияние на состояние здоровья. Таким образом, у больных ХОБЛ нужно обучать  важности понимания симптомов обострения и когда нужно  обратиться за профессиональной медицинской помощью. Обострения бывают в основном вызваны респираторными вирусными инфекциями, хотя бактериальные инфекции и факторов окружающей среды, таких как загрязнение окружающей среды и температура окружающей среды также может инициировать и/или усилить эти события. Самым распространенным вирусом, изолированный человеческий риновирус (причина простуды) и могут быть обнаружены в течение недели после начала обострения. Когда связан с вирусными инфекциями, обострения  часто более тяжелые, дольше и ускоряет  госпитализации, как видно в зимнее время. Обострения могут быть связаны с повышенным отделением мокроты и, если гнойный, есть исследования, которые продемонстрировали увеличение бактерий в мокроте.  Имеются достаточные доказательства, чтобы поддержать понятие, что эозинофилы повышены в дыхательных путях, легких и крови в значительной части пациентов с ХОБЛ. Кроме того, эозинофилов числа увеличиваются вместе с нейтрофилов и другие воспалительные клетки во время обострений в доля пациентов с обострениями ХОБЛ. Наличии эозинофилия мокроты связана с восприимчивостью к вирусным инфекциям. Высказывается мнение, что обострения связаны с увеличением в  мокроте  или крови эозинофилов, которые могут быть более восприимчивыми к системной  стероидам,  хотя более перспективными испытания необходимы для проверки этой гипотезы. Во время обострения ХОБЛ симптомы обычно длятся от 7 до 10 дней, но некоторые события могут длиться дольше. В течении  8 недель, 20% пациентов не выздоровели  до состояния  обострения. Хорошо известно, что обострения ХОБЛ способствуют прогрессированию болезни. Прогрессирования заболевания становится еще более вероятным, если восстановление после обострений медленно. Обострений также можете концентрироваться  во времени и как только пациент ХОБЛ возникают обострения, они проявляют повышенную чувствительность к другим событиям (см. главу 2). Некоторые пациенты с ХОБЛ особенно восприимчивым к частым обострениям (определяется как два или более обострений в год), и эти пациенты были показаны, что имеют более плохого состояния здоровья и смертности, чем пациенты с менее частыми обострениями. Пациентов с высоким риском частых обострений могут быть признаны во всех группах тяжести болезни и самым сильным предиктором будущих частоты пациента при обострении- это количество обострений в предыдущем году. Считается, что эти пациенты представляют собой умеренно стабильный фенотип, хотя некоторые исследования показали, что значительная часть пациентов изменить их частоту обострения, особенно при  ухудшением ОФВ1. Другие факторы, которые были связаны с повышенным риском развития обострений и/или тяжесть обострений включают увеличение соотношения легочной артерии в аорту размером поперечного сечения (т. е. коэффициент > 1), , больший процент эмфизема или толщины  стенки дыхательных путей измеряется грудной клетки КТ и наличие хронического бронхита. ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ Установка Лечения Цели лечения обострений ХОБЛ является минимизация негативных последствий нынешнего обострения и предотвратить развитие последующих событий. В зависимости от тяжести обострения и/или тяжести основного заболевания,  лечение обострение может осуществляться в амбулаторных или стационарных условиях. Более 80% обострений лечится в амбулаторных условиях с медикаментозной терапии, включая бронходилататоры, кортикостероиды и антибиотики. Показания для оценки необходимости для госпитализации при обострении ХОБЛ представлены в таблице 5.1. Когда больных с обострением ХОБЛ придите в отделение неотложной помощи, они должны получать дополнительный кислород и пройти обследование , чтобы определить, является ли обострение ситуации, угрожающей жизни и если увеличение работы дыхания или нарушением газообмена требует неинвазивной вентиляции. Если так, учреждения здравоохранения следует рассмотреть вопрос о допуске к дыхательной или в  реанимационное отделение больницы. В противном случае,  лечение пациент может осуществляться в приемное отделение или подразделение больницы. В дополнение к медикаментозной терапии, стационарное лечение  обострений включает респираторная поддержка (оксигенотерапия, вентиляция). Лечение  тяжелых, но не угрожающими жизни, обострений приведены в таблице 5.2 Клиническая картина обострения ХОБЛ является гетерогенной, поэтому мы рекомендуем, что у госпитализированных пациентов тяжести обострений должно быть основано на клинических признаках пациента и рекомендуем  следующую классификацию. Без дыхательной недостаточности: частота дыхания: дыханий 20-30 в минуту; не участвуют вспомогательных дыхательных мышц; нет изменения психического состояния; гипоксемия улучшена с помощью дополнительного кислорода через маску Venturi  28-35% вдыхаемого кислорода (FiO2); нет увеличение Расо2. Острая дыхательная недостаточность — не представляющие угрозу для жизни: частота дыхания: > 30 дыханий в минуту; участие вспомогательных  дыхательных мышц, изменения психического состояния; гипоксемия улучшена с помощью дополнительного кислорода через маску Venturi 35-40% FiO2; гиперкапния т. е., Расо2 увеличивается по сравнению с базовой или повышенной 50-60 мм Рт ст. Острая дыхательная недостаточность — угрожающее жизни: частота дыхания: > 30 дыханий в минуту; участие вспомогательных  дыхательных мышц; острое изменения психического состояния; гипоксемия не улучшилось с дополнительного кислорода через маску Venturi или требующие FiO2 > 40%; гиперкапния т. е., Расо2 увеличивается по сравнению с базовой или повышенной > 60 мм Hg. или наличие ацидоза (рН < 7.25).
Таблица 5.1. Потенциальные показания для госпитализации
  • Тяжелые симптомы, такие как внезапное ухудшение одышки в покое, высокая ЧДД, ухудшающаяся сатурация кислорода, спутанность сознания, сонливость
  • Острая дыхательная недостаточность
  • Появление новых клинических знаков (т.е. цианоз, периферические отеки)
  • Несостоятельность предшествующего лечения обострения
  • Наличие серьезных коморбидных состояний (т.е. сердечная недостаточность, возникновение аритмий, и др.)
  • Недостаточная помощь на дому
зззззззззззззз  
Таблица 5.2. Лечение тяжелых, но не угрожающих жизни обострений
  • Оценить тяжесть симптомов, содержания газов, результатов рентгенографии
  • Назначить дополнительную кислородную терапию, получить несколько результатов содержания газов крови, измерение газов венозной крови и пульс оксиметрия
  • Бронходилятаторы:
  • Повышение дозы и/или частоты короткодействующих бронходилятаторов
  • Комбинация короткодействующих бета 2 агонистов и антихолинэргетиков
  • Назначение длительнодействующих бронходилятаторов при стабилизации пациента
  • Использование спейсеров или воздущшных небулайзеров в подходящей ситуации
  • Назначить оральные стероиды
  • Назначить антибиотики(орально) когда имеются признаки бактериальной инфекции
  • Назначить неинвазивную механическую вентиляцию (NIV)
  • Во всех случаях:
  • Мониторирование водного баланса
  • Назначить гепарин подкожно или низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболий
  • Выявлять и лечить сопутствующую патологию (т.е. сердечную недостаточность, аритмии, легочную тромбоэмболию и т.д.)
  ооооооооооо Долгосрочный прогноз после госпитализации по поводу обострения ХОБЛ  скромный,  пятилетняя смертность составляет  около 50%. Факторами, независимо связанными с неблагоприятным исходом включают в себя пожилой возраст, низкий индекс массы тела, сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые заболевания или рак легких), предыдущих госпитализаций по поводу ХОБЛ обострений, тяжести клинического индекса обострения и необходимости длительная кислородотерапия при выписке.Для  больных характерна более высокая распространенность и выраженность респираторных симптомов, ухудшению качества жизни, ухудшение  функции легких, снижение физической работоспособности, снижение плотности легких и утолщение бронхиальной стенки на КТ также на увеличенном риске для более высокой смертностью после острого обострения ХОБЛ. Ключевые моменты по  лечению  всеми обострений приведены в таблице 5.3.
Таблица 5.3. Ключевые моменты лечения обострений
  • Короткодействующие ингалчционные бета 2 -агонисты  с или без короткодействующих антихолинэргетиков, рекомендуются как начальные бронходилятаторы для лечения острого обострения (уровень доказательности С)
  • Системное назначение стероидов могут улучшить функцтию лешгких (FEV1), оксигенации , укоротить время восстановления, длительность госпитализации. Длительность терапии должна бвть не меньше 5-7 дней (уровень доказательности А)
  • Антибиотики , когда назначаются, укорачивают время для восстановления, уменьшают риск раннего рецидива, неэффективности лечения и длительность госпитализации. Длительность терапии не менеее 5-7 дней. (уровень доказательности В)
  • Метилксантины не рекомендуются из-за побочных эффектов (уровень доказательности В)
  • Неинвазивная механическая вентиляция должна быть первым типов вентиляции у пациентов с ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью (уровень доказательности А)
  • NIV ложна быть первым видом вентиляции применяемой у пациентов с ХОБЛ с острой дыхательной наедостаточностью у которых нет противопоказаний потому что это увеличивает газообмен, уменьшает нагрузку при дыхании и не требует интубации, уменьшает длительность госпитализации и повышает выживаемость (уровень доказательности А)
пппппппппп Медикаментозное Лечение Три  класса  лекарств, наиболее часто используемых для обострений ХОБЛ являются бронхолитики, кортикостероиды и антибиотики. Бронходилататоры. Хотя нет никаких высококачественных доказательств из РКИ, рекомендуется короткого действия ингаляционные бета2-агонисты, с или без короткого действия  холинолитиков, являются начальными бронходилататоры при остром лечении обострения ХОБЛ. Систематический обзор способа доставки коротк-действуя бронходилататоры, не выявило существенных различий ОФВ1 между использованием дозированных ингаляторах (MDI) metered dose inhalers (MDI) (с или без прокладки) ингаляторов  или небулайзерами для доставки агента, хотя последний может быть более простой способ доставки к ослабленному  пациенту. Рекомендуется, чтобы пациенты не получили постоянной небулизации, но использовать MDI ингалятор один вдох  каждый час получеая  двух или трех доз, а затем каждые 2-4 часа в зависимости от реакции пациента. Хотя нет клинических исследований, которые оценивали применение ингаляционных пролонгированных бронходилататоров (либо бета2-агонисты или холинолитики или их комбинации) с или без ингаляционных кортикостероидов во время обострения рекомендуется продолжать это лечение во время обострения или начать эти лекарства как можно ранее до выписки из стационара. Внутривенное введение метилксантинов (теофиллин или эуфиллин) не рекомендуется использовать у этих больных из-за выраженных побочных эффектов. Глюкокортикоиды. Данные исследований свидетельствуют о том, что системные ГКС при обострениях ХОБЛ сократить время восстановления и улучшения функции легких (ОФВ1). Они также улучшают оксигенацию, риск ранних рецидивов, неэффективности лечения, и сроков госпитализации. Дозе 40 мг преднизолона в день в течение 5 дней рекомендуется. Пероральная терапия преднизолоном одинаково эффективен и при внутривенного введения. Распыляющийся будесонида изолированно, хотя и более дорогой, может быть альтернатива оральные кортикостероиды в некоторых пациентов для лечения обострений. Последние исследования показывают, что глюкокортикоиды могут быть менее эффективными для лечения обострений ХОБЛ у пациентов с более низким уровнем эозинофилов в крови. Антибиотики. Хотя возбудителей инфекции при обострениях ХОБЛ может быть вирусной или бактериальной, использование антибиотиков при обострениях остается спорным. Неопределенности происходят из исследований, которые не проводят грань между  бронхит (острый или хронический) и обострений ХОБЛ, исследования без плацебо-контроля, и/или исследований без рентгенографию грудной клетки, что не исключает, что пациенты могут иметь скрытые  пневмонии. Есть доказательства, подтверждающие использование антибиотиков при обострениях, когда пациенты имеют клинические признаки бактериальной инфекции, например, увеличение гнойности мокроты. Систематический обзор плацебо-контролируемых исследований показали, что антибиотики снижают риск краткосрочной смертности на 77%, неудачи лечения на 53% и гнойности мокроты на 44%. В обзоре приводятся показания для лечения умеренно или тяжело больных пациентов с ХОБЛ обострений и усиление кашля и мокроты, гноя антибиотиками. Эти данные поддерживаются более поздних РКИ у пациентов с диагноз умеренной ХОБЛ. В амбулаторных условиях, исследование культура мокроты  не целесообразной, поскольку это займет не менее двух дней и часто не дает достоверных результатов по техническим причинам. Несколько биомаркеры инфекций дыхательных путей изучают при обострениях ХОБЛ, и они имеют  лучший  диагностического профиля. Исследования с-реактивного белка (СРБ) сообщили противоречивые результаты исследований; СРБ , как сообщается, будет повышен  при обоих бактериальных и вирусных инфекций, поэтому его использование в таком состоянии не рекомендуется. Еще один биомаркер, который был исследован, является прокальцитонин, маркер, который является более определенным для бактериальных инфекций, и это может иметь значение в принятии решения о применении антибиотиков, но этот тест очень дорогой и не доступной. Несколько исследований предположили, что прокальцитонин-направленное лечение антибиотиками снижает риск антибиотик и побочных эффектов при  той же клинической эффективности. Исследовании у больных ХОБЛ с обострениями, требующими искусственной вентиляции легких (инвазивной или неинвазивной) указал, что не без  антибиотиков лечение  было  связан с повышенной смертностью и более высокой частотой вторичного нозокомиальной пневмонии. В резюме, антибиотики следует назначать пациентам с обострениями ХОЗЛ, имеющие три  кардинальных симптомов: увеличение одышки, объема мокроты и мокроты, гноя; наличие двух из основных симптомов, если увеличение гнойности мокроты является одним из двух симптомов; или потребовать механической вентиляции (инвазивной или неинвазивной). Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней. Выбор антибиотика должен быть основан на локальном шаблон бактериальной резистентности. Как правило, начальной эмпирической терапии является aminopenicillin с клавулановой кислотой, макролидами или тетрациклином. У пациентов с частыми обострениями, серьезные ограничения воздушного потока, и/или обострений, требующих ИВЛ, культуры из мокроты или других материалов от легких должна быть выполнена, как грам-отрицательных бактерий (например, Синегнойной видов Pseudomonas species ) или устойчивых патогенов, не чувствительных к вышеупомянутым антибиотики могут присутствовать. Путь введения (перорально или внутривенно) зависит от способности пациента к употреблению и фармакокинетика антибиотика, хотя желательно, чтобы антибиотики давать перорально. Улучшение одышки и гнойности мокроты оценивается как клинический успех.  Дополнительная  Терапия. В зависимости от клинического состояния больного, адекватный баланс жидкости, использование диуретиков, когда клинически указал, антикоагулянтов, лечение сопутствующих заболеваний и питательные аспекты должны быть рассмотрены. В любое время , медицинские  работники должны строго обеспечивать потребности в отказе от курения. Учитывая, что пациентов, госпитализированных с обострениями ХОБЛ имеют повышенный риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, профилактические меры для тромбоэмболии должно быть инициированы. Респираторная Поддержка Кислородная терапия. Это один из ключевых компонентов лечения в больнице обострения. Дополнительного кислорода следует титровать для улучшения гипоксемии у пациента с целевой сатурации 88-92%. После запуска кислород, газы крови должны быть проверены часто, чтобы обеспечить удовлетворительную оксигенацию без удерживания диоксида углерода и/или усугубления ацидоза. Недавнее исследование показало, что венозный газов крови для оценки уровней бикарбоната и рН, является точной по сравнению с оценкой газов артериальной крови. Дополнительные данные нужны для выяснения полезности венозной крови для отбора проб газа, чтобы сделать клинические решения в случаях острой дыхательной недостаточности; большинство включенных пациентов имели рН >7.30 на презентации, уровень РСО2 были неодинаковыми при измерении венозного сравнению с образцы артериальной крови и о  тяжести ограничения воздушного потока не сообщалось. Venturi маски (высокого потока устройства) обеспечивает более точную и контролируемую поставку кислорода, чем назальные канюли. ИВЛ. Некоторые пациенты нуждаются в немедленном начале  респираторная или в блоке интенсивной терапии (intensive care unit (ICU)) (табл. 5.4). Прием пациентов с тяжелыми обострениями или среднего уровня в специальные блоки  респираторная терапия может быть целесообразной, если имеется адекватных навыков персонала и оборудования для выявления и управлять острая дыхательная недостаточность. ИВЛ при обострении может быть обеспечена либо неинвазивным (носовой или лицевой маски) или инвазивных (рото-трахеальная трубка или трахеостома) вентиляции. Респираторные стимуляторы не рекомендуются для острой дыхательной недостаточности.
Таблица 5.4.Показания к респираторной или помещению в блок интенсивной терапии
  • Тяжелая одышка не отвечающая адекватно на неотложную терапию
  • Изменения в ментальном статусе(заторможенность, сонливость, кома)
  • Постоянная или ухудшающаяся гипоксимия( PaO2<5.3kPa или  40 mmHg) и/или ухудшающийся респираторный ацидоз(pH<7.25) несмотря на дополнительную кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию
  • Показания к инвазивной механической вентиляции
  • Гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах
ррррррррррррррр Неинвазивная  механическая вентиляция. Использование неинвазивной ИВЛ (NIV) является более предпочтительным по сравнению с инвазивной вентиляции (интубация и вентиляция положительным давлением) в качестве начального режима вентиляции легких в лечении острой дыхательной недостаточности у больных, госпитализированных по поводу острых обострений ХОБЛ. NIV была изучена в рандомизированных клинических исследований показывает показатель успеха 80-85%. NIV была показана для улучшения улучшения оксигенации и острого респираторного ацидоза, т. е. NIV повышает рН и уменьшает РаСО2. NIV также уменьшается частота дыхания, работа дыхания и выраженностью одышки, а также снижает такие осложнения, как вентилятор-ассоциированная пневмонии, Длительность пребывания в стационаре. Что еще более важно, смертности и интубации снижается при этом пособии. Показания для  NIV  суммированы в табл. 5.5.
Таблица 5.5. Показания к неинвазивной механической вентиляции (NIV)
По крайней мере одно из следующего:
  • Респираторный ацидоз( PaCO2 ≥ 6.0 kPa или 45 mm Hg и артериальная pH ≤7.35
  • Тяжелая одышка с клиническими знаками позволяющими предположить респираторную мышечную недостаточность, повышенную работу дыхания или оба в виде участия дополнительных мышц, пародоксальные движения живота или втянутость межмышечных промежутков
  • Постоянная гипоксимия не смотря на дополнительную кислородотерапию
ололол  
Таблица 5.6. Показания к инвазивной механической вентиляции
  • Невозможность переносить NIV или NIV недостаточность
  • Статус пост-респираторный или кардиальная остановка
  • Пониженное сознание, психомоторное возбужденгие неадекватно контролируемое седацией
  • Массивная аспирация или постоянная рвота
  • Постоянная неспособность выделять респираторную секрецию
  • Тяжелая гемодинамическая нестабильность без ответа на жидкости и вазоактивные лекарства
  • Тяжелая вентрикулярная или суправентрикулярная аритмия
  • Жизнеугрожающая гипоксемия у пациента неспособного переносить NIV
оророр Инвазивная механическая вентиляция. Показания для проведения инвазивной искусственной вентиляции легких в период обострения представлены в таблице 5.6, и включают в себя несостоятельность  первичной NIV.Как  опыта обобщенного клинического применения NIV  в ХОБЛ, ряд показаний для инвазивной искусственной вентиляции легких успешно лечили NIV,  таким образом, устранение инвазивной механической вентиляции в качестве первой линии терапии острой дыхательной недостаточности в период госпитализации по поводу обострения ХОБЛ. У пациентов, которые не ответили на  неинвазивной вентиляции легких в качестве начальной терапии и получать инвазивной вентиляции как последующего спасения терапии, заболеваемость, продолжительность госпитализации и смертность больше. Использование инвазивной вентиляции у пациентов с тяжелым ХОБЛ подтадкивается  влиянием вероятной обратимости событием, , желания пациента и наличие реанимации. Когда это возможно, четкое изложение собственного пожеланий пациента по лечения, таких как директивный или “завещание о жизни”, делает эти трудные решения, легче для  решения. Серьезные опасности включают риск ИВЛ-пневмонии (особенно при множественной лекарственной устойчивостью организмов широко распространены), баротравма и волюмотравма, и риск трахеостомия и последующий длительной вентиляции. Острая смертность среди больных ХОБЛ с дыхательной недостаточностью ниже, чем смертность среди больных на  вентилируемые не по  ХОБЛ причины. Несмотря на это, существуют свидетельства, что пациенты, которые в противном случае могли выжить, часто отказывают в приеме в реанимации, для интубации из-за необоснованного прогностическое пессимизма.В крупном исследовании у больных ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью сообщили в о больничной летальности  17-49%. Дальнейших смертей были зарегистрированы в течение следующих 12 месяцев, особенно среди тех пациентов, которые имели плохой функцией легких до инвазивной вентиляции (ОФВ1 < 30% по прогнозам), у нереспираторных коморбидность, или были доставлены из дома. Пациенты, которые не имели ранее диагностированы сопутствующие заболевания, имели дыхательную недостаточность из-за потенциально обратимой причины (например, инфекция), или были относительно подвижны и не используя долгосрочные кислорода, чувствовали  себя хорошо, после аппарата  поддержки. Выписки из стационара и последующее наблюдение Причины, степень тяжести, последствия, лечение и время обострений варьируется от пациента к пациенту и возможности в обществе, и системы здравоохранения, отличаются от страны к стране. Соответственно, нет стандартов, которые могут быть применены в сроках и характере выписки. Однако, следует признать, что периодические обострения, ведущие к краткосрочной реадмиссии и повышенной смертностью от всех причин связанных с первичной госпитализации по поводу острого эпизода ухудшения. Следовательно, в клинической практике и управлении острой госпитализации были тщательно изучены и введение факторы, с  предположительно выгодой  были исследовано все чаще в последние годы. Когда факторы, связанные с повторной госпитализации и смертности были изучены, дефекты воспринимаются оптимального управления были выявлены, в том числе оценку функции внешнего дыхания и анализа газов артериальной крови. Смертности связанная с  возрасом т пациента, наличие тяжелой дыхательной недостаточности, необходимость проведения респираторной поддержки и сопутствующих заболеваний, в том числе тревоги и депрессии. Введение комплексного   уход пр  выписки из стационара, включая образование, оптимизация медикаментозного лечения, контроль и коррекция ингалятор методика, оценки и оптимального управления сопутствующие заболевания, ранняя реабилитация, телемониторинг и продолжил пациентом контакт, были исследованы для решения этих проблем (табл. 5.7). В то время как эти меры все кажется разумным, не имеется достаточных данных, что они влияют либо повторных госпитализаций или краткосрочные смертность  и имеется мало доказательств эффективности затрат. Тем не менее, остается качественная клиническая практика, чтобы покрыть эти вопросы до выписки, за исключением, возможно, ранней реабилитации, так как есть некоторые доказательства, что этот фактор связан с повышенной смертностью, хотя причины остаются неизвестными. Тем не менее, другие данные свидетельствуют о том, что ранняя реабилитация после выписки из больницы (т. е. < 4 недель) может быть связано с улучшением выживаемости. Раннее наблюдение  (в течение месяца) после выписки следует проводить, когда это возможно и было связано с меньшей обострения, связанные с повторной госпитализации. Существует много проблем пациента, которые мешают начале последующего; у тех  которых не  посещающих в раннем периоде  выросла  90-дневной смертности. Это может отражать оба как комплаенс  пациента, ограниченный доступ к медицинской помощи, низкий уровень социальной поддержки, и/или наличие более тяжелого заболевания. Тем не менее, раннее наблюдение позволяет  тщательного анализировать  терапию после выписски  (и особенно оставшиеся необходимость долгосрочной кислородной терапии путем оценки насыщения кислородом артериальной крови и газов) и возможность внести необходимые изменения в терапии (антибактериальной и стероидной терапии). Дополнительный наблюдение в течении  трех месяцев рекомендуется чтобы убедиться в  возврате в стабильное клиническое состояние и провести  обзор симптомов пациента, функции легких (с помощью спирометрии) и, по возможности, оценке прогноза с использованием нескольких скоринговых систем, таких как BODE. Кроме того, насыщение кислородом артериальной и оценка газового состава крови позволит определить необходимость длительной кислородной терапии более точно при длительном катамнестическом по сравнению с коротким наблюдением  после выписки. Оценка КТ позволяет определить наличие бронхоэктазов и эмфиземы следует сделать у больных с рецидивирующимиобострений и/ или госпитализации. Дальнейшая детальная оценка наличия и ведения сопутствующих заболеваний, также должны быть приняты (табл. 5.7).
Таблица 5.7. Критерии для выписки и рекомендации по последующему наблюдению
  • Полное лабораторное и клиническое обследование
  • Сверить основную терапию и понимание болезни
  • Пересмотреть технику ингаляции
  • Удостовериться в отмене медикаментов для лечения острой ситуации (стероиды и/или антибиотики
  • Оценить потребность в продолжениии любой кислородотерапии
  • Предложить план лечения коморбидности и последующего наблюдения
  • Убедитесь о организации последующего наблюдения: раннего < 4 недель, позднего < 12 недель , как предписано
  • Все клинические и лабораторные нарушения должны быть уточнены
  • – 4 Недели Наблюдения
  • Оцените возможность справляться у него/неё окружающей среде
  • Проверьте и уточните режим лечения
  • Пересмотрите технику ингаляции
  • Оцените потребность в длительной терапии кислородом
  • Документируйте возможности физической активности и активность в течении дня
  • Документируйте симптомы: CAT или mMRC
  • Определите статус коморбидности
                      12 –  14 Недели Наблюдения
  • Оцените возможность справляться у него/неё окружающей среде
  • Проверьте и уточните режим лечения
  • Пересмотрите технику ингаляции
  • Оцените потребность в длительной терапии кислородом
  • Документируйте возможности физической активности и активность в течении дня
  • Выполнете спирометрию: ОФД1
  • Документируйте симптомы: CAT или mMRC
  • Определите статус коморбидности
прпрпр Профилактика обострений После обострения соответствующие меры для предотвращения дальнейшего обострения должна быть начата (табл. 5.3 и табл. 5.8). Для следующих методов лечения  способы значительное воздействие на обострение риска/частоты может быть показаны в клинических исследованиях. За деталями и ссылками отправляем к главе 3 и главе 4.
Таблица 5.8. Мероприятия  для уменьшения частоты обострений ХОБЛ
Группы мероприятий Интервенции
Бронходилятаторы LABASLAMASLABA + LAMA
Кортикостероидный поддерживающий режим LABA + ICSLABA + LAMA +ICS
Противовоспалительные (не -стероидные) Рофлюмиласт
Противоинфекционные ВакциныДлительно действующие макролиды
Мукорегуляторы N-ацетилцистеинКарбоцистеин
Различные другие Прекращение куренияРеабилитацияРезекция обьема легких
апапап ЛИТЕРАТУРА 87 источников. ГЛАВА 6: ХОБЛ И КОМОРБИДНОСТЬ
Суммарные ключевые пункты
  • ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями (сопутствующие заболевания), которые могут оказать существенное влияние на течение болезни.
  • В целом, наличие сопутствующих заболеваний не должно приводить к изменению лечения ХОБЛ и сопутствующие заболевания должны лечиться в обычных стандартов вне зависимости от наличия ХОБЛ.
  • Рак легких часто наблюдается у пациентов с ХОБЛ и является основной причиной смерти.
  • Сердечно-сосудистые заболевания являются общие и важные сопутствующие заболевания при ХОБЛ
  • Остеопороз и депрессия/тревожность частые, важные сопутствующие заболевания при ХОБЛ, часто не диагностируется, и связаны с плохим состоянием здоровья и прогнозом.
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная (ГЭРБ) связана с повышенным риском обострений
и ухудшению состояния здоровья.
  • Когда ХОБЛ является частью плана мультиморбидной патологией, заботу, внимание должно быть направлено на обеспечение простоты лечения и свести к минимуму полипрагмазии.
 
OVERALL KEY POINTS:
  • COPD often coexists with other diseases (comorbidities) that may have a significant impact on disease course.
  • In general, the presence of comorbidities should not alter COPD treatment and comorbidities should be treated per usual standards regardless of the presence of COPD.
  • Lung cancer is frequently seen in patients with COPD and is a main cause of death.
  • Cardiovascular diseases are common and important comorbidities in COPD
  • Osteoporosis and  depression/anxiety  are  frequent,  important  comorbidities  in COPD,
are often under-diagnosed, and are associated with poor health status and  prognosis.
  • Gastroesophageal reflux (GERD) is associated  with  an  increased  risk of exacerbations
and poorer health status.
  • When COPD is part of a multimorbidity care plan, attention should be directed to ensure simplicity of treatment and to minimize 
ВВЕДЕНИЕ ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями (коморбидные заболевания), которые могут оказать существенное влияние на прогноз. Некоторые из них возникают независимо от ХОБЛ, в то время как другие могут быть причинно связаны с общими факторами риска или одним увеличивая риск заболевания или усугубляет тяжесть других. Возможно, что особенности ХОБЛ, являются общими с другими заболеваниями, и поэтому этот механизм является связующим звеном между ХОБЛ и некоторых сопутствующих заболеваний. Этот риск коморбидного заболевания может быть увеличен осложнений ХОБЛ например, сниженной физической активности или продолжали курить. Так или мначе  ХОБЛ и коморбидных заболеваний связаны, ведения больного ХОБЛ должна включать выявление и лечение его сопутствующих заболеваний. Главное, сопутствующие заболевания с симптомы, связанные с ХОБЛ, могут быть пропущены, например, сердечная недостаточность и рак легких (одышка) или депрессии (утомляемость и снижение физической активности). Сопутствующие заболевания распространены в любой тяжести COPD  и дифференциальный диагноз часто бывает сложно. Например, у пациента с ХОБЛ и сердечной недостаточности, обострение ХОБЛ может сопровождаться ухудшением сердечной недостаточности или наоборот. Хотя ХОБЛ негативно сказываются множественными сопутствующими заболеваниями, ХОБЛ сама по себе является одним из самых важных коморбидных состояний, что негативно влияет на исход других заболеваний. Например, у пациентов, госпитализированных с хронической сердечной недостаточностью или перенесших сердечные процедуры, такие как коронарное шунтирование, имеют большую заболеваемость и смертность при ХОБЛ присутствует по сравнению когда она отсутствует. Ниже приводится Краткое руководство по ведению некоторых общих сопутствующих заболеваний, возникающий у пациентов с ХОБЛ со стабильной болезнью. Рекомендаций может быть недостаточно для управления всем больным ХОБЛ и не могут заменить использование руководства по управлению каждого коморбидного состояния. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) Cardiovascular disease (CVD) ССЗ является частым и важным коморбидность при ХОБЛ. Пять отдельных нозологий ССЗ будут рассмотрены: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, периферические сосудистые заболевания и гипертония. Сердечная недостаточность ► Преобладание систолической или диастолической сердечной недостаточности у пациентов с ХОБЛ составляет от 20 до 70%,и годовой заболеваемости между 3-4%. Инцидент сердечной недостаточности является важным и независимым предиктором смертности от всех причин. ► Недиагностированная  сердечная недостаточность могут симулировать или сопровождать обострениях ХОБЛ; 40% больных ХОБЛ, которые находятся на искусственной вентиляции легких из-за гиперкапнической дыхательной недостаточности имеют  дисфункции левого желудочка. ► Нет никаких доказательств, что хроническая сердечная недостаточность следует лечить иначе при наличии ХОБЛ. Лечение с ß1-адреноблокаторами улучшает выживаемость при сердечной недостаточности и рекомендуется. Однако, ß1-блокаторы часто НЕ  назначают при  ХОБЛ, несмотря на имеющиеся доказательства того, что их применение при ХОБЛ является безопасным. Селективный ß1-блокаторы должны использоваться. ► Острой сердечной недостаточности должны рассматриваться в соответствии с обычными принципами сердечной недостаточности, поскольку нет никаких доказательств, чтобы поддержать альтернативную стратегию управления. Неинвазивная вентиляция добавил к традиционной терапии улучшает исходы для пациентов с гиперкапнической дыхательной недостаточности вследствие обострения ХОБЛ, а также сердечной недостаточности с острым отеком легких. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Ischaemic heart disease (IHD) ► Ишемическая болезнь сердца следует рассматривать у всех больных ХОБЛ в зависимости от профиля их фактором риска. Сердечно-сосудистый риск может быть оценен глобальный калькулятор риска, который может быть найден на США Национальный институт сердца легких и крови website National Heart Lung & Blood Institute. Risk Assessment Tool for Estimating Your 10-year Risk of Having a Heart Attack 2016. http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/ (accessed 14 August 2016  начатое лечение на основе текущих рекомендаций. ► При обострениях ХОБЛ, существует повышенный риск повреждения миокарда у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Пациенты, которые демонстрируют изолировано  аномальные сердечные тропонины, подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов, в том числе краткосрочных (до 30 дней) и долгосрочной смертности. ► Лечение ишемической болезни сердца должно быть в соответствии с руководящими принципами, независимо от наличия COPD и vice versa. Аритмии ► Сердечного аритмии  являются общими при ХОБЛ и наоборот. Фибрилляция предсердий является частым и напрямую связана с ОФВ1. ► У больных ХОБЛ с резким ухудшением одышки, сопутствующей фибрилляцией предсердий часто документируются, и это может быть как триггер или следствие острого эпизода обострения. ► Наличие фибрилляции предсердий не влияет на лечение ХОБЛ. Бронходилататоры были ранее описаны как потенциально про-аритмические агентов; тем не менее, имеющиеся данные свидетельствуют о целом приемлемый профиль безопасности для длительно действующих бета2-агонисты,антихолинергических препаратов  (и ингаляционные кортикостероиды). Тем не менее, следует соблюдать осторожность при использовании короткого действия бета2 – agonists и теофиллин, которые могут ускорить ФП и сделать контроль частоты  желудочковых сокпащений  сложным . Заболевания периферических сосудов ► Заболевание периферических артерий (ЗПА) Peripheral artery disease (PAD)  является атеросклеротический процесс, который приводит  к окклюзии артерий нижних конечностей; PAD обыкновенно связано с атеросклеротическим заболеванием сердца и может иметь значительные последствия для функциональной активности, а также качества жизни у пациентов с ХОБЛ. ► В большой когорте пациентов с ХОБЛ всех степеней тяжести, 8.8% были диагностированы PAD, распространенность которой  была выше чем  у не-ХОБЛ контроле(1.8%). ► Больных ХОБЛ с PAD показывали  хуже функциональные возможности  и хуже состояние здоровья, чем те, без PAD. Клиницисты должны рассматривать PAD у пациентов с ХОБЛ как  риск развития сосудистых событий и в полной мере понять их функциональные нарушения. Гипертония ► Артериальная гипертензия является наиболее часто встречающейся коморбидности при ХОБЛ и могут иметь значение для прогноза. Диастолической дисфункции в результате оптимальное лечение гипертензии может быть связанофизической детринированностью и имитировать симптомы, связанные с обострением провоцируя тем самым госпитализации при ХОБЛ. Эти данные подчеркивают важность оптимального контроля артериального давления у больных ХОБЛ с сопутствующими артериальной гипертензией. ► Гипертензии должны рассматриваться в соответствии с обычными рекомендациями. Нет никаких доказательств, что гипертонию нужно лечить иначе при наличии ХОБЛ. Роль в лечение неселективных  бета-блокаторы менее выделяется в последние руководящие принципы гипертония. ► ХОБЛ следует лечить  как обычного, так как нет прямых доказательств того, что ХОБЛ следует лечить иначе при наличии артериальной гипертензии. Остеопороз ► Остеопорозе является основным коморбидностью, который часто не диагносциируется  и ассоциируется  с плохим состоянием здоровья и прогнозом. ► Остеопороз чаще всего связан с эмфиземой, снижением  индекса  масса тела и низкой жировой массе. Низкая минеральная плотность костной ткани и переломы обычны  у больных ХОБЛ даже после коррекции  использования стероидов, возраст, пачка-лет курения, курение и обострений. ► Остеопороза должны лечится  в соответствии с обычными рекомендациями. ► ХОБЛ следует рассматривать, как обычно, несмотря на наличие остеопороза. Связь между ингаляционных кортикостероидов и переломами был найден в фармако – эпидемиологических исследований, однако эти исследования не в полной мере учитывают  тяжести ХОБЛ и обострений и их лечение в отчете . ► Системные кортикостероиды значительно повышают риск остеопороза и повторных курсов для обострений ХОБЛ следует избегать, если это возможно Тревога и депрессия ► Тревога и депрессия являются важными сопутствующими заболеваниями, в COPD и оба они связаны с плохим прогнозом, младший возраст, женский пол, курение, низкий ОФВ1, кашель, высокий балл SGRQ, и история сердечно-сосудистых заболеваний. ► Нет никаких доказательств, что тревогу и депрессию следует лечить иначе при наличии ХОБЛ. ► ХОБЛ следует лечить  как обычно. Потенциальное влияние легочной реабилитации должна быть подчеркнуто, как исследования показали, что физические упражнения благотворно влияют на депрессию в целом. ► ХОБЛ является очень распространенным явлением у пациентов с другими психическими расстройствами, часто не диагностируется и не лечится. ХОБЛ и рак легких ► Существуют многочисленные доказательства взаимосвязи между ХОБЛ и рака легких. Связь между эмфиземой и раком легких сильнее, чем между ограничением воздушного потока и рак легких. Наибольший риск наблюдается у испытуемых с обоими  проблемами. С  возрастом  и больше стаж курения повышает риск. ► Как для ХОБЛ, лучшей профилактики рака легких является отказ от курения. ► Два исследования с  низких доз грудной клетки компьютерной томографии (LDCT) скрининг показали  повышение выживаемости пациенты в возрасте 55-74 года, злостных курильщиков и тех , которые бросили курить ранее 15 лет с историей курения пр крайней мере 30 пачка-лет. КТ сейчас рекомендуется в США пациентам удовлетворяющим  этой  демографии. Однако, это не мировая практика. Причин несколько: опасения относительно избежания гипер-диагностики; высокий уровень заболеваемости и смертности бесполезности  диагностических процедур при  доброкачественной патологии; тревожность и неполные наблюдения. Метаболический синдром и сахарный диабет ► Исследования показали, что метаболический синдром и сахарный диабет проявляется чаще при ХОБЛ и последний, вероятно, влияют на прогноз. ► Распространенность метаболического синдрома составляет более 30%. ► Сахарный диабет должны рассматриваться в соответствии с обычными принципами для больных диабетом. ХОБЛ следует лечить как обычно. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) Gastroesophageal reflux (GERD) ► ГЭРБ является независимым фактором риска обострений и связанных с худшим состоянием здоровья. Механизмы, ответственные за повышенный риск обострений еще не полностью сформированы. ► Ингибиторы протонной помпы часто используются для лечения ГЭРБ. Одно маленькое, простое слепое исследование показало, эти агенты снижают риск обострения, , но их значение в предупреждении этих событий остается спорным, самым эффективным методом лечения этого состояния при ХОБЛ до сих пор не создана. Бронхоэктазы ► С увеличением использования компьютерной томографии в оценке пациентов с ХОБЛ, наличие ранее непризнанных бронхоэктатической болезни увеличивается. ► Может ли этот диагноз на основании рентгенологического критериев иметь  такое же значение , как клинический диагноз бронхоэктатической болезни остается неизвестным, в настоящее время, хотя это связано с более частыми  обострениями  и повышенной смертности. ► Бронхоэктазы должны лечится  в соответствии с обычными рекомендациями. ► О лечении ХОБЛ, у некоторых пациентов может потребоваться более агрессивная и длительная антибиотикотерапия. Ингаляционные кортикостероиды не может быть показана пациентам с бактериальной колонизации или рецидивирующих инфекций нижних дыхательных путей. Обструктивного апноэ сна ► ХОБЛ, по оценкам, распространенность в США взрослых на 13,9% и синдром обструктивного апноэ сна (obstructive sleep apnea (OSA), расстройства сна характеризуется повторными приступами закрытия верхних дыхательных путей, поражает  9% до 26% от взрослого населения США. ► Термин “синдром частичного перекреста ” используется для описания ассоциации оба условия у  одного пациента. Больных с  перекрестным синдромом имеют худший прогноз по сравнению с ХОБЛ или  OSA. Во время сна у пациентов с ХОБЛ и OSA страдают более частыми эпизодами десатурации кислорода и больше длительности времени сна с гипоксемией и гиперкапнией по сравнению с пациентами без OSA и ХОБЛ. ► События апноэ у пациентов с сочетанием СОАС и ХОБЛ имеют более глубокой гипоксемией и  чаще сердечной аритмии. Кроме того, пациентов с сочетанием ХОБЛ и СОАС чаще развиваются дневная  легочной гипертензия  чем у пациентов с только OSA или ХОБЛ. ХОБЛ как часть мультиморбидной патологии ► Все большее число людей в любом старение населения будет страдать мультиморбидности, определяемой как наличие двух и более хронических заболеваний и ХОБЛ присутствуют в большинстве мульти – морбидных пациентов. ► Мульти-морбидные  пациенты имеют симптомы от нескольких заболеваний и, таким образом, симптомы и признаки, сложны и чаще всего обусловлены несколькими причинамипри  хроническое состояние, а также при острых явлений. ► Нет доказательств того, что ХОБЛ следует лечить иначе при части нескольких заболеваемости; однако, следует иметь в виду, что считается что большинство доказательств из исследований, у пациентов с ХОБЛ как единственным значимым заболеванием. ► Лечение  должны быть простыми в свете непосильной  полипрагмазии, которой  эти пациенты часто подвержены. ЛИТЕРАТУРА 87 источников. National Institute for Health and Care Excellence. Multimorbidity: clinical assessment and management, in press. 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid- cgwave0704/documents (accessed 1 August 2016).   Словарик