Просмотров: 2 385

Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких для ревматологов GOLD. Часть 3

Глава 4: УПРАВЛЕНИЕ(ЛЕЧЕНИЕ, ВЕДЕНИЕ) СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ
КЛЮЧЕВЫЕ ПУНКТЫ: – Стратегия ведения для стабильной ХОБЛ должны быть преимущественно на основе индивидуальной оценки симптомов и риска обострений в будущем. – Всем лицам, которые курят, следует всячески поощрять и поддерживать, чтобы бросить. – Основными целями лечения являются уменьшение симптомов и риска обострений в будущем. – Стратегии управления не ограничивается медикаментозное лечение, и должны быть дополнены соответствующими нефармакологические вмешательствами.
 
OVERALL KEY POINTS: – The management strategy for stable COPD should be predominantly based on the individualized assessment of symptoms and future risk of  – All individuals who smoke should be strongly encouraged and supported to – The main treatment goals are reduction of symptoms and future risk of exacerbations.  – Management strategies are not limited to pharmacologic treatments, and should be complemented by appropriate non-pharmacologic
Введение Когда ХОБЛ была диагностирована, эффективное управление должно быть основано на индивидуальной оценке с целью сокращения текущих симптомов и будущих рисков обострений (табл.4.1). Индивидуализированная оценка приводится в главе 2. Мы предлагаем персонализацированное  инициирование и наращивания/ деэскалации лечение базирующееся в висимости от уровня симптомов и риска обострений. Основу для этих рекомендаций, которые предлагают организованный подход к лечению, только частично на  фактических данных, собранных в рандомизированных контролируемых исследованиях. Эти рекомендации предназначены для оказания помощи врачу в принятии решений и, следовательно, также включитьпациентов опыт и предпочтения. Это важно для пациентов с ХОБЛ понимали природу заболевания, факторы риска его прогрессирования, и роль, которую они и их работники здравоохранения должны играть для того, чтобы добиться оптимального управления и состояния здоровья. Кроме того, пациенты должны получить общие рекомендации по здоровому образу жизни, включая диету, и физические упражнения которые является безопасным и рекомендуется для людей с ХОБЛ. Постоянный мониторинг должен включать оценку воздействия факторов риска и мониторинга прогрессирования заболевания, эффект от лечения и возможные негативные последствия, историю обострения и сопутствующие заболевания.
Таблица 4.1. Цели лечения при стабильной ХОБЛ
  • Выявление симптомов
  • Повышение физичской толерантности УМЕНЬШЕНИЕ СИМПТОМОВ
  • Улучшение состояния здоровья   
  • Предотвращение прогрессирования болезни
  • Предотвращение и лечение обострений УМЕНЬШЕНИЕ РИСКОВ
  • Снижение смертности
6565 ВЫЯВЛЕНИЕ И СНИЖЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ РИСКА Выявление и снижение воздействия факторов риска является важным в лечении и профилактике ХОБЛ. Курить сигареты является наиболее часто встречающимся и легко идентифицируемый фактор риска для ХОБЛ, отказ от курения должен быть постоянно поощрять для всех людей, которые курят. Снижение общего личного воздействия профессиональной пыли, паров и газов, а также крытый и открытый загрязняющих веществ, также должны быть рассмотрены. Табачный дым Отказ от курения является одним из ключевых мероприятий для всех пациентов ХОБЛ, которые продолжают курить. Рабьтники здравоохранения играют ключевую роль в информировании  и побуждении  к прекращению  курения  пациентов. Пациенты с ХОБЛ, которые курят, следует рекомендовать бросить курить при  каждой возможности. Курильщикам должны быть обеспечены консультации, когда пытаетесь бросить курить. Когда это возможно, пациент должен быть включен в  комплексную программе прекращения курения, включая методы изменения поведения, которые нацелены на повышение мотивации и уверенности больного, образования пациента, фармакологические и нефармакологические вмешательства. Рекомендации по лечению потребления табака и зависимости представлены в таблице 4.2.
Таблица 4.2.Лечение табакокурения и зависимости. Практическое клиническое руководство- главные выводы и рекомендации
  • Табачная зависимость хроническое состояние которое требует повторного лечения до тех пор пока длительная или постоянная ремиссия не будет достигнута
  • Эффективное лечение табачной зависимости существует и все курильщики должны получить это лечение
  • Клиницисты и работники здравоохранения должны постоянно выявлять, документировать и лечить каждого курильщика при каждом визите
  • Кратковременное прекращение курения эффективно и каждому курильщику должно быть предложен такой совет при каждой встрече с работниками здравоохранения
  • Имеется сильная дозозависимость между степенью зависимости от табака и ее эффективностью
  • Есть три типа наставлений особенно эффективных: практические консультации,социальная поддержка семьи или друзей, как часть лечения и социальная поддержка , организованной вне лечения
  • Фармакотерапия первой линии для табачной зависимости – варениклайн,бупропион свободного высвобождения, никотиновая жвачка, никотиновый назальный спрей, и никотиновый пластырь – эффективные и по крайней мере одно из этих медикаментов должно быть нахначено при отсутствии противопоказаний
  • Финанльная интенсивная программа для прекращения курения может содействовать прекращению курения
  • Лечение табачной зависимости затратный эффективный подход
7777 Комнатное   и наружное загрязнения воздуха Снижение риска от вдыхания загрязненного воздуха вполне осуществимо и требует сочетания государственной политики, местные и национальные ресурсы, культурные изменения, и защитные меры, принимаемые  для отдельно взятого пациента. Уменьшение воздействия дыма от топлива из биомассы является одной из важнейших целей для снижения распространенности ХОБЛ во всем мире. Эффективная вентиляция, экологически чистые кухонные плиты и подобные мероприятия являются реальными и должны быть рекомендованы. Профессиональные  вредности Нет никаких исследований, которые демонстрируют ли мероприятий, снижение профессиональных вредностей и уменьшить бремя ХОБЛ, но кажется логичным рекомендовать пациентам избегать постоянного воздействия на потенциальных раздражителей, если это возможно. Меры по снижению воздействия факторов риска представлены в таблице 4.3.
Таблица 4.3. Идентификация и уменьшение факторов риска загрязнения
  • Мероприятия по прекращению курения должны активно проводиться у всех пациентов ХОБЛ (уровень доказательности А)
  • Эффективная вентиляция, не задымляемые печи для приготовления пищи и подобные мероприятия должны быть рекомендованы (уровень доказательности А)
  • Клиницисты должны предложить всем пациентам избегать длительных раздражителей, если это возможно (уровень доказательности D)
888777888 ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение может уменьшить симптомы, и риск и тяжесть обострений, а также улучшения состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. Классы препаратов, обычно используемых при лечении ХОБЛ представлены в таблице 3.3 и подробное описание воздействия этих препаратов приведена в главе 3. Выбор в каждом классе зависит от доступности препарата и реакции пациента и предпочтений. Большинство лекарств является ингаляционный, правильная техника ингалятор имеет высокую актуальность. Ключевые моменты для вдыхания препаратов приведены в таблице 4.4. Ключевые моменты для использования бронходилататоров приведены в таблице 4.5. Ключевые моменты для использования анти-воспалительные агенты представлены в таблице 4.6. Ключевые моменты для использования фармакологического лечения представлены в таблице 4.7.
Таблица4.4. Ключевые пункты по ингаляции лекарств
  • Выбор ингаляционного устройства должен быть индивидуально оговорен и зависит от доступности, цены, назначения и особенно важно от возможности пациента и его предпочтений
  • Важно обеспечить инструкцией и продемонстрировать правильную технику ингаляции когда назначается устройство, убедиться что техника ингаляции адекватно и повторно проверить при повторных визитах, что ингалятор используется правильно.
  • Техника ингаляции (как и приверженность терапии) должна быть проверена перед тем как сделать заключение о модификации терапии
4444  
Таблица 4.5. Ключевые пункты по использованию бронходилятаторов
  • LABAS и   LAMAS  предпочтительнее агентов короткого действия, за исключением пациентов с случайной  одышкой (уровень доказательности А)
  • Лечение может быть начато с одного бронходилятатора длительного действия или двойной бронходилятаторной терапии длительного действия. У пациентов с постоянной одышкой при лечении одним бронходилятаторм следует перейти на два.(уровень доказательности А)
  • Ингаляторные формы бронходилятаторов рекомендуются над оральными. уровень доказательности А)
  • Теофиллин не рекомендуется до тех пор пока другие бронходилятаторы длительного действия не доступны или неэффективны.( уровень доказательности В)
5555555555555555555555  
Таблица 4.6.Ключевые пункты по использованию противовоспалительных агентов
  • Длительная монотерапия ингаляционными кортикостероидами не рекомендуется(уровень доказательности А)
  • Длительная монотерапия ингаляционными кортикостероидами может быть рекомендована в ассоциации с LABAS для пациентов с обостениями в анамнезе несмотря на предшествующую терапию бронходилятаторами длительного действичя(уровень доказательности А)
  • Длительная терапия пероральными кортикостероидами не рекомендуется(уровень доказательности А)
  • У пациентов с обострениями несмотря наLABA/ICS или LABA/LAMA/ICS, хроническим бронхитом и тяжелыой и очень тяжелой дыхательной обструкцией, дополнительное назначение PDE4 ингибиторов может обсуждаться(уровень доказательности В)
  • У бывших курильщиков с обострениями несмотря на предшествующую терапию , макролиды могут быть назначены(уровень доказательности В)
  • Лечение статинами для предотвращения обострений не рекомендуется(уровень доказательности А)
  • Антиоксидантные муколитики рекомендуются только у отдельных пациентов(уровень доказательности А)
666666666666666666  
Таблица 4.7. Ключевые пункты по использованию других фармакологических подходов
  • Пациенты с тяжелой врожденной альфа 1 -антитрипсин дефицитом и установленной эмфиземой могут быть кандитами на  альфа 1 -антитрипсин аугментационную терапию(уровень доказательности В)
  • Противокашлевые средства не рекомендуются(уровень доказательности С)
  • Препараты для первичной легочной гипертензии не рекомендуются для вторичной легочной гипертензии при ХОБЛ(уровень доказательности В)
  • Низкие дозы оральных и парентеральных опиодов могут быть включены в лечении одышки при ХОБЛ у пациентов с тяжелым течением заболевания(уровень доказательности В)
  • Пересмотр осмысление режимов лечения
7777777777777777 Алгоритмы фармакотерапии Предложенную модель для начала, а затем последующей эскалации и/или деэскалации Фармакологическое управление ХОБЛ по индивидуализированной оценки симптомов и риска обострения показана на рис. 4.1. В прошлых версиях из GOLD докладу, были даны рекомендации только для начальной терапии. Однако, многие пациенты с ХОБЛ уже на лечение и возвращение стойких симптомов после первоначальной терапии, или реже с разрешением некоторых симптомов, которые впоследствии могут требовать меньше терапии. Поэтому сейчас мы предлагаем эскалации (и де-эскалация) стратегии. Рекомендации основаны на существующих эффективность, а также безопасность данных. Мы прекрасно понимаем, что эскалация kечение систематически  не испытания;  испытания деэскалации также ограничены и включают только ICS. Следует отметить, что отсутствуют прямые доказательства, подтверждающие терапевтических рекомендаций для пациентов в группах C и D. эти рекомендации будут пересмотрены в качестве дополнительных данных. Рис. 4.1. Алгоритмы фармакологического лечения GOLD Grade (выделено коробки и стрелки указывают предпочтительные пути лечения] 888888888888888888 Группа A ► Все группы пациентов должно быть предложено лечение бронхолитическое на основе ее влияния на одышку. Это может быть либо короткие или длительного действия бронходилататоров. ► Это должно быть продолжено, если симптоматическая выгода документально подтверждается. Группа B ► Начальная терапия должна состоять из длительного действия бронходилататоров. Пролонгированные ингаляционные бронходилататоры превосходят коротк-действуя бронходилататоры принимать по мере необходимости, т. е.,по мере необходимости  pro re nata (prn)  и поэтому рекомендуется. ► Нет никаких доказательств, чтобы рекомендовать один класс длинн-действуя бронходилататоры над другой для первоначального облегчения симптомов у этой группы больных. У конкретного пациента, выбор должен зависеть от восприятия пациента на облегчение симптомов. ► Для пациентов с персистирующей одышкой на монотерапии  использование двух бронходилататоров рекомендуется. ► Для больных с тяжелой одышкой начальной терапии с двумя бронходилататоры могут быть рассмотрены. ► Если второй бронходилататоров не улучшает симптомы, мы рекомендуем лечение может быть снова отступил на одного бронходилататора. ► Группа  В пациенты могут иметь сопутствующие заболевания, которые могут добавить к их симптоматологии и влияют на их прогнозы, и эти возможности должны быть исследованы. Группа C ► Начальной терапии должен состоять из одного длительного действия бронходилататоров. В двух параллельных исследованиях LAMA превосходил LABA по предупреждению обострения, поэтому мы рекомендуем начинать терапию с LAMA в этой группе. ► Пациенты с постоянными обострениями могут извлечь выгоду из добавления второго длительного действия бронходилататоров (LABA/LAMA) или используя сочетание длительного действия бета2-агонистов и ингаляционных кортикостероидов (LABA/ICS). Как ICS повышает риск развития воспаления легких у некоторых пациентов, наш основной выбор-это LABA/LAMA.. Группа D ► Рекомендуется начинать терапию с LABA/LAMA комбинированные, потому что:
  • В исследованиях сообщалось о результатах лечения пациентов в качестве первичной конечной точки комбинации LABA/LAMA показал превосходные результаты по сравнению с одиночным веществ. Если один бронхолитическое выбран в качестве начального лечения, LAMA является предпочтительным для предотвращения обострения на основе сравнения с LABAs (подробнее см. главу 3).
  • Это LABA/LAMA комбинация был выше LABA/ICS  в предотвращении обострений и другой пациент сообщил исходы в группе пациентов (подробнее см. главу 3).
  • Группа D пациенты подвергаются более высокому риску развития пневмонии при получении лечения с ICS.
► У некоторых больных начальная терапия с LABA/ICS может быть первым выбором. Эти пациенты могут иметь в анамнезе и/или признаками, указывающими астма-ХОБЛ перекрытия. Высокая эозинофилов в крови может также рассматриваться как параметр для поддержки использования ICS, хотя это еще в стадии обсуждения (подробнее см. главу 2 и Приложение). ► У пациентов, которые разрабатывают дальнейших обострений на LABA/LAMA терапии мы предлагаем два альтернативных пути:
  • Эскалация LABA/LAMA/ICS. Ведутся исследования, сравнивающих эффекты LABA/LAMA против LABA/LAMA/ICS для профилактики обострения.
  • Переключатель к LABA/ICS. Тем не менее, нет никаких доказательств, что переход от LABA/LAMA  к LABA/ICS приводит к улучшению профилактики обострения. Если LABA/ICS терапия положительно не влият на  обострений /симптомы, LAMA могут быть добавлены.
► Если пациентов с LABA/LAMA/ICS по-прежнему имеют обострений следующих вариантов могут быть рассмотрены:
  • Добавить roflumilast. Это может быть рассмотрено у пациентов с ОФВ1 < 50%, прогнозирует и хронический бронхит, особенно если они имеют по крайней мере один госпитализации по поводу обострения в предыдущем году.1
  • Добавить макролид. Наилучшие имеющиеся доказательства существует для использования азитромицина. внимание к развитию резистентных организмов, должны быть включены в процесс принятия решений.
  • Прекращение ICS. Сообщается, что недостаточная эффективность, повышенный риск развития побочных эффектов (в т. ч. пневмония), а доказательств нет значительный ущерб от вывода поддерживает эту рекомендацию (см. главу 3 Для получения более подробной информации).
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Образование и самоуправление Обучение самостоятельному управлению и инструктаж медицинского персонала должны быть основным компонентом “хроническая модель сопровождения” в контексте системы здравоохранения. Цель самоуправления- образования является, чтобы мотивировать, вдохновить и обучить пациентов положительно адаптировать свое поведение в отношении здоровья(с) и развивать навыки, чтобы лучше управлять своим заболеванием. Врачам и медицинским учреждениям необходимо выйти за рамки чистого образования/советы подходы, чтобы помочь пациентам узнать и принять устойчивое собственной управленческой квалификации. В дополнение к решению поведенческих факторов риска (например, курение, диета, физическая активность), самоконтроль следует включать пациентов в мониторинге и управлении признаки и симптомы своей болезни, будучи приверженцем лечения (в том числе на лекарства и другие медицинские советы), поддержание регулярных контактов с поставщиками медицинских и управление социально-психологических последствий их состояние. Оценка личности пациента и оценки рисков в отношении обострений, потребности пациента, предпочтения и личные цели должны составлять  индивидуальный дизайн собственного плана управления образования. На основе GOLD групп, индивидуальное планирование  может включать:
  • Группы А, B, C и D – устранение поведенческих факторов риска, включая отказ от курения, поддержание или повышение физической активности и обеспечивая достаточный сон и здоровое питание.
  • Группы В & Dнаучиться самостоятельно управлять одышки, методы энергосбережения и стратегии управления стрессом.
  • Группы C & D – избегать усугубляющих факторов, мониторинг и управление обострение симптомов, наличие письменного плана действий и поддержание регулярных контактов/общения с врачом.
  • Группа D – обсуждаем с их медицинских работников паллиативной стратегии и предварительные решения по ведению.
Некоторые соответствующие нефармакологические меры для групп пациентов А-D приведены в таблице 4.8.
Таблица 4.8. Нефармакологическое  лечение ХОБЛ
Группы пациентов      Обязательные Рекомендованные Зависящая от конкретной ситуации
А Прекращение курения (может включать фармакологическое лечение) Физическая активность Вакцинация от гриппаПневмококковая вакцинация
B-D Прекращение курения (может включать фармакологическое лечение)Пульмонологическая реабилитация Физическая активность Вакцинация от гриппаПневмококковая вакцинация
000000000 Физическая активность Есть свидетельства того, что физическая активность снижается у больных ХОБЛ.18 это приводит к нисходящей спирали бездействия, которое предрасполагает пациентов к снижению качества жизни, повышение уровня госпитализации и смертности. Как таковой, наблюдается колоссальный интерес к реализации поведения-целевых мероприятий с целью улучшения физического активности  и их следует поощрять. Однако, большинство опубликованных исследований на сегодняшний день не содержат достаточных указаний, непостоянен в технике, и у которых отсутствуют необходимые реквизиты (например, тип, количество, сроки и способ доставки; используемых инструментов; обеспечения качества методы), чтобы повторить исследование или адаптировать меры для оказания медицинской помощи. Программы реабилитации легких Пациенты с тяжелыми  симптомами  болезни и риска обострений (группы B, C и D) следует поощрять к участию в полную реабилитационную программу, которая включает в себя установку пациента целей, разработан и поставлен в структурированном виде, с учетом индивидуальных особенностей ХОБЛ и сопутствующие заболевания. Ключевые моменты времени, когда это может быть целесообразно рассмотреть направления являются: (а) при  диагностике, (б) при выписке после госпитализации по поводу обострения, и (C) когда симптомы будут прогрессивно ухудшается. Это может относиться к каждому пациенту в различные моменты времени траектории болезни. Потому что выгоды уменьшаются с течением времени, если активность и другие положительно адаптивного поведения  не продолжаются, пациенты должны быть предложены программы технического обслуживания, или по крайней мере поддерживается достаточно для повышения и поддержания физической активности в повседневной жизни. Компонентами легочной реабилитации может варьироваться, но доказательств на основе лучших практик для реализации программы включает в себя: структурированное и контролируемое обучение упражнения, отказ от курения, консультацию по питанию и обучение самостоятельному управлению. Подробности и рекомендации на компоненты легочной реабилитации, программы организации (Продолжительность и структура) и оценки приводятся в главе 3. Тренировки Сочетание постоянной нагрузки или интервальная тренировка с силовой тренинг обеспечивает лучшие результаты, чем каждый из методов. Там, где это возможно, тренировки на выносливость на 60-80% симптом-ограниченный максимум работы или сердечного ритма является предпочтительным, или в Borg-rated одышка или усталость счет  от 4 до 6 (от умеренной до тяжелой). Тренировка выносливости может быть достигнуто либо путем непрерывной или интервальной программы тренировок. Последнее предполагает пациент делает тот же объем работы, но делятся на краткие периоды высокой интенсивности упражнений, полезной стратегией, когда производительность ограничивается другими сопутствующими заболеваниями. Упражнение может быть повышена за счет оптимизации бронходилататоры, , так как длительного действия антагонисты мускариновых (LAMA) и бета2-адреномиметиков (LABA) показали снижение отдыха т и динамической гиперинфляции. Эти изменения способствуют улучшению эффекта тренировок. Добавление силовых тренировок на аэробные тренировки является эффективным в повышении прочности, но не улучшает состояние здоровья и переносимость физических нагрузок. Верхних конечностей упражнение увеличивает силу рук и выносливость и улучшает функциональные возможности верхней конечности деятельности. На вдохе тренировки мышц увеличивается сила инспираторных мышц, но это не приводит к более высокой производительности или даже уменьшается одышка, если он входит в комплексную программу легочной реабилитации. Оценка и последующие наблюдение. Базовый и оценки результатов каждый участник программы легочной реабилитации должны быть сделаны, чтобы указать отдельные неадекватные поведения (в том числе мотивация), физического и психического здоровья препятствий к обучению, цели, барьеры и возможности для количественной оценки достигнутых результатов и целевых областей для улучшения. Оценки должны включать:
  1. Подробная история и физическое обследование.
  2. Измерение пост-бронхолитическое спирометрия.
  3. Оценка физической нагрузке.
  4. Измерение состояния здоровья и влияния одышки.
  5. Оценка вдохе и выдохе, мышечная сила и сила нижних конечностей у пациентов, которые страдают от потери мышечной массы.
  6. Обсуждение индивидуальных целей пациента и ожидания
Первые две оценки имеют важное значение для установления пригодности начального и базового статуса, но не используются в оценке результатов. Толерантность к физической нагрузке можно оценить по велоэргометрия или тредмил-тренировки с измерением ряда физиологических параметров, включая максимальное потребление кислорода, максимальный пульс, максимальное выполненных работ. Стандартизированные самоподготовки, тестов на нескольких (например, в 6 минутах ходьбы) полезны в клинической практике, так как они требуют минимального обслуживания и являются актуальными для повседневного функционирования. Курсирочныее тесты ходьбе предоставить более полную информацию, чем полностью самопроверки темп, и проще для выполнения, чем тредмил-теста. Тесты ходьбе требуется хотя бы один сеанс практики, прежде чем данные могут быть интерпретированы. Важно не ограничивать оценку только эти меры результат, но собрать информацию о конечной цели каждого пациента (релевантные и значимые результаты), например, желаемых достижений в работе, дома и отдыха до конца программы. Несколько подробных анкет для оценки состояния здоровья, в том числе некоторые специально разработанный для пациентов с респираторными заболеваниями. Состояние здоровья также можно оценить с помощью общих инструментов, хотя они менее чувствительны к изменениям, чем конкретное заболевание опросников качества жизни, таких как CAT, CRQ or SGRQ. Госпитальная шкала тревоги и депрессии Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)и первичная Оценка ухода за больными с психическими расстройствами (премьер-МД) пациента Questionnaire Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIMEMD) Patient Questionnaire были использованы для улучшения выявления и лечения тревожных и депрессивных пациентов. Самоуправленческое  образование Основа позволяет пациентам стать активными партнерами в их постоянной заботы является приобретение знаний и навыков. Темы были сочтены подходящими для образования программы включают в себя: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии и специфические вопросы медикаментозного лечения (респираторные препараты и ингаляционные устройства); стратегии минимизации одышки; совет о том, когда обращаться за помощью; принятие решений во время обострения; предварительные распоряжения и и в конце жизни вопросы. Интенсивность и содержание этих учебных Сообщений будет варьироваться в зависимости от тяжести заболевания пациента, хотя конкретный вклад образования в целях улучшения после легочной реабилитации остаются неясными. Подразумевается в этом описании является предоставление “самоменеджмент поддержка/коучинг”, которая относится к стратегии, методы и навыки, используемые работниками  здравоохранения, чтобы вооружить пациентов знаниями, уверенность в себе и навыки, необходимые для самостоятельной эффективно управлять своим заболеванием. Важно признать, что образование пациент в одиночку не изменить поведение или даже мотивировать пациентов, и это никак не повлияло на улучшение физической работоспособности и функции легких, но он также может играть роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью и состояния здоровья.23 пациента могут быть индивидуальные и /или обучения в группе. Во время групповых сеансов, пациентам участвовать в активной, совместного обучения, содержания программ. В течение одного-на-один взаимодействия, стиль, мотивационные связи должны использоваться, поскольку этот подход дает возможность пациентам взять на себя большую ответственность за свое здоровье и благополучие, где врачи и другие профессионалы здравоохранения служат только в качестве руководства в процессе изменения поведения. Конец жизни и паллиативная  помощь Цель паллиативной помощи-облегчить страдания больных и их семей по комплексной оценке и лечения физических, психологических и духовных симптомы, наблюдаемые у пациентов. Пациенты с хронической болезней влияющие на прдолжительность жизни, как ХОБЛ должен быть проинформирован о том, что они должны стать тяжелобольным, они или члены их семей могут оказаться в положении, когда они должны решить, будет ли курс интенсивной терапии, скорее всего, для достижения своих личных целей, и они готовы принять тяготы такого лечения. Клиницистам следует разработать и внедрить методы, чтобы помочь пациентам и их семьям, чтобы сделать осознанный выбор в соответствии с ценностями пациентов. Простые, структурированные подходы, чтобы облегчить эти разговоры могут помочь улучшить возникновение и качество связи с точки зрения пациентов. Нутритивная поддержка Для истощенных больных с помощью пищевых добавок ХОБЛ рекомендуется. Это основано на систематических обзоров положительных эффектов на массу тела, жировой массы и безжировой массы, когда пищевых добавок осуществляется только для пациентов ХОБЛ (особенно если недоедает) и при использовании в качестве дополнения к физической тренировке. Оптимальный объем и длительность лечения точно не установлены. Пациентов, получавших пищевые добавки показали значительное улучшение по сравнению с исходным уровнем в течение 6-минутного теста ходьбы, дыхания, мышечной силы и состояния здоровья (только у истощенных пациентов). Вакцинация Вакцинация против гриппа рекомендуется для всех пациентов с ХОБЛ. Пневмококковой вакцинации PCV13 и PPSV23, рекомендуется для всех пациентов > 65 лет. В PPSV23 также рекомендуется для молодых пациентов ХОБЛ с серьезными сопутствующими заболеваниями, в том числе хроническими заболеваниями сердца и легких. Кислородная терапия Долгосрочная оксигенотерапия показана для стабильных пациентов, которые имеют:
  • Рао2 на уровне или ниже 7,3 кПа (55 мм РТ. ст.) или sao2 на уровне или ниже 88%, с или без гиперкапнии дважды подтвержден в течение трех недель; или
  • Рао2 между 7,3 кПа (55 мм РТ. ст.) и 8,0 кПа (60 мм РТ. ст.) или sao2 на уровне в 88%, при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, предполагая, застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%).
После того, как на долгосрочную кислородотерапию (LTOT) пациент должен быть пересмотрены после 60 до 90 дней с повторением газов артериальной крови (arterial blood gas (ABG)) или сатурация кислорода, одновременно вдыхая  на том же уровне кислорода или воздуха в помещении, чтобы определить, если кислород оказывает  терапевтическое действие  и еще прказан, соответственно. Соответствующий алгоритм для рецепта кислорода для больных ХОБЛ показано на рисунке 4.2. 0 Вентиляционная поддержка NIV иногда используется у пациентов со стабильной очень тяжелой ХОБЛ. NIV не может быть рассмотрено в выбранной группе пациентов, особенно у лиц с выраженной дневной гиперкапнии и недавней госпитализации, хотя систематический обзор не может поддержать или опровергнуть это. Однако, у пациентов как с ХОБЛ и обструктивного апноэ сна существуют четкие показания для непрерывного положительного давления в дыхательных путях continuous positive airway pressure (CPAP (СРАР).   Интервенционная бронхоскопия и хирургии
  • У отдельных пациентов с гетерогенной или гомогенной эмфиземой и значительная гиперинфляция рефрактерной к оптимизиролванной медицинской помощи, хирургического и бронхоскопического видов легких уменьшение объема (например, эндобронхиальная односторонние клапаны или кольца легких) могут быть рассмотрены.
  • У отдельных пациентов с большим булла, хирургического bullectomy может быть показана.
  • У отдельных пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ и без соответствующих противопоказаний, трансплантация легких может быть показана.
Выбирая бронхоскопическая редукция легких (размещение кольца  или эндобронхиального клапана) или хирургической резекции (операция по уменьшению объема легких, LVRS) для лечения гиперинфляции у эмфизематозного пациента зависит от ряда факторов. К ним относятся: степень и характер выявленных эмфизема легких на КТВР; наличие междолевой коллатеральной вентиляции измеряется трещины на КТВР целостности или физиологической оценки (эндоскопическая баллонная окклюзия и оценка потока); местные знания при выполнении процедуры; предпочтения  пациента и исполнителя. У пациентов с целостность трещины или отсутствие междолевой коллатеральной вентиляции основанные  на физиологической оценке, эндобронхиальный  клапан, лечение кольцами  легких или LVRS все может быть полезным. У пациентов с отсутствием целостности трещина или междолевой коллатеральной вентиляции, кольцаа легких терапия или LVRS может быть выполнено, но эндобронхиального клапана-терапия-это не полезно. Пациенты с неоднородной эмфиземой верхней доли преимущественное могут быть кандидатами для LVRS или бронхоскопических методов сокращения легких. Наличие междолевой коллатеральной вентиляции исключает использование эндобронхиального клапана терапии, но кольца  терапии легких можно рассматривать вместе с LVRS. Пациентов с гомогенной эмфиземы обычно не учитываются, однако кандидатов на LVRS в большинстве центров, бронхоскопическая редукция легких может быть успешным, используя либо кольца  легкого или эндобронхиального клапана терапии. Опять же наличие междолевой коллатеральной вентиляции важно при выборе эндобронхиального клапана или кольца  терапии легких как вмешательство выбор. Алгоритм изображением обзор различных мероприятий представлена на рисунке 4.3. 010101 Критерии для направления на трансплантацию легких включают ХОБЛ с прогрессирующей болезнью, не пригоден для эндоскопического или хирургического уменьшения объема легких, имеют показатель от 5 до 6, Рсо2 > 50 мм РТ. ст. или 6,6 кПа и/или Рао2 < 60 мм РТ. ст. или 8 кПа, а ОФВ1 < 25% по прогнозам. Рекомендуемые критерии включения включать одно из следующих действий: BODE индекс > 7, ОФВ1 < 15-20%, прогнозирует, три или более тяжелых обострений в предыдущем году, одно тяжелое обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточности, или умеренной до тяжелой легочной гипертензии. Ключевые моменты для использования Non-Фармакологические лечения  приведены в таблице 4.9.
Таблица 4.9. Ключевые пункты для использования нефармакологического лечения
Образование, самоуправление и легочная реабилитация
  • Образование необходимо для изменения знаний пациента, но нет доказательств что само по себе изменит поведение пациента
  • Обучение самоуправлению с поддержкой работника здравоохранения с или без письменного плана рекомендуется для предотвращения  осложнений обострений таких как госпитализация (уровень доказательства В)
  • Реабилитация рекомендуется всем пациентам с соответствущими симптомами и/или высоким риском обострений (уровень доказательства А)
  • Физическая активность сильный предиктор смертности(уровень доказательства А). Пациентов следует поощрять повышать уровень физической активности хотя мы до сих пор не знаем как застроховаться при успехе
 
Вакцинация
  • Вакцинация от гриппа рекомендуется всем пациентам с ХОБЛ(уровень доказательства А)
  • Пневмококковая вакцинация сPVC13 и PPSV23 рекомендуется всем пациентам > старше 65 лет и более молодых пациентов с важными коморбидными состояниями включая хронические заболевания сердца и легких (уровень доказательства В)
Диетология
  • Нутриционная поддержка необходима у истощенных пациентов с ХОБЛ (уровень доказательства В)
Конец жизни и паллиативный уход
  • Клиницисты ведущие пациентов ХОБЛ должны быть осведомлены об эффективности паллиативных подходов в контроле симптомов и использовать их в своей практике (уровень доказательства D)
  • Помощь в конце жизни должна включать обсуждение с пациентом и его родственниками их взгляды на реанимацию, распоряжения и предпочтительное место смерти (уровень доказательства D)
Лечение гипоксимии
  • Пациенты с тяжелой гипоксимией в покое рекомендуется длительная кислородная терапия (уровень доказательства А).
  • Пациентам со стабильной ХОБЛ и десатурацией в покое или при физической нагрузке, длительная кислородотерапия как рутинная процедура не назначается. Однако, индивидуальные факторы пациента могут быть учтены при обследовании пациента, нуждающегося в дополнительном кислороде(уровень доказательства А).
  • Нормальное содержание кислорода на уровне море не исключает развитие тяжелой гипоксемии при путешествии по воздуху(уровень доказательства С).
Лечение гиперкапнии
  • У пациентов с тяжелой хронической гиперкапнией и историями госпитализаций по поводу острых дыхательных недостаточностей, длительная неинвазивная поддержка может быть рассмотрена (уровень доказательства В)
Интервенционная бронхоскопия и хирургия
  • Резекция объема легких может рассматриваться у отдельных пациентов с верхне-лобулярной эмфиземой (уровень доказательства А).
  • Бронхоскопическая куменьшение обьема легких может рассматриваться у отдельных пациентов с дополнительной эмфиземой (уровень доказательства В)
  • У отдельных пациентов с большими буллами хирургическая буллэктомия может рассматриваться (уровень доказательства С).
  • У пациентов с тяжелой ХОБЛ(прогрессирование заболевания, BODE счет от 7 до10, и не кандидат на резекцию обьема легких) возможна трансплантация легких при одном из следующих условий:(1) госпитализации по поводу обострений ассоциированной с острой гиперкапнией( Pco2>50mm Hg):(2) легочная гипертензия и/или легочное сердце, не смотря на оксигенотерапию; или (3) FEV1<20% или гомогенная распространенная эмфизема(уровень доказательства С).
020202 МОНИТОРИНГ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ Регулярное медицинское наблюдение за пациентами ХОБЛ имеет важное значение. Функция легких может ухудшаться с течением времени, даже при  лучшем  уходе. Симптомов, обострений и объективные оценки ограничения воздушного потока должны быть проверены, чтобы определить, когда для изменения управления и выявления каких-либо осложнений и/или сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться. На основе современной литературы, комплексного управления и планового мониторинга не показаны долгосрочные преимущества с точки зрения состояния здоровья за обычного ухода только для больных ХОБЛ в общей врачебной практике. Мониторинг прогрессирования заболевания и развития осложнений и/или сопутствующих заболеваний Измерения. Снижение ОФВ1 может быть отслежена спирометрией  проводится не реже одного раза в год для выявления пациентов, которые быстро снижается, несмотря на другие параметры легочной функции, отражающие гиперинфляции и нарушением газообмена  может также быть информативным. Функциональные возможности измеряемый временный тест ходьбы (6 минут пешком или шаттл – тест) предоставляет дополнительную информацию о прогнозе. Измерения оксигенации в покое  в образце газов артериальной крови может помочь выявить пациентов, которые получат пользу от дополнительного кислорода, чтобы улучшить не только симптомы, но и выживание при  с тяжелой гипоксемии  покоя. Симптомы. Во время каждого визита, информация о симптомах со времени последнего визита должны быть собраны, в том числе кашель и мокрота, одышка, утомляемость, ограничение активности и нарушения сна. Анкеты, такие как тест оценки ХОБЛ (САТ) могут быть использованы; тенденции и изменения являются более ценными, чем одиночных измерений. Обострения. Частота, интенсивность, тип и вероятных причинах всехобострений  должны контролироваться. Объема мокроты и наличие или отсутствие гнойности мокроты следует отметить. Конкретные вопросы в ответ на предыдущее лечение, внеплановые визиты к врачам, телефонные звонки о помощи, и использование в неотложной или экстренной помощи-это важно. Госпитализации должны быть задокументированы, в том числе медучреждения, продолжительность пребывания, и любое использование интенсивной терапии или механической вентиляции. Томография. Если есть четкие симптомы, томография может быть указано. Когда обострения неоднократно характеризуется выделением гнойной мокроты, пациенты должны быть проверены на наличие бронхоэктазов. Статус курения. При каждом посещении, текущий статус курения и воздействия табачного дыма следует определять последством соответствующих действий. Фармакотерапия  и другое   медицинское лечение Для того, чтобы скорректировать терапию соответствующим образом, так как болезнь прогрессирует, каждое последующее посещение должно включать в себя обсуждение актуального терапевтического режима. Контроль следует сосредоточить на:
  •  Дозы прописанных лекарств.
  •  Соблюдение режима.
  •  Техника ингалятор.
  •  Эффективности нынешнего режима.
  •  Побочных эффектов.
Изменения лечения должны быть рекомендованы (Рис. 4.1). Коморбидность Те симптомы, которые могут указывать на обострение или развитие другого коморбидные состояния, такие как синдром обструктивного апноэ сна, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и т. д. должно быть записано и подход к их оценке и принятого лечения. Таким образом, мониторинг рекомендуется для условий, в том числе сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, аритмии, остеопороз, депрессия/тревога и рака легких (см. также главу 6). Операции у больного ХОБЛ Общие. Послеоперационных легочных осложнений являются важными и распространенными, а послеоперационных кардиальных осложнений и, следовательно, являются ключевым компонентом повышенного риска операции у больных ХОБЛ. Ключевых факторов, которые могут способствовать риска включают курение, плохое общее состояние здоровья, возраст, ожирение, ХОБЛ и степени тяжести. Всеобъемлющее определение послеоперационных легочных осложнений должна включать только основные осложнения легочного дыхания, а именно: пневмопатия, ателектазы и/или нарастающее ограничения  воздуха, которые все потенциально могут  привести к острой дыхательной недостаточности и обострения ХОБЛ. Повышенный риск послеоперационных легочных осложнений у больных ХОБЛ могут варьироваться в зависимости от тяжести ХОБЛ, хотя хирургического вмешательства является наиболее важным фактором и увеличивает риск, так как надрез подходы диафрагмы. В большинстве  докладов делается вывод, что эпидуральная или спинальная анестезия имеет меньший риск, чем общий наркоз, хотя результаты не полностью однородным. Некоторые исследования, проведенные у пациентов, перенесших процедуры фиктивной бронхоскопичи сообщили, об  острых  обострениях  часто, как в  8.4%. Эти  данные свидетельствуют о том, что интубация и/или простых манипуляций дыхательных путей может увеличить риск обострения у пациентов с ХОБЛ. Для профилактики послеоперационных легочных осложнений, клинически стабильных пациентов с ХОБЛ симптоматическое и/или с ограничением физической активности следует лечить  с медицинской точки зрения интенсивно перед операцией, с помощью  меры, которые уже хорошо зарекомендовали себя на стабильных пациентов с ХОБЛ, которые не должны были оперировать. Наличие коморбидных состояний, особенно сердечных патологий, должна быть системно обследованы  и пролечены  до любого крупного хирургического вмешательства. Резекция легкого. Для резекции легких, факторы риска индивидуального пациента должны быть выявлены путем тщательного сбора анамнеза, включая физическое обследование, рентгенографию органов грудной клетки и исследования функции легких. Хотя ценность исследования функции легких остается спорным, существует консенсус, что все кандидаты ХОБЛ для резекции легких должны пройти полную набор  тестов, включая спирометрию с бронхолитическим ответ, статических объемов легких, диффузионной способности, и артериальные газы крови в покое. Больные ХОБЛ с высоким риском хирургических осложнений из-за плохой функции легких, должны пройти дополнительные оценки, например, тесты регионального распределения перфузии и физической нагрузки. Риск послеоперационных осложнений резекции легких, как представляется, увеличивается  у пациентов со сниженной предсказуемой  послеоперационных легочных функция (ОФВ1 или  DLCO < 30-40% по прогнозам) или физической нагрузки (пик vo2 < 10 мл/кг/мин или 35% по прогнозируемой). Окончательное решение о проведении операции должно приниматься после обсуждения с хирургом, пульмонологом , первичная звена клиницист, так и пациент. Операцию следует отложить, если обострения присутствует. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 63 источника.