Глава 2: ДИАГНОСТИКА И ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА  

ОБЩИЕ КЛЮЧЕВЫЕ ПУНКТЫ:– ХОБЛ следует рассматривать у любого пациента, который имеет одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или История воздействия факторов риска для болезни.– Спирометрия является обязательным для постановки диагноза; наличие после бронходилататора ОФВ1/ФЖЕЛ <0.70 подтверждает наличие стойкое ограничение воздушного потока. – Целями оценки ХОБЛ являются определение степени ограничения воздушного потока, влияние заболевания на состояние здоровья пациента, и риск будущих событий (например, обострений, госпитализации или смерть), для того, чтобы вести терапию.  -Сопутствующие хронические заболевания часто возникают у пациентов с ХОБЛ, включая сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетных мышц, метаболический синдром, остеопороз, депрессия, тревога, и рак легких. Эти сопутствующие заболевания необходимо активно выявлять и лечить соответствующим образом, так как они могут повлиять на уровень смертности и госпитализаций.

 

OVERALL KEY POINTS:– COPD should be considered in any patient who has dyspnea, chronic cough or sputum production, and/or a history of exposure to risk factors for the – Spirometry is required to make the diagnosis; the presence of a post-bronchodilator FEV1/FVC < 70 confirms the presence of persistent airflow limitation. – The goals of COPD assessment are to determine the level of airflow limitation, the impact of disease on the patient’s health status, and the risk of future events (such as exacerbations, hospital admissions, or death), in order to guide  – Concomitant chronic diseases occur frequently in COPD patients, including cardiovascular disease, skeletal muscle dysfunction, metabolic syndrome, osteoporosis, depression, anxiety, and lung These comorbidities should be actively sought and treated appropriately when present as they can influence mortality and hospitalizations independently.

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ следует рассматривать у любого пациент, который имеет одышку, хронический кашель или продукция мокроты и / или истории воздействия факторов риска развития заболевания (рисунок 2.1 и таблица 2.1). Спирометрия требуется для постановки диагноза в этой клинической контексте; наличие пост-бронхолитика ОФВ1 / ФЖЕЛ <0,70 подтверждает наличие стойкого ограничения скорости воздушного потока и, таким образом, ХОБЛ у больных с соответствующими симптомами и значительным воздействием на вредные стимулы. Рис. 2.1. Путь постановки диагноза ХОБЛ  

Табл.2.1. Ключевые признаки для подтверждения диагноза ХОБЛ
Подтвердите ХОБЛ и проведите спирометрию, если любой из этих признаков имеет место у индивидуума старше 40 лет. Эти признаки не являются диагнозом сами по себе, но наличие нескольких ключевых индикаторов повышает возможность установления диагноза ХОБЛ. Спирометрия подтверждает установление диагноза ХОБЛ.
Одышка это:	Носит прогрессирующий характерХарактеризуется нарастанием при нагрузкеПерсистирует
Хронический кашель	Может быть непостоянным и может быть не продуктивным
Хроническое выделение мокроты	Любая форма хронического выделения мокроты может указывать на ХОБЛ
Рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей
Анамнез факторов риска	Индивидуальные особенности (такие как генетические факторы, врожденные/связанные с развитием нарушения и т. д.Табакокурение (включая народные местного изготовления)Дым при приготовлении пищи или обогреве жильяЗагрязнение воздуха пылью, паром, дымом, газами или другими химикатами
Наследственность по ХОБЛ и/или факторы детства:	Например, низкий вес при рождении, респираторные инфекции и другое.

  Симптомы Хроническая и прогрессирующая одышка является наиболее характерным симптомом ХОБЛ. Кашель с мокротой присутствует до 30% больных. Эти симптомы могут варьироваться в зависимости от изо дня в день и может предшествовать развитию ограничения скорости воздушного потока на протяжении многих лет. Лица, в частности лиц с факторами риска развития ХОБЛ, представляя с этими симптомами следует изучить, чтобы найти основную причину (ы). Эти симптомы пациента должны быть использованы для содействия разработке соответствующих мероприятий. Существенное ограничение скорости воздушного потока также может присутствовать без хронической одышки и / или кашля и мокроты и vice versa.Хотя ХОБЛ определяется на основе ограничения скорости воздушного потока, на практике решение обратиться за медицинской помощью, как правило, определяется воздействием на симптомы функциональное состояние пациента. Человек может обратиться к врачу или из-за хронических респираторных симптомов, или из-за острого, транзиторной эпизода усугубляются респираторных симптомов.  Одышка. Одышка, кардинальным симптомом ХОБЛ, является одной из основных причин инвалидности и тревоги, которая связана с болезнью. Типичные пациентов с ХОБЛ описывают свою одышку как чувство активизации усилий, чтобы дышать, грудь тяжести, нехватка воздуха, или задыхаться. Тем не менее, термины, используемые для описания одышки могут различаться как индивидуально, так и от общей культуры.  Кашель. Хронический кашель часто является первым симптомом ХОБЛ и часто сбрасывать со счетов пациента, как ожидаемым следствием курения и / или воздействия окружающей среды. Вначале кашель может быть прерывистым, но впоследствии может присутствовать каждый день, часто в течение дня. Хронический кашель при ХОБЛ может быть продуктивным или непродуктивным.  В некоторых случаях существенное ограничение скорости воздушного потока может развиться без наличия кашля. Другие причины хронического кашля приведены в таблице 2.2

Табл.2.2. Другие причины хронического кашля

Внутригрудные

Астма Рак легкого Туберкулез Бронхоэктазы Поражение левого желудочка Интерстициальное поражение легких Ячеистый фиброз Идиопатический кашель

Внегрудные

Хронический аллергический ринит Синдром постназального затекания Post Nasal Drip Syndrome ( PNDS) Cиндром повышенной резистентности верхних дыхательных путей Upper Airway Cough Syndrome (UACS) Гастроэзофагальный рефлюкс Медикаментозные (например, ингибиторы АПФ)

Выделение мокроты. У больных ХОБЛ обычно выделяется  небольшое количество вязкой мокротой при кашле. Регулярное выделение  мокроты в течение трех или более месяцев в течение двух лет подряд (в отсутствие каких-либо других условий, которые могут объяснить это) является классическим определением хронического бронхита, , но это несколько произвольное определение, которое не отражает весь спектр отхождения  мокроты, что происходит при ХОБЛ. Выделение мокроты  часто бывает трудно оценить, потому что пациенты могут глотать слюну, а не выплевывать ее, привычка, которая является предметом значительной культурной и гендерной вариативности. Кроме того выделение мокроты может быть прерывистым с периодами обострения перемежаются с периодами ремиссии. Больные, выделяющих большие объемы мокроте могут иметь скрытые бронхоэктазы. Наличие гнойной мокроты отражает увеличение воспалительных медиаторов, и его развитие может идентифицировать начало бактериального обострения, хотя ассоциация является относительно слабой. Одышка и стеснение в груди. Одышка и стеснение в груди симптомы, которые могут варьироваться в зависимости от дней, и в течение одного дня. Аускультативные  хрипы могут возникать на уровне гортани и не должны связываться  с аномалиями при  аускультации. В качестве альтернативы, распространенные вдохе или выдохе хрипы могут присутствовать при аускультации. Сдавление груди  часто возникает при  физической нагрузке, плохо локализованная, мышечно по своему характеру, и могут возникать из изометрического сокращения межреберных мышц. Отсутствие хрипов или стеснение в груди не исключает диагноз ХОБЛ, а также не наличие этих симптомов подтверждает  диагноз астмы. Дополнительные признаки при тяжелой болезни. Усталость, потеря веса и анорексия проблемы являются общими у пациентов с тяжелой и очень тяжелой COPD. Они имеют прогностическое значение , а также может быть признаком других заболеваний, таких как рак или туберкулез легких, и поэтому всегда должны быть исследованы . Обморок во время кашля происходит из-за быстрого увеличения внутригрудного давления во время длительных приступов кашля. Кашлевые приступы может также вызвать переломы ребер, которые иногда могут протекать бессимптомно. Голеностопный отек может быть единственным показателем наличия легочного сердца. Симптомы депрессии и / или тревоги заслуживают конкретного запроса при получении медицинской истории, потому что они являются общими при  COPD и связаны с повышенным риском развития обострений и ухудшению состояния здоровья. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Подробная история болезни нового пациента, у которого известна , или подозревается ХОБЛ должны включать в себя: • Воздействие на  пациента факторов риска, таких как курение и профессиональные или воздействия окружающей среды. • История болезни, в том числе астмы, аллергии, синусит или полипы носа; инфекции дыхательных путей в детском возрасте; другие хронические респираторные и нересператорные заболеваний. • Семейная история ХОБЛ или других хронических заболеваний дыхательных путей. • Модель развития симптомов: ХОБЛ обычно развивается во взрослой жизни, и большинство пациентов осознают возрастающую одышку, более частые или продолжительные «зимние холода» и некоторых социальных ограничений в течение ряда лет, прежде чем обращаются  за медицинской помощью. • История обострений или предыдущих госпитализаций по поводу респираторного расстройства. Пациенты могут быть осведомлены о периодическом ухудшении симптомов, даже если эти эпизоды не были идентифицированы как обострений ХОБЛ. • Наличие сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца, остеопороза, заболеваний опорно-двигательного и злокачественных опухолей, которые могут также способствовать ограничению активности. • Влияние болезни на жизнь пациента, в том числе ограничения деятельности, пропущенные работы и экономические последствия, влияние на семейные рутинные обязанности, чувства депрессии или тревоги, благополучия и сексуальной активности. • социальная и семейная поддержка доступна для пациента. • Возможности для снижения факторов риска, особенно отказ от курения. медосмотр Хотяэто  важная часть наблюдения  за пациентами, физическое обследование редко диагностики ХОБЛ. Физические признаки ограничения воздушного потока, как правило, нет, пока значительное ухудшение функции легких не произошло, и обнаружение на основе физического обследования имеет относительно низкую чувствительность и специфичность. Ряд физических признаков может присутствовать при ХОБЛ, но отсутствие не исключает диагноз. спирометрия Спирометрия является наиболее воспроизводимым и объективное измерение ограничения скорости воздушного потока. Это является неинвазивным и легко доступны тест. Несмотря на хорошую чувствительность, пик выдохе для измерения однократно  не может быть надежно использован в качестве единственного диагностического теста из-за его слабой  специфичности. Хорошее качество спирометрии можно в любой системе  здравоохранения и все медицинские работники, ухаживающие за больными ХОБЛ должны иметь доступ к спирометрии , Некоторые из факторов, необходимых для достижения точных результатов испытаний приведены в таблице 2.3.  

Таблица 2.3. Взгляд на выполнение спирометрии

Подготовка

Спирометрия нуждается в калибровке проводимой постоянно Результаты спирометрии должны отражаться на бумажном носителе или иметь дисплей для отображения выдыхаемой кривой для отображения погрешностей технических ошибок или иметь автоматический детектор выявления неудолетворительного теста и его причины Исполнитель теста нуждается в обучении оптимальной техники и качественного выполнения Со стороны пациента необходимы максимальные усилия во избежания преуменьшения величины и следовательно ошибки в диагнозе и лечении

Бронходилатация

Возможная доза по протоколу 400 мг короткодействующих бета2 -агонистов, 160мг антихолинэргетиков короткого действия, или двойной комбинации.ОФД1 долженн быть измерен через 10-15 мин после короткодействующих бета2 -агонистов, или 30-45 мин после антихолинэргетиков короткого действия или комбинации обоих классов лекарств.

Проведение

Спирометрия должна выполняться в соответствии с опубликованными стандартами Кривая обьем выдоха/время должна быть пологой и без неровностей.Пауза между вдохом и выдохом должна быть < 1 сек Запись должна проводиться лостаточно долго до достижения плато обьема , что может занять больше 15 сек в тяжелых случаях заболевания. Оба FVC и FEV1 должны иметь наибольшие значения в одной из 3-х технически удолетворительных кривых и FVC и FEV1 значения в этих трех кривых не должны отличаться больше чем на 5% или 150 мл, от самого большого. Коэффициент FEV1/ FVC должен рассчитываться по технически приемлемой кривой с наибольшой суммой FVC и FEV1

Анализ

Спирометрические результаты оцениваются в сравнении с референтными значениями на основе возраста, роста, пола и расы Результат FEV1/ FVC после бронходилатации <0,70 указывает на ограничения воздушного потока.

  Спирометрия должна измерить объем воздуха принудительно выдыхаемом с точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ) и объем воздуха, выдыхаемого в течение первой секунды этого маневра (объем форсированного выдоха за одну секунду, ОФВ1), а отношение эти два измерения (ОФВ1 / ФЖЕЛ) следует рассчитывать. Соотношение между ОФВ1 и медленным жизненной емкости легких (VC), FEV1 / VC, иногда измеряется вместо отношения ОФВ1 / ФЖЕЛ. Это часто приводит к более низким значениям отношения, особенно в ярко выраженной ограничения скорости воздушного потока. Измерения Спирометрические оцениваются путем сравнения с эталонной значениями  на основе возраста, роста, пола и расы. Нормальная трассировка спирометрии показана на рисунке 2.2A. Спирометрия трассировки типичны для пациентов с обструктивным заболеванием показана на рисунке 2.2В. У пациентов с ХОБЛ, как правило, показывают снижение как ОФВ1 и ФЖЕЛ. Спирометрическое критерием для ограничения скорости воздушного потока остается фиксированным отношением после бронходилятатор ОФВ1 / ФЖЕЛ <0,70. Этот критерий прост и не зависит от эталонных значений, и используется в многочисленных клинических исследованиях, которые формируют доказательную базу, из которой большинство наших рекомендаций по лечению используются. Следует отметить, что применение фиксированного соотношения ОФВ1 / ФЖЕЛ для определения ограничения скорости воздушного потока может привести к более частым диагнозом ХОБЛ в пожилом возрасте, и менее частым диагнозом у взрослых <45 лет, особенно в легкой формой заболевания, по сравнению с использованием точки отсчета на основе нижнего предела нормы (LLN) значения для ОФВ1 / ФЖЕЛ. Значения LLN основаны на нормальном распределении и классифицировать нижнюю границу  5% здорового населения как ненормальный. С научной или клинической точки зрения, то трудно определить, какой из этих критериев приведет к оптимальной точности диагностики ХОЗЛ. Тем не менее, значения LLN в значительной степени зависят от выбора действительных эталонных уравнений с использованием пост-бронхолитического ОФВ1, и нет никаких продолжительных исследований, доступных данных, подтверждающих использование LLN или исследования с использованием эталонных уравнений в популяциях, где курение не является основной причиной развития ХОБЛ. Нормальная спирометрия может быть определен новый подход со стороны Глобальной инициативы в области легких (GLI) . Использование GLI уравнений, Z критерий были рассчитаны для ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1 / ФЖЕЛ. Диагностический алгоритм был первоначально основан на одном порога, а именно Z критерия  -1.64 (определяя LLN на пятом процентиль нормального распределения). Результаты были сопоставлены с фиксированными данными отношения. Полученные данные свидетельствуют о том, что среди взрослых с GLI определенной нормальной спирометрии, использование фиксированного коэффициента может неправильной классификации лиц, как имеющие затруднение дыхания. Важно, чтобы эти данные воспроизводятся в других когортах. Риск ошибочного диагноза и чрезмерного лечения отдельных пациентов с использованием фиксированного коэффициента в качестве диагностического критерия ограничен, так как спирометрия только один параметр для установления клинического диагноза ХОБЛ; дополнительные параметрами должны  быть симптомы и другие факторы риска. Диагностическое простота и последовательность имеют решающее значение для занятого клинициста. Таким образом, GOLD способствует использование фиксированного коэффициента над LLN. В то время как пост-бронходилятатор спирометрия необходима для диагностики и оценки ХОБЛ, оценки степени обратимости ограничения воздушного потока (например, измерение ОФВ1 до и после того, как бронхолитическое или кортикостероиды) для информирования терапевтических решений больше не рекомендуется. Степень обратимости имеет не было показано, чтобы аргументировать  диагноз ХОБЛ, дифференцировать диагноз от астмы, или предсказать реакцию на долгосрочное лечение с бронходилататоров или кортикостероидами. Роль скрининга  спирометрия в общей популяции сомнительна.  У бессимптомных лиц без каких-либо значительных воздействий табака или других вредных раздражителей, спирометрия, вероятно, не показательна; в то время как у пациентов с симптомами или факторами риска (например,> 20 пачка- лет курения или рецидивирующих инфекций грудной клетки), диагностический выход для ХОБЛ является относительно высоким и спирометрии следует рассматривать как метод ранней диагностики. Оба показателя  ОФВ1 и ФЖЕЛ предсказывают смертность от всех причин независимо от курения табака, а также нарушение функции легких идентифицирует подгруппу курильщиков с повышенным риском развития рака легких. Это было основой аргумента, что спирометрия следует использовать в качестве глобального инструмента оценки состояния здоровья Тем не менее, нет никаких данных, свидетельствующих, что спирометрия является эффективным в принятии  управленческих решений или в улучшении результатов ХОБЛ у пациентов, которые определены до появления  значительных  симптомов. Это может отражать дизайн и применение существующих инструментов выявления случаев заболевания, которые не были использованы для выявления пациентов с невыявленным ХОБЛ, которые, наиболее вероятно, будут иметь  эффект  от  существующей  терапии.  Таким образом, GOLD  выступает за активное  выявление случаев т.е., выполнение  спирометрии у пациентов с симптомами и / или факторов риска, но не скрининг –  спирометрия. Интерпретация тяжести нарушения функции легких зависит от наличия соответствующих эталонных значений. Перспективный (PURE) Prospective Urban and Rural Epidemiological (PURE)  исследование городского и сельского Эпидемиологические данные проанализированы pre- бронходилятатор спирометрии у  153,996 здоровых людей с менее чем 5-летний анамнезом  историй курения в 17 странах и наблюдается широкий разброс в показателях функции  легких, например, по сравнению с людьми, живущими в Северной Америка или Европа, люди, живущие в Юго-Восточной Азии имели значения ОФВ1, которые были в среднем на 31% ниже, с поправкой на возраст, рост и пол. Аналогичным образом, те, кто живет в странах Африки к югу от Сахары, Восточной Азии, Ближнего Востока и Южной Америки имели значения ОФВ1, которые были в среднем на 21%, 13%, 11% и 6% ниже чем у живущих в Северной Америке или Европе, соответственно, независимо от возраста, роста, пола и статуса  курения.  Если соответствующие предсказанные значения не используются, степень  тяжести ограничения скорости воздушного потока будут  переоценены. ОЦЕНКА Цели  экспертизы  ХОБЛ, определить уровень ограничения скорости воздушного потока, его влияние на состояние здоровья пациента и риск будущих событий (таких, как обострений, госпитализаций или смерти), для того, чтобы, в конце концов, проведение терапии. Для  достижения этих целей, оценка ХОЗЛ необходимо рассмотреть следующие аспекты заболевания отдельно:

• наличие и тяжесть спирометрических нарушений
• Текущий характер и степень симптомов пациента
• истории обострении и в будущие риск
• присутствие коморбидности

Классификация  тяжести ограничения потока  воздуха Классификации ограничения скорости воздушного потока тяжести при ХОБЛ прведена  в таблице 2.4 .  Конкретные спирометрические точки  отсчета  используются для простоты. Спирометрия должна проводиться после введения адекватной дозы по меньшей мере одного короткого действия ингаляционных бронхолитическое, чтобы минимизировать изменчивость.

Таблица 2.4. Классификация степени тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ (Основано на пост-бронходилятационном FEV1)

У пациентов с FEV1/FVC <0,70:

GOLD 1:     Легкое                               FEV1 ≥ 80% предполагается

GOLD 2:     Среднее                            50% ≤ FEV1< 80% предполагается

GOLD 3:     Тяжелое                            30% ≤ FEV1<50% предполагается

GOLD 4:     Очень тяжелое                 FEV1<30% предполагается

  Следует отметить, что существует только слабая корреляция между ОФВ1, симптомы и ухудшение состояния  здоровья пациента По этой причине требуется формальная оценка симптомов. Оценка симптомов Здесь мы приводим две меры оценки симптомов, которые наиболее широко используются. В прошлом ХОБЛ рассматривалось как болезнь, в значительной степени характеризуется одышкой. Простая мера одышки, таких как модифицированный British Medical Research Council (MMRC) Questionnaire41 (таблица 2.5) было признано адекватным для оценки симптомов, как MMRC хорошо соотносится с  другими  опросниками оценки состояния здоровья  и предсказывает будущий риск  смертности.

Таблица 2.5. Шкала модифицированного вопросника Британского медицинскогоисследовательского совета для оценки тяжести одышки
Пожалуйста, отметьте в клетке (только одну), которая с соответствует вам (Шкала 0-4)
mMRC Grade 0. Я запыхиваюсь при значительной нагрузке
mMRC Grade 1.Я ощущаю нехватку воздуха когда тороплюсь при ходьбе по ровному месту или поднимаюсь на невысокий холм
mMRC Grade 2.Я двигаюсь медленнее чем люди моего возраста по ровной поверхности из-за одышки или я останавливаюсь отдышаться когда иду по ровной поверхности в своем темпе
mMRC Grade 3.Я останавливаюсь отдышаться после ходьбы на 100 м или после нескольких минут ходьбы по ровной поверхности
mMRC Grade 4. Я задыхаюсь, когда выхожу из дома или когда одеваюсь, или раздеваюсь

Тем не менее, в настоящее время признается , что  при ХОБЛ у  пациентов не  только одышка. По этой причине, комплексная оценка симптомов рекомендуется, а не просто мерой одышки. Наиболее полные конкретные болезни анкетирование состояния здоровья, такие как хронические респираторные вопроснике Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) и Святого Георгия Дыхательная Анкета St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) слишком сложны для использования в повседневной практике, но более короткие комплексные меры например, испытания ХОБЛ оценки COPD Assessment Test (CAT^TM) и ХОБЛ управления Опросный The COPD Control Questionnaire (The CCQ ©) были разработаны и пригодны. Тест оценки  ХОБЛ COPD Assessment Test (CAT^TM) .^§ Оценка Test^TM ХОБЛ является 8-элемент одномерная мера ухудшения состояния здоровья при ХОБЛ (Рисунок 2.3) . Она была разработана, чтобы быть применимо во всем мире и валидированные переводы доступны в широком диапазоне языков. Счет в пределах от 0-40, очень тесно коррелирует с SGRQ, и широко описаны в многочисленных публикациях.

• Тест по оценке ХОБЛ была разработана мультидисциплинарной группой международных экспертов в области ХОБЛ при поддержке GSK. Тест ХОБЛ Оценка и КПП Логотип является торговой маркой группы компаний ГлаксоСмитКляйн. © 2009 GlaxoSmithKline. Все права защищены. деятельность ГСК в отношении испытаний ХОБЛ оценки контролируются советом управления, которая включает в себя независимые внешние эксперты,один из которых является председателем Совета.

Выбор пороговых значений CAT^TM и CCQ © обеспечивают измерение  симптоматических  эффектов  ХОБЛ, но не классифицировать пациентов по  тяжести симптомов групп с целью лечения. SGRQ является наиболее широко документирована комплексный  счет; оценки <25 являются редкостью в диагностике  ХОЗЛ у пациентов и оценки ≥ 25 очень редко у здоровых . Поэтому, рекомендуется, чтобы симптом счет  эквивалентен SGRQ балл ≥ 25 следует использовать в качестве порогового значения для рассмотрения регулярного лечения симптомов включая одышку, в частности, так как это соответствует диапазону тяжести наблюдается у пациентов, отобранных для испытаний, которые предоставили доказательную базу для рекомендаций по лечению. Эквивалентной  точкой для CAT^TM является 10,53. Выбор пороговых значений CAT^TM и CCQ © обеспечивают измерение  симптоматических  эффектов  ХОБЛ, но не классифицировать пациентов по  тяжести симптомов групп с целью лечения. SGRQ является наиболее широко документирована комплексный  счет; оценки <25 являются редкостью в диагностике  ХОЗЛ у пациентов и оценки ≥ 25 очень редко у здоровых . Поэтому, рекомендуется, чтобы симптом счет  эквивалентен SGRQ балл ≥ 25 следует использовать в качестве порогового значения для рассмотрения регулярного лечения симптомов включая одышку, в частности, так как это соответствует диапазону тяжести наблюдается у пациентов, отобранных для испытаний, которые предоставили доказательную базу для рекомендаций по лечению. Эквивалентной  то   Эквивалентная оценка MMRC не может быть рассчитан, так как простой одышки точка отсчета  не может приравнять к всеобъемлющему симптома точки отсчета. Подавляющее большинство пациентов с SGRQ из ≥ 25 будет иметь MMRC из ≥ 1; Однако у пациентов с MMRC <1 может также иметь ряд других ХОЗЛ симптомов. По этой причине рекомендуется использование комплексной оценки симптомов. Однако, поскольку использование MMRC является широко распространенным, MMRC из ≥ 2 по-прежнему включен в качестве порогового значения для разделения “меньше одышку” от “дополнительной одышки.” Тем не менее, пользователи предупреждают, что требуется оценка других симптомов . Есть и другие доступные шкалытакие, как ХОБЛ Control вопросника COPD Control Questionnaire (CCQ) и хронические респираторные заболевания Вопросник Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ), который не будет обсуждаться подробно. Оценка риска обострений Обострений ХОБЛ определяется как острое ухудшение респираторных симптомов, которые приводят к дополнительной  терапии.  Эти события классифицируются как легкие (лечатся  с короткими бронхолитиков (SABDs) только), умеренная (лечение SABDs плюс антибиотики и / или кортикостероидами ) или тяжелой (пациент требует госпитализации или помещения в отделение неотложной помощи). Тяжелые обострения также может быть связано с острой дыхательной недостаточностью. Ряд крупных исследований, включая пациентов классифицированы с использованием GOLD спирометрическое классификации системы были проанализированы и показали, что скорость, с которой происходят обострений сильно варьирует между пациентами. Лучший предсказатель наличия частых обострений (определяемой как два или более обострений в год) является историей ранее пролеченных случаев. Кроме того, ухудшается ограничение скорости воздушного потока связано с увеличением распространенности обострений, госпитализаций  и риск смерти. Госпитализация по поводу обострения ХОБЛ связано с плохим прогнозом и повышенным риском смерти. Существует также значимая связь между тяжестью спирометрических и риск обострения и смерти. На уровне населения, около 20% GOLD 2 (ограничение умеренным потоком воздуха) у пациентов могут возникать частые обострений, требующих лечения с антибиотиками и / или системных  кортикостероидов. Риск обострений значительно выше у пациентов с GOLD 3 (тяжелой) и GOLD 4 (очень тяжелая). Тем не менее, ОФВ1 сам по себе не имеет  достаточной точности (то есть широкие вариации), которые будут использоваться клинически как предсказатель обострения или смертности у пациентов с COPD. Подсчет  количества эозинофилов. Пост-ретроспективный анализ двух клинических исследований у больных ХОБЛ с историей обострений показали, что более высокие количество эозинофилов в крови можно прогнозировать повышенные показатели обострений у пациентов леченных LABA (без ICS) . Кроме того, эффект лечения ICS / LABA по сравнению с LABA при обострений была выше у пациентов с более высоким числом эозинофилов крови. Эти данные позволяют предположить, что количество эозинофилов в крови 1) биомаркером обострении риска у пациентов с историей обострений и 2) может предсказать последствия ICS по профилактике обострений. Пост анализ других клинических испытаний сообщили, что последствия ICS по профилактике обострений связаны с эозинофилов в крови . Один большой ХОБЛ Когорта исследование показало связь между высоким числа эозинофилов в крови и повышенной частоты обострений, , хотя это было не наблюдалось в другом когорте. Различия между исследованиями, могут быть связаны с различными предыдущих историй обострений и использования ICS. Перспективные клинические испытания необходимы для проверки использования числа эозинофилов в крови, чтобы предсказать ICS эффекты, для определения порога для эозинофилов крови, которые предсказывают будущий риск обострений у больных ХОБЛ с историей обострений и уточнить эозинофилов крови Пороговые значения которые могут быть использованы в клинической практике. Механизм для увеличения по-видимому, эффекта  ICS у больных ХОБЛ с более высоким числом эозинофилов крови остается неясным. Оценка сопутствующих хронических заболеваний (коморбидность) У пациентов с ХОБЛ часто имеют важные сопутствующие хронические заболевания на момент постановки диагноза и ХОБЛ представляет собой важный компонент развития мультиморбидности особенно у пожилых людей в ответ на общие факторы риска (например, старение, курение, алкоголь, диета и снижение физической активности) . ХОБЛ также имеет значительные внелегочный (системные) эффекты, включая потерю веса, пищевые аномалии и дисфункции скелетных мышц. Дисфункции скелетных  мышцы характеризуется как саркопения (потеря мышечных клеток), а также нарушение функции оставшихся клеток.Его причины, вероятно, многофакторный (например, гиподинамия, плохое питание, воспаление и гипоксия), и это может способствовать снижению  толерантности к физической нагрузке и плохое состояние здоровья у больных с ХОБЛ. Важно отметить, что дисфункция скелетных мышц является поправимой в случае  физической детреннерованности. Общие сопутствующие заболевания включают сердечно-сосудистые заболевания, скелетных мышц дисфункции, метаболический синдром, остеопороз, депрессия, тревога и рак легких. Существование ХОБЛ может фактически увеличить риск развития других заболеваний; это особенно бросается в глаза при ХОБЛ и раке  легких.  Является ли эта ассоциация связана с общими факторами риска (например, курение), вовлечение генов предрасположенности или нарушения зазора канцерогенов не ясна. Сопутствующие заболевания могут возникнуть у пациентов с легкой, умеренной или тяжелой ограничением воздушного  потока, повышая независимость смертности и частоты госпитализации и заслухивает специфического лечения. Так же, коморбидность требует систематического  и адекватного лечения у любого пациента ХОБЛ. Поэтому, сопутствующие заболевания следует искать на постоянной основе, и соответствующее лечение, у любого пациента с ХОБЛ. Рекомендации по диагностике, оценке тяжести и управления отдельными сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ являются такими же, как для всех остальных пациентов. Более подробное описание лечения ХОБЛ и сопутствующей патологии представлена ​​в главе 6. ПЕРЕСМОТРЕННОЕ КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ Понимания последствий  ХОБЛ у  конкретного пациента сочетает в себе симптоматическую лечение  по спирометрической  классификации и / или риска обострений пациента. Инструмент “ABCD” оценка обновления 2011 GOLD было важным шагом вперед по сравнению с простой спирометрических системы классификации из более ранних версий GOLD, потому что он включил в себя отмечаемых пациентами результатов и подчеркнули важность профилактики обострений в лечении  ХОБЛ. Тем не менее, есть некоторые важные ограничения. Во-первых, инструмент оценки ABCD не лучше, чем спирометрические  классы  для прогнозирования смертности или других исходов важно для здоровья при  COPD. Кроме того, групповые результаты “D” были изменены по двум параметрам: функции легких и / или истории обострения заболевания, который вызвал неясность. Для решения этих и других проблем (в то же время, сохраняя при этом согласованность и простоту для практикующего клинициста), уточнение инструмента оценки ABCD предлагается отделяет спирометрические классы от “ABCD” групп. Для некоторых терапевтических рекомендаций, ABCD группы будут выводится  исключительно от симптомов пациента и их истории обострения. Спирометрия, в сочетании с симптомами пациента и истории обострения, остается жизненно важным для диагностики, прогнозирования и рассмотрения других важных терапевтических подходов. Этот новый подход к оценке показан на рисунке 2.4. В усовершенствованной  схеме оценки, пациенты должны пройти спирометрия, чтобы определить тяжесть ограничения скорости воздушного потока (т.е. спирометрическое класс). Они также должны пройти оценку либо одышки с помощью MMRC или симптомов с помощью CAT^TM. И, наконец, история их обострений (в том числе предыдущих госпитализаций) должны быть записаны. Число предоставляет информацию о тяжести ограничения скорости воздушного потока (спирометрическое класса 1 до 4), в то время как буква (группы А до D) предоставляет информацию о бремени симптомов и риска обострения, которые могут быть использованы для направления терапии. ОФВ1 является очень важным параметром, на популяционном уровне в прогнозировании важных клинических исходов, таких как смертность и госпитализацию или предлагающее для рассмотрения НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ терапии, такие как уменьшение объема легких или трансплантации легких. Тем не менее, важно отметить, что на уровне отдельного пациента, ОФВ1 теряет точность и, таким образом, не могут быть использованы по отдельности, чтобы определить все терапевтические возможности. Кроме того, в некоторых случаях, например, во время госпитализации или срочном  обращении  в клинику или неотложной помощи, способность оценивать пациентов на основе симптомов и истории обострения, независимо от спирометрических значения, позволяет врачам инициировать план лечения на основе только пересмотренного ABCD  схемы. Этот подход к оценке признает ограниченность ОФВ1 при принятии решений по лечению индивидуализированного ухода за пациентами и подчеркивает важность симптомов пациента и обострению рисков в руководстве терапии при ХОБЛ. Разделение ограничения скорости воздушного потока от клинических параметров делает его более ясным, что в настоящее время оценивается и ранжированы. Это будет способствовать более точные рекомендации по лечению на основе параметров, которые являются причиной симптомов пациента в любой момент.   Пример: Рассмотрим двух пациентов  – у обоих пациентов с ОФВ1 <30% от предсказанных, CAT баллов 18 и один без каких-либо обострений в прошлом году, а другой  с тремя обострений в прошлом году. Оба были бы помечены GOLD в  D предшествующем схеме классификации. Тем не менее, в  новой предложенной схеме, субъект с 3 обострений в прошлом году были бы обозначены GOLD 4-го класса, группа D. Индивидуальные решения по фармакотерапевтических подходов будет использовать рекомендации, содержащиеся в главе 4 на основе оценки ABCD для лечения серьезной проблемы  пациента в это время, то есть постоянные обострения . Другой пациент, который не имел никаких обострений, будут классифицироваться как GOLD 4-го класса, группы В. У таких пациентов – помимо медикаментозного лечения и реабилитации – уменьшение объема легких, трансплантации легких или буллэктомии могут быть важными факторами для терапии с учетом их бремени симптомов и уровня спирометрических ограничения. Примечание: В случаях, когда наблюдается заметное рассогласование между уровнем ограничения скорости воздушного потока и воспринимаемых симптомов, более детальная оценка должна быть проведена, чтобы лучше понять механику легких (например, полная легких функциональных тестов), структуру легких (например, компьютерная томография ) и / или сопутствующие заболевания (например, ишемическая болезнь сердца), которые могут повлиять на симптомы пациента. В некоторых случаях пациенты могут поддержать минимальные симптомы, несмотря на демонстрации серьезные ограничения скорости воздушного потока. Адаптация к ограничениям, вызванных ХОБЛ, эти пациенты могут уменьшить их уровень физической активности таким образом, что может привести к недооценке нагрузки симптомов. В этих случаях упражнения тесты, как в 6 минутах ходьбы может показать, что пациенты крайне ограничены и нужно проводить   более интенсивное лечение, чем первоначальная оценка предложили бы. Роль спирометрия для диагностики, оценки и последующей деятельности ХОБЛ приведены в таблице 2.6.

Таблица 2. Роль спирометрии

Диагноз Определение тяжести дыхательной обструкции (для прогноза) Последующая оценка Терапевтическое решение –Фармакологическое при определенных обстоятельствах (так как расхождение между спирометрией и уровнем симптомов) –Обсудить альтернативный диагноз, когда симптомы не соответствуют                  степени обструкции воздушного потока –Не-фармакологические (например, интервенционные процедуры) – Решение о степени снижения

Альфа-1 антитрипсина дефицит  (AATD) Альфа-1 антитрипсина дефицита Alpha-1 antitrypsin deficiency  (AATD) скрининг. Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы все пациенты с диагнозом ХОБЛ, должны быть обследованы один раз, особенно в районах с высокой AATD распространенностью. Хотя классический пациент молод (<45 лет) с panlobular базальной эмфиземы, сейчас  признанается, что задержка в диагностике привело к идентификации некоторых пациентов AATD, когда они старше и имеют более типичное распределение эмфизема (центродолевая апикальной) .  Низкая концентрация (<20% нормальный) является весьма наводящий на гомозиготный  дефицит. Члены семьи должны быть обследованы и, вместе с пациентом, о котором говорится в специализированном центре для консультации и лечения (см Главу 3) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Следующие дополнительные исследования можно рассматривать как часть диагноза и оценки ХОБЛ. Визуализация. Рентгенограмма ОГК не является полезным для установления диагноза у больных ХОБЛ, но имеет важное значение в исключении альтернативного диагноза и установления наличия значимых сопутствующих заболеваний, таких как сопутствующей дыхательной (фиброз легких, бронхоэктазы, плевральной заболеваний), скелетные (например, кифосколиоз) и сердечные заболевания (например, кардиомегалия). Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ, включают признаки гиперинфляции легкого (уплощенной диафрагмы и увеличения объема ретростернального воздушного пространства), hyperlucency легких, и быстрого обеднения сосудов. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки обычно не рекомендуется для выявления бронхоэктазов и пациентов с ХОБЛ, которые отвечают критериям за исключением  для оценки риска рака легкого,. Присутствие эмфиземы, в частности, может увеличить риск развития рака легких. Тем не менее, КТ сканирование может быть полезным в дифференциальной диагностике, где сопутствующие заболевания присутствуют. Кроме того, если хирургическая процедура, такие как уменьшение объема легких, или нехирургического привязанные к объему легкого резекция  предполагается, КТ грудной клетки необходимо, поскольку распределение эмфиземы является одним из наиболее важных факторов, определяющих хирургической пригодности. КТ также требуется для пациентов, оцениваемой по трансплантации легких. Объемы легких и диффузионная емкость. У больных ХОБЛ демонстрируют задержку газовых  объемов (повышение остаточного объема) на ранних стадиях заболевания, а также ограничение скорости воздушного потока ухудшается, статическая гиперинфляция (увеличение общей емкости легких) происходит. Эти изменения могут быть задокументированы плетизмографии тела, или менее точно с помощью гелия разбавления измерения объема легких. Эти измерения помогают характеризовать тяжесть ХОБЛ, но не являются необходимыми для лечения пациента. Измерение диффузионной способности (DLCO) diffusing capacity (DLCO) предоставляет информацию о функциональном воздействии эмфиземы при ХОБЛ и часто полезно у пациентов с одышкой, которая может показаться диспропорции к степени ограничения воздушного потока. Оксиметрия и измерения газа артериальной крови. Пульсоксиметрии может быть использован для оценки насыщения артериальной крови кислородом пациента и потребность в дополнительном кислороде терапии. Пульсоксиметрии следует использовать для оценки всех пациентов с клиническими признаками, свидетельствующими о дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца. Если периферийное насыщения кислорода в артериальной крови составляет <92% артериальных или капиллярной крови газы должны быть оценены. Нагрузочное тестирование и оценка физической активности. Объективно измеренное ухудшение упражнения, оценивали по снижению дистанции  самостоятельного прогулки или во время дополнительных нагрузочного тестирования в лаборатории, является мощным индикатором ухудшения состояния здоровья и предсказателя прогноза; толерантность к физической нагрузке может упасть за  год до смерти. Тест  Ходьбы  может быть полезным для оценки инвалидности и риска смертности  и используются для оценки эффективности легочной реабилитации. И темп ходьбы шаттл тест  и тест 6 минут ходьбы можно использовать. Поскольку продолжительность пути  оказывает существенное влияние на расстояние ходьбы, существующие опорные уравнения, установленные для 30 метрового пути  не может быть применен для прогнозирования расстояния достигается на короткой  дистанции.Функциональные исследования используя велотренажер  или беговая дорожка эргометрию может помочь в определении сосуществующих или альтернативных состояний, например, например сердечные диагнозы. Мониторинг физической активности может быть более актуальным в отношении прогноза, чем оценки мощности упражнения .  Это может быть проведено с использованием акселерометра или мультисенсорной инструментов. Составные оценки. Несколько переменных для  выявления пациентов с повышенным риском смертности, включают  ОФВ1, толерантность к физической нагрузке тестом ходьбы или пикового потребления кислорода, потеря веса, и снижение артериального давления кислорода. Предложен относительно простой подход к определению степени тяжести заболевания с использованием комбинации большинства вышеуказанных переменных. BODE (индекс массы тела, Обструкция, Одышка, и нагрузки) BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) метод дает суммарный балл, который является лучшим предиктором последующего выживания, чем какой-либо один  компонент.  Упрощенные альтернативы, которые не включают в себя тест упражнения были предложены, но все эти подходы нуждаются проверка в широком диапазоне степеней тяжести заболеваний и клинических условиях, чтобы подтвердить, что они подходят для повседневной клинической практики. 

Таблица 2.7. Дифференциальный диагноз ХОБЛ
Диагноз	Предполагаемые особенности
ХОБЛ	Начало в середине жизниСимптомы медленно прогрессируютИстория табакокурения или другие типы задымления
Астма	Начало в раннем возрасте (обычно в детстве)Симптомы широко варьируются день ото дняСимптомы ухудшаются ночью/ранним утромАллергия, ринит и /или экзема часто имеют местоСемейная наследственность астмыСопутствующие ожирение
Застойная сердечная недостаточность	Рентгенография указывает дилатацию сердца, застойные явления в легкихЛегочные тесты указывают на рестриктивный тип дыхательной недостаточности, а не ограничения воздушных потоков
Бронхоэктазы	Гнойная мокрота в большом количествеЧастая ассоциация с бактериальной инфекциейРентгенография/КТ легких указывает на расширение бронхов, истончение бронхиальной стенки
Туберкулез	Возникновение в любом возрастеРентгенография указывает на инфильтрацию легкихМикробиологическое подтверждениеВысокая местная распространенность туберкулеза
Обструктивный бронхиолит	Возникновение в юношеском возрасте, не курильщикиВ анамнезе ревматоидный артрит или острый воздействие паровРазвивается после трансплантации легких или костного мозгаКТ на выдохе указывает гипоинтенсивные зоны
Диффузный панбронхиолит	Преобладание у пациентов азиатского происхожденияБольшинство пациентов мужчины и не курильщикиПочти все имеют хронический синуситРентгенография и КТ высокого разрешения показывают диффузные небольшие центролобулярные нодулярные помутнение и гипервоздушность
Эти проявления характерны для рестриктивных болезней, но не необязательные. Например, у пациента, который никогда не курил развивается ХОБЛ (особенно в условиях, когда другие факторы риска могут быть более важными чем курение сигарет); астма может развиваться у взрослых и даже пожилых пациентов.

Дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов с хронической астмой, четкое различие от ХОБЛ не представляется возможным с использованием современных изображений и физиологические методы тестирования, а также для таких пациентов, предполагается, что астма и ХОБЛ сосуществуют. Диагноз Астма-ХОЗЛ Перекрест  синдром (АКОС) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS)  или Астма-ХОЗЛ Перекрест (ACO) Asthma-COPD  Overlap  (ACO)  был придуман, чтобы признать, что это представляет перекрытие общие нарушения, вызывающие хроническое ограничение воздушного потока, а не отдельного синдрома. Для получения дополнительной информации, пожалуйста, обратитесь к приложению. Большинство других потенциальных дифференциальных диагнозов легче отличить от ХОБЛ (Таблица 2.7). Другие соображения. Очевидно, что у некоторых пациентов без признаков ограничения скорости воздушного потока имеют признаки структурного заболевания легких на визуализации грудной клетки (эмфизема, повышение воздушности, утолщение стенки дыхательных путей), что согласуется с тем, что обнаруживается у пациентов с ХОБЛ. Такие пациенты могут сообщать о обострений респираторных симптомов или даже требуют лечения респираторными  препаратов на постоянной основе. Будут ли эти пациенты имеют острый или хронический бронхит, персистирующей формой астмы или более ранний  дебют о том, что станет ХОЗЛ, как это в настоящее время определяется, неясно, в настоящее время и требуют дальнейшего изучения. Литература 97 источников Глава 3: Данные, подтверждающие значение профилактики и поддерживающей  терапии

ОБЩИЕ КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ: • Отказ от курения является ключевым фактором. Медикаментозное и никотинозамещающая надежно увеличить долгосрочные ставки отказ от курения. • Эффективность и безопасность электронных сигарет, как облегчающего прекращение курения является неопределенным в настоящее время. • Фармакологическая терапия может уменьшить симптомы ХОБЛ, уменьшить частоту и тяжесть обострений, а также улучшить состояние здоровья и толерантность к физической нагрузке. • Каждый фармакологического режим лечения должен быть индивидуализирован и руководствуясь тяжестью симптомов, риск обострений, побочных эффектов, сопутствующих заболеваний, доступностью лекарств и их стоимости, а также пациента ответ, предпочтения и способность использовать различные устройства для доставки лекарств.• Техника Ингалятор должна быть оценена на регулярной основе. • вакцинации против гриппа снижает частоту инфекций нижних дыхательных путей. • пневмококковая вакцинация уменьшает инфекции нижних дыхательных путей. • Легочная реабилитация улучшает симптомы, качество жизни, физическое и эмоциональное участие в повседневной деятельности. • У больных с тяжелой хронической гипоксией покоя, длительное кислородная терапия улучшает выживаемость. • У пациентов с стабильной ХОБЛ и покоя  или вызванного физической нагрузкой умеренной десатурацией, длительное лечение кислорода не должно быть предписано регулярно. Тем не менее, индивидуальные факторы пациента необходимо учитывать при оценке потребности пациента для дополнительного кислорода. • У больных с тяжелой хронической гиперкапнии и историей госпитализации по поводу острой дыхательной недостаточности, длительное неинвазивной вентиляции может снизить смертность и предотвратить повторное госпитализация. • В некоторых пациентов с выраженной  стадией эмфиземы рефрактерной к оптимизированной медицинской помощи, хирургические или бронхоскопические интервенционные методы лечения могут быть полезны. • Паллиативная подходы эффективны в борьбе с симптомами в ХОБЛ.

OVERALL KEY POINTS:

• Smoking cessation is Pharmacotherapy and nicotine replacement reliably

increase long-term smoking abstinence rates.

• The effectiveness and safety of e-cigarettes as a smoking cessation aid is uncertain at 

• Pharmacologic therapy can reduce COPD symptoms, reduce the frequency and severity of exacerbations, and improve health status and exercise 

• Each pharmacologic treatment regimen should be individualized and guided by the severity of symptoms, risk of exacerbations, side-effects, comorbidities, drug availability and cost, and the patient’s response, preference and ability to use various drug delivery 

• Inhaler technique needs to be assessed 

• Influenza vaccination decreases the incidence of lower respiratory tract 

• Pneumococcal vaccination decreases lower respiratory tract 

• Pulmonary rehabilitation improves symptoms, quality of life, and physical and

emotional participation in everyday activities. 

• In patients with severe resting chronic hypoxemia, long-term oxygen therapy improves 

• In patients with stable COPD and resting or exercise-induced moderate desaturation, long-term oxygen treatment should not be prescribed routinely. However, individual patient factors must be considered when evaluating the patient’s need for supplemental 

• In patients with severe chronic hypercapnia and a history of hospitalization for acute respiratory failure, long-term non-invasive ventilation may decrease mortality and prevent re-hospitalization. 

• In select patients with advanced emphysema refractory to optimized medical care,

surgical or bronchoscopic interventional treatments may be beneficial. 

• Palliative approaches are effective in controlling symptoms

В этой главе приведены доказательства об эффективности и безопасности стратегий ведения и профилактики ХОБЛ. То, как свидетельство переведено в клиническую практику содержится в главе 4. ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ Отказ от курения имеет наибольшую способность влиять на естественную историю ХОБЛ. Если эффективные ресурсы и время, предназначены для прекращения курения, долгосрочный бросить процент успеха до 25% может быть достигнут. Фармакотерапия отказа от курения Никотин -замещающие продукты. Никотиновая заместительная терапия (никотиновая жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, трансдермальный пластырь, сублингвального таблетки или пастилки) достоверно увеличивает долгосрочный отказ  отказ от курения и значительно эффективнее, чем плацебо. Медицинские противопоказания к никотиновой заместительной терапии, включают недавний инфаркт миокарда или инсульт,  противопоказание к никотиновой заместительной терапии после острого коронарного синдрома остается неясным, и данные свидетельствуют о том, что лечение должно быть начато> 2 недели после сердечно-сосудистой системы события. непрерывного жевания никотиновая жевательная резинка производит выделениями, которые проглатываются, а не всасываются через слизистую оболочку рта, что приводит к небольшим количеством поглощения и потенциально вызывая тошноту. Кислые напитки, в частности, кофе, соки и безалкогольные напитки, мешает поглощению никотина. Электронные сигареты все чаще используются в качестве формы никотиновой заместительной терапии, хотя их эффективность в этой ситуации остается сомнительной. Их профиль общая безопасность не была определена и некоторые организации предложили осторожность и сбор дополнительных данных перед широким  распространением. Фармакологические продукты. Varenicline, бупропион, и nortriptyline  показали  увеличение долгосрочных ставок, бросить курить, но всегда должны быть использованы в качестве компонента поддерживающей программы вмешательства, а не единственного вмешательства для прекращения курения. Эффективность антигипертензивного препарата клонидина ограничена побочными эффектами. Рекомендации для лечения употребления табака и зависимостьприведены в главе 4.

Таблица 3.1.Краткосрочная стратегия помощи пациентам  желающим бросить курить

Спроси:              Предложи:        Оцени:       Поддержка: Организация:

Систематически выявлять всех курильщиков табака при каждом визитеРеализуйте организационную систему при которой для каждого пациента при КАЖДОМ визите в клинику, статус потребителя табака будет выявлени и задокументированСтрого предложите всем курильщикам бросить куритьВ простой, убедительной и персонализированной манере, убеждайте курильщиков бросить куритьОпределите готовность и рассудительность желание пациента сделать попытку бросить куритьСпроси каждого табакокурильщика если он или она желают сделать попытку бросить курить прямо сейчас(т.е. в ближайшие 30 дней)Помоги пациенту в отказе от куренияПомоги пациенту составить план отказа;обеспечь практическое консультирование;обеспечьте во время лечения социальную поддержку; обеспечьте получение социальной поддержки вне лечения;рекомендуй использование проверенного фармакологического эксперта при определенных обстоятельствах;обеспечьте дополнительными материалами. Обеспечьте постоянный контакт Обеспечьте постоянный контакт, или лично или по телефону

  Пятиступенчатая программа для вмешательства (таблица 3.1) обеспечивает полезные стратегические рамки для руководства медицинских работников, заинтересованных в оказании помощи своим пациентам в прекратить курение.  Поскольку зависимость от табака является хроническим заболеванием, врачам  следует признать, что повторение является общим и отражает хронический характер зависимости и наркомании, а также не представляет собой отказ от участия со стороны пациента или врача. Консультирование проводимое  врачами и другими работниками здравоохранения значительно увеличивает отказа от курения по сравнению с самоинициируемой  стратегией.  Даже кратковременное (3 минуты) периоды консультирования, призывающих курильщика бросить курить улучшить частоту прекращение .  Существует взаимосвязь между интенсивностью консультирования и успеха по прекращению курения . Пути активизации лечения включают увеличение продолжительности сеанса лечения, количество сеансов лечения и количество недель, по которым лечение доставлено. Поступательная  частота отказа от курения  на 10,9% за 6 месяцев были достигнуты, когда клиницисты учебные пособия и обратная связь связаны с консультированием .  Финансовые модели стимулирования для прекращения курения также сообщили, чтобы быть эффективными в деле содействия прекращению курения. В целом, программы стимулирования были более эффективными, чем в обычной медицинской помощи в повышении частоты  отказа от курения на 6 месяцев.  Сочетание фармакотерапии и поведенческой поддержки прекращения курения увеличивает частоту. ПРИВИВКИ вакцина против гриппа Вакцинация против гриппа может уменьшить серьезные заболевания (например, инфекции нижних дыхательных путей, требующих госпитализации) и смерть пациентов  ХОЗЛ . Лишь немногие исследования оценивали обострений, и они показали значительное снижение общего количества обострений на вакцинированных субъекта по сравнению с те, кто получил плацебо. Вакцины, содержащие либо убиты, либо живут инактивированные вирусы рекомендованы поскольку они более эффективны у пожилых пациентов с COPD. Выводы из исследования населения на основе предположение, что у пациентов с ХОБЛ, особенно пожилого возраста, снизился риск развития ишемической болезни сердца болезнь, когда они были привиты вакциной против гриппа в течение многих лет.   Встречаемость  побочных реакций, как правило, мягкий и кратковременно.

Таблица 3.2. Вакцинация при стабильной ХОБЛ

Вакцинация от гриппа уменьшает серьезные заболевания и смерть пациентов с ХОБЛ (Доказательство В) 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (PPV23) показало снижение возникновение внебольничной пневмонии у пациентов ХОБЛ < 65 лет и ОФД1<40%и с коморбидными  состояниями (Доказательство В) В общей популяции взрослых ≥ 65 лет 13-валентная коньюгированная пневмококковая вакцина(PVC13) показала значительную эффективность в уменьшении бактереимии и серьезных инвазивных пневмококковых болезней (доказательство В)

Пятиступенчатая программа для вмешательства (таблица 3.1) обеспечивает полезные стратегические рамки для руководства медицинских работников, заинтересованных в оказании помощи своим пациентам в прекратить курение.  Поскольку зависимость от табака является хроническим заболеванием, врачам  следует признать, что повторение является общим и отражает хронический характер зависимости и наркомании, а также не представляет собой отказ от участия со стороны пациента или врача. Консультирование проводимое  врачами и другими работниками здравоохранения значительно увеличивает отказа от курения по сравнению с самоинициируемой  стратегией.  Даже кратковременное (3 минуты) периоды консультирования, призывающих курильщика бросить курить улучшить частоту прекращение .  Существует взаимосвязь между интенсивностью консультирования и успеха по прекращению курения . Пути активизации лечения включают увеличение продолжительности сеанса лечения, количество сеансов лечения и количество недель, по которым лечение доставлено. Поступательная  частота отказа от курения  на 10,9% за 6 месяцев были достигнуты, когда клиницисты учебные пособия и обратная связь связаны с консультированием .  Финансовые модели стимулирования для прекращения курения также сообщили, чтобы быть эффективными в деле содействия прекращению курения. В целом, программы стимулирования были более эффективными, чем в обычной медицинской помощи в повышении частоты  отказа от курения на 6 месяцев.  Сочетание фармакотерапии и поведенческой поддержки прекращения курения увеличивает частоту. Пневмококковая вакцина Пневмококковые вакцинаций, PCV13 и PPSV23, рекомендуются для всех пациентов ≥ 65 лет (Таблица 3.2). PPSV23 также рекомендуется для молодых пациентов с ХОБЛ со значительными патологическими состояниями, включая хроническими заболеваниями сердца или легких . Конкретные данные о влиянии PPSV и PCV у больных ХОБЛ ограничены и противоречивы. Систематический обзор вакцин для инъекций у пациентов с ХОБЛ выявлено семь исследования для включения (два испытания вакцины на 14-валентной и 5 испытаний вакцины для инъекций в 23- валентного) и наблюдали снижение заболеваемости пневмонией и острых обострений, которые не достигали статистической значимости.  PPSV23 было показано снижение заболеваемости внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ <65 лет с ОФВ1 <40% от должного или сопутствующими  заболеваниями (особенно сердечными).  PCV13 было показано, обладает по меньшей мере, равную или большую иммуногенность, чем PPSV23 до двух лет после вакцинации у больных ХОБЛ .  В большом RCT PCV13 продемонстрировал значительную эффективность для профилактики вакцины типа внебольничной пневмонии (45,6%) и вакциноуправляемыми тип инвазивной пневмококковой болезни (75%) среди взрослых ≥ 65 лет и эффективность сохраняется в течение по меньшей мере 4  лет. Фармакотерапия  СТАБИЛЬНОЙ  ХОБЛ Обзор лекарств Фармакологическая терапия при ХОБЛ используется для уменьшения симптомов, уменьшения  частоты  и тяжесть обострений, а также улучшения  толерантность к физической нагрузке и состояние здоровья. На сегодняшний день нет никаких убедительных клинических испытаний доказательств того, что любые существующие препараты для лечения ХОБЛ изменить долгосрочное снижение функции  легких . Ретроспективном доказательства такого эффекта длительного действия бронхолитиков и / или вдыхании кортикостероидов  требует подтверждение в специально разработанных испытаниях. Классы препаратов, обычно используемых для лечения ХОБЛ, приведены в таблице 3.3. Выбор в пределах каждого класса зависит от наличия и стоимости лечения и благоприятного клинического ответа уравновешиваться побочных эффектов. Каждый режим лечения должен быть индивидуализирован, как взаимосвязь между тяжестью симптомов, ограничения скорости воздушного потока, и тяжесть обострений может отличаться между пациентами. Бронходилятаторы Бронхорасширители являются препараты, которые повышают ОФВ1 и / или изменить другие спирометрические переменные. Они действуют больше  изменяя дыхательных тонус гладких мышц и улучшение скорости выдоха отражают расширение дыхательных путей нежели изменениями в легочной эластиной  отдачи. Бронхорасширители имеют тенденцию к снижению динамической гиперинфляции в покое и во время физических упражнений, и повысить производительность упражнений. Степень этих изменений, особенно у больных с тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ, не так легко предсказать по  улучшения ОФВ1, измеренного во время отдыха. Бронходилятатора  доза-реакция (изменение ОФВ1) кривые являются относительно плоскими у всех  классов  бронходилятаторов.  Увеличивать дозу либо, бета2-агониста или антихолинергического по мере  важности, особенно через небулайзер, чтобы обеспечить субъективное эффект  при остром эпизоде, но не обязательно полезны в стабильной  болезни Бронхолитики при ХОБЛ наиболее часто даются на регулярной основе, чтобы предотвратить или уменьшить симптомы. Токсичность также зависит от дозы (таблица 3.3). Использование короткого действия бронходилататоров на регулярной основе не рекомендуется. ВЕРСИЯ 2011 года !!!  B2-агонисты. Основное действие бета2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов, стимулируя бета2-адренергических рецепторов, что увеличивает цАМФ и производит функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. Есть короткого действия (SABA) и длительного действия (LABA) beta2- агонисты. Эффект Sabas обычно смягчается в пределах от 4 до 6 часов. Регулярное и по мере необходимости использования Sabas улучшения ОФВ1 и симптомы.  Для одной дозы, по мере необходимости использования при ХОБЛ, кажется, нет никакого преимущества в рутинно используя Levalbuterol по сравнению с обычными бронходилятаторами.  LABAs показывают продолжительность действия 12 или более часов и не исключает дополнительную выгоду от мере необходимости SABA терапии. Формотерол и сальметерол в два раза в день LABAs которые значительно улучшают ОФВ1 и  обьемы легких, одышку, состояние здоровья, частоту обострений и количество госпитализаций, но не имеют никакого влияния на смертность или скорость снижения функции легких. Indacaterol это один раз в день LABA, что улучшает одышку, здоровье и частоты обострение .  Некоторые пациенты испытывают кашель после ингаляции Indacaterol. Oladaterol и vilanterol дополнительные один раз в день LABAs, которые улучшают функцию легких и symptoсимптомы. Побочные эффекты. Стимуляция бета2-адренорецепторов может привести к синусовую тахикардию в покое и имеет потенциал для возникновения  нарушений сердечного ритма у восприимчивых пациентов. Утрированный  соматический тремор вызывает беспокойство у некоторых пожилых пациентов, получавших высокие дозы бета2-агонистов, вне зависимости от способа введения. Хотя гипокалиемия может произойти, особенно если лечение в сочетании с тиазидными диуретиками, и потребление кислорода может быть увеличена в состоянии покоя у больных с хронической сердечной недостаточностью, эти метаболические эффекты уменьшаются с течением времени (т.е. показать тахифилаксии). Мягкий снижение парциального давления кислорода (РаО2) может произойти после введения обоих Sabas и LABAs , но клиническое значение этих изменений является неопределенным. Несмотря на предыдущие проблемы, связанные с использованием бета2-агонистов в лечении астмы, никакой связи между бета2-агонистов и потеря функции легких или повышенной смертности не было сообщено при  COPD. Антимускариновые препараты Antimuscarinic препараты блокируют бронхоконстрикторного эффекты ацетилхолина на мускариновых рецепторов М3, выраженные в дыхательные пути гладкой  мускулатуры.  Короткого действия антимускариновые (SAMAS), а именно ипратропия и окситропия, также блокируют ингибирующий нейронный рецептор М2, который потенциально может привести блуждающим нервом, индуцированный бронхоконстрикции.  Длительнодействующие  антимускариновые антагонисты (LAMAs), Long-acting  antimuscarinic antagonists (LAMAs такие как тиотропия, aclidinium, бромид гликопиррония и umeclidinium продлили связывание с мускариновых рецепторов М3, с более быстрой диссоциации с М2 мускариновых рецепторов, тем самым продлевая продолжительность бронхолитического эффекта. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований пришли к выводу, что ипратропия, короткого действия мускаринового антагониста, в одиночку при условии небольших преимуществ по сравнению с короткого действия beta2-агонистов с точки зрения функции легких, состояния здоровья и потребность в оральных стероидах. Среди LAMAs, некоторые из них вводят один раз в день (тиотропия и umeclidinium), другие два раза в день (aclidinium), а некоторые из них одобрены для дозирования один раз в день в некоторых странах и два раза в день дозирования в других (гликопиррония) . LAMA лечения (тиотропия) улучшить симптомы и состояния здоровья . Они также улучшают эффективность легочной реабилитации  и снижает частоту обострений и связанной с ними госпитализаций.  Клинические испытания показали большее влияние на частоту обострений для LAMA лечение (тиотропий) по сравнению с LABA лечением. В долгосрочной клиническом исследовании 5,993 пациентов с ХОБЛ, тиотропия добавлены к другим стандартной терапии не оказывает влияния на скорость снижения  легочной функции. Побочные эффекты. Ингаляционные антихолинергические препараты плохо всасываются, что ограничивает тревожные  системные эффекты, наблюдаемые при атропине. Широкое использование этого класса агентов в широком диапазоне доз и клинических условиях показало их большую  безопасность. Основным побочным эффектом является сухость рта.  Хотя иногда мочевые симптомы сообщалось, нет никаких данных, чтобы доказать истинную причинную связь.  Некоторых пациентов, используя ипратропия бромид, металлический привкус во рту. Неожиданное небольшое повышение сердечно-сосудистых осложнений у больных ХОБЛ регулярно получавших ипратропия бромид был доложены. В большой, долгосрочной клинических испытаний у больных ХОБЛ, тиотропия добавлены к другим стандартной терапии не оказывает влияния на сердечно-сосудистую риски. Хотя были некоторые первоначальные опасения в отношении безопасности применения тиотропия через ингалятор Respimat®, результаты крупного исследования  не наблюдалось никакой разницы в показателях смертности или обострений при сравнении тиотропия в сухом порошковом ингаляторе и Respimat® inhaler.   Есть меньше данных по безопасности для других LAMAs, но скорость анти-холинергических побочных эффектов для лекарств этого класс кажется низким и в целом схожи. Использование растворов с лицевой маски может вызывать острый приступ глаукомы, вероятно, является прямым результатом контакта между раствором и глазом. Methylxanthines Противоречия  остается о точных эффектов производных ксантина. Они могут выступать в качестве неселективных ингибиторов фосфодиэстеразы, но также сообщается, имеют целый ряд не-бронхолитического действия, значение которого является спорным.  Данных по продолжительности действия для обычного, или даже с медленным высвобождением, ксантин препараты отсутствуют при COPD.Theophylline, наиболее часто используемых метилксантина, метаболизируется цитохрома P450 смешанной функцией оксидазы. Клиренс препарата снижается с возрастом. Многие другие физиологические переменные и препараты изменить теофиллин метаболизм. Улучшенная функция вдохе мышцы было зарегистрировано у пациентов, получавших метилксантинов, , но отражает ли это снижение газа отлова или первичный эффект на дыхательную скелетных мышц не ясна. Все исследования, которые показали эффективность теофиллина при ХОБЛ были выполнены с замедленным высвобождением препарата. Есть  доказательства для скромного бронхорасширителя эффекта по сравнению с плацебо в стабильной COPD. Добавление. теофиллина в сальметерол производит большее улучшение ОФВ1 и одышку, чем в одиночку сальметерол . Существует ограниченное и противоречивое свидетельство о влиянии низких доз теофиллина на  частоту обострений. Побочные эффекты. Токсичность зависит от дозы, которая является особой проблемой, с производными ксантина, так как их терапевтическое окно небольшое, и большая часть эффекта  происходит только тогда, когда около   токсичные  дозы назначаются.  Methylxanthines являются неспецифическими ингибиторами фосфодиэстеразы всех подмножеств фермента, что объясняет широкий спектр токсических эффектов. Проблемы включают развитие сердцебиения, вызванных предсердной и желудочковой аритмии (что может привести к фатальным последствиям) и большие судорожные припадки (которые могут возникать независимо от предшествующего эпилептического истории). Другие побочные эффекты включают головную боль, бессонница, тошнота и изжога, и они могут иметь место в пределах терапевтического диапазона уровней в сыворотке крови теофиллина. Эти препараты также имеют существенные взаимодействия с наиболее часто используемых препаратов, таких как дигиталис и кумарина, среди других. В отличие от других классов бронхолитиков, производные ксантина могут предрасполагают пациентов к  повышенному риску  передозировки (либо преднамеренного или случайного). Комбинированная бронходилятаторная   терапия Сочетание бронхолитиков с различными механизмами и длительностью действия может увеличивать степень бронходилатации с более низким риском развития побочных эффектов по сравнению с увеличением дозы одного бронходилятатора.  Комбинаций Sabas и SAMAS превосходят по сравнению с лечением либо только одним  в улучшении ОФВ1 и симптомов.  Лечение формотерол и тиотропия в отдельных ингаляторов имеет большее влияние на ОФВ1, чем любой компонент изолированно. Существуют многочисленные комбинации с LABA и LAMA в одном ингаляторе доступны (таблица 3.3). Эти комбинации улучшают функцию легких по сравнению с плацебо; это улучшение постоянно превышает длительного действия эффектов бронходилятатор монотерапии хотя величина улучшения меньше, чем полностью аддитивный эффект предсказанной для отдельного компонента .  В исследованиях, в которых пациент сообщил о результатах( PROs) patient reported outcomes (PROs), являются первичной конечной точки или в суммарном анализе, комбинация бронходилататоры оказывают большее влияние на PROs по сравнению с монотерапией. Эти клинические испытаний имеют  дело с группами  данных, но симптом ответы на различные сочетания LABA/LAMA  лучше всего оцениваются  на индивидуальной основе пациента. Более низкая доза, два раза в день режим для LABA/LAMA  также было показано для улучшения симптомов и состояния здоровья при ХОБЛ пациентов.  (таблица 3.4). Большинство исследований с комбинациями LABA/LAMA  были выполнены у больных с низкой частотой обострений. В одном исследовании у пациентов, имеющих в анамнезе обострений показали, что сочетание длительного действия бронхолитиков является более эффективным, чем длительного действия бронходилататоров монотерапии для профилактики обострений. В другом исследовании у пациентов с историей обострений подтвердил, что LABA/LAMA  уменьшилось количество обострений в в большей степени, чем ICS / LABA комбинация.

Таблица 3.4. Бронходилятаторы при стабильной ХОБЛ

Ингаляционные бронходилятаторы при ХОБЛ важны для лечения симптомов и оюычно дают хороший эффект для предотвращения или уменьшения симптомов (доказательство А) Регулярный прием и прием по требованию SABA и SAMA улучшает ОФВ1 и симптомы (доказательство А) Комбинация SABA и SAMA более эффективно чем любой медикамент изолированно в улучшении ОФВ1 и симптомов (доказательство А) LABAs и LAMAs значительно улучшает функцию легких, одышку, состояние здоровья и уменьшает частоту обострений (доказательство А) LAMAs имеет больший эффект на сокращение обострений в сравнении с LABAs(доказательство А) и уменьшает частоту госпитализаций(доказательство В) Комбинация лечения LABA и LAMA  повышает ОФВ1 и уменьшает симптомы в сравнении с монотерапией(доказательство А) Комьинированное лечение LABA и LAMA уменьшает обострения в сравнении с монотерапией (доказательство В) или ICS/LABA (доказательство В) Тиотропим улучшает эффективность легочной реабилитациив повышении физической работоспособности(доказательство В) Теофиллин оказывает слабый бронходилятационный эффект при стабильной ХОБЛ(доказательство А) и ассоциируется со скромным  симптоматическим эффектом (доказательство В).

Противовоспалительные препараты На сегодняшний день, обострения  (например, частота  обострений, у пациентов с по крайней мере, одного обострения, времени до первого обострения) представляют собой основную  клинически значимую конечноую точку , используемый для оценки эффективности препаратов с противовоспалительным действием (таблица 3.5).  Ингаляционные кортикостероиды (ICS) Предварительные общие соображения. In vitro данные свидетельствуют о том, что ХОБЛ ассоциированный воспаление ограничивается чувствительностью к ГКС. Кроме того, некоторые препараты, включая бета2-агонисты, теофиллин или макролиды может частично облегчить кортикостероидами чувствительность при  COPD. Клиническая значимость этого эффекта до сих пор не выяснены до конца. В естественных условиях( In vivo) данные свидетельствуют о том, что отношения доза-реакция и долгосрочные (> 3 года) безопасность ингаляционных кортикостероидов (ICS) у пациентов с ХОБЛ остаются неясными и требуют дальнейшего исследований. Поскольку эффект ICS при ХОБЛ может быть модулируется сопутствующее использование пролонгированных бронхолитиков, эти две терапевтические возможности обсуждаются отдельно.

Таблица 3.5. Противовоспалительная терапия при стабильной ХОБЛ

Ингаляционные кортикостероиды

ICS в комбинации с  LABA более эффективней чем отдельные компоненты в улучшении леглчной функции и состояния здоровья и уменьшение обострений у пациентов с обострениями  и развивающейся тяжелой ХОБЛ (доказательство А) Регулярное лечение ICS повышает риск пневмонии особенно в тяжелых случаях (доказательство А) Тройная ингаляционная терапия ICS/LAMA/ LABA улучшает легочную функцию, симптомы и состояния здоровья (доказательство А) и уменьшает число обострений (доказательство В) в сравнеии с ICS/ LABA или LAMA монотерапия

Оральные глюкокортикоиды

Длительное применение оральных глюкокортикоидов имеет значительное число побочных эффектов (доказательство А)без очевидностипреимуществ (доказательство С)

PDE 4 inhibitors

У пациентов с хроническим бронхитом, тяжелыми при тяжелом ХОБЛ и обострениями в анамнезе: PDE 4 inhibitors улучшает функцию легких и уменьшает тяжелые и средние обострения (доказательство А) PDE 4 inhibitors улучшает функцию легких и уменьшает обострения у пациентов на фиксированных дозах комбинации LABA/ ICS (доказательство В)

Антибиотики

Длительное применение азитромицина и эритромицина уменьшает обострения больше чем на год (доказательство А) Лечение азитромицином ассоциируется с повышением бактериальной резистентности (доказательство А) и необходимостью проведения теста на снижение слуха (доказательство В)

Муколитики/антиоксиданты

Регулярное исрпользование NAC и карбоцистеина уменьшает риск обострений в отдельных группах (доказательство В)

Другие противовоспалительные агенты

Симвастатин не предотвращает обострения при ХОБЛ у пациентов с повышенным риском обострений и без показаний к статин-терапии (доказательство А). Однако, обсервационные исследования предполагают что статины могут иметь позитивные эффекты на некоторые исходы у пациентов с ХОБЛ, кто получает их по кардиоваскулярным и метаболическим показаниям (доказательство С) Модификаторы лейкотриенов адекватно не оценивались у пациентов с ХОБЛ

Эффективность ICS (отдельно). Большинство исследований показали, что регулярное лечение с ICS в одиночку не изменяет долгосрочное снижение ОФВ1, ни смертности у пациентов с COPD. Исследований и мета-анализ оценки влияния регулярного лечения с ICS в одиночку на смертность у пациентов с ХОБЛ не предоставили  убедительных доказательств эффектов.  В исследовании TORCH, наблюдалась тенденция к более высокой смертности у пациентов, получавших флутиказона пропионата в одиночку по сравнению с теми, получавших плацебо или сальметерол + флутиказон пропионат комбинации. Тем не менее, увеличение смертности не наблюдалось при ХОБЛ у пациентов, получавших флутиказона фуроат в выживании при хронической обструктивной болезни легких с повышенным риском сердечно-сосудистых (SUMMIT) исследовании. ICS в сочетании с длительного действия бронходилятаторной  терапии. У пациентов с умеренной до очень тяжелой ХОБЛ и обострений, ICS в сочетании с LABA является более эффективным, чем только в улучшении функции легких, состояния здоровья и снижения обострений. Клинических испытаний на изучении  всех причин смертности в качестве основного исхода не удалось либо компонента демонстрируют статистически значимый эффект комбинированной терапии на выживание Большинство исследований, которые нашли положительный эффект комбинации LABA/ICS  фиксированной дозы fixed  dose combination  (FDC) над LABA  изолированно только на частоту обострений, набирали пациентов с историей по крайней мере одного обострения в предыдущем году.  Прагматический RCT проводится в учреждениях первичной медицинской в Соединенное Королевство по сравнению сочетание LABA/ICS с обычным лечением. Результаты показали снижение на 8,4% в умеренно- обострений до тяжелой (первичный исход) и значительное улучшение в CAT балла, без разницы в скорости контактов медицинских или пневмоний. Тем не менее, основываясь рекомендации по этим результатам затруднено из-за неоднородности в лечении сообщили в группе обычной помощи, тем выше скорость изменения лечения в группе, получавшей комбинацию LABA/ICS  интереса и образцы медицинской практике уникальный в Великобритании регионе где исследование было проведено. После специального анализа из нескольких испытаний свидетельствуют о том, что эозинофилы подсчитывает в мокроте и крови может служить биомаркером для прогнозирования эффективности ICS, в частности, в отношении профилактики обострений, но из-за отсутствия ключа доказательств в настоящее время это не может быть рекомендован для ежедневной клинической практики (для получения более подробной смотрите главу 2). Побочные эффекты. Существует высокого качества данных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), что использование ICS связано с более высокой распространенностью кандидоз ротовой полости, хриплым голосом, кожи кровоподтеки  и пневмонии Этот избыточный риск был подтвержден в исследованиях с использованием ICS флутиказона фуроат, даже при низких дозах . Пациенты с повышенным риском пневмонии включают те, которые в настоящее время курят, в возрасте> 55 лет, имеют историю предыдущих обострений или пневмонии, индекс массы тела (ИМТ) <25 кг / м2, низкий  класс MRC одышки и / или тяжелой воздуха ограничения. Независимые ИКС использовать, есть доказательства того, что эозинофилов в крови количества <2% увеличивает риск развития пневмонии.  В исследовании пациентов с умеренной ХОБЛ, ICS сам по себе или в сочетании с LABA не увеличивал риск пневмонии. Результаты РКИ дали различные результаты относительно риска пониженной плотности костной ткани и переломов на фоне лечения  ICS, что может быть связано с различиями в дизайне  исследовании и / или различия между ICS видами. Результаты наблюдений исследований свидетельствуют о том, что лечение ICS может также быть связано с повышенным риском развития диабета / плохого контроля сахарного диабета, катарактой и микобактерий инфекций  включая туберкулез.  при отсутствии данных RCT по этим вопросам, не представляется возможным сделать твердую заключения. Повышенный риск развития туберкулеза были обнаружены в обоих наблюдательных исследованиях и мета-анализ RCTs. Вывод  по ICS. Результаты исследований вывода обеспечивают неоднозначные результаты относительно последствий вывода на функции легких, симптомы и обострения В некоторых исследованиях, но не все, показали увеличение обострений и / или симптомов после отмены ICS, в то время как другие не имеют. Там было доказательств скромным снижением ОФВ1 (приблизительно 40 мл) с выводом ICS, , которые могут быть связаны с увеличенным базовым уровнем циркулирующих эозинофилов .  Различия между исследованиями могут быть связаны с различиями в методологии, в том числе использование фона длительного действия бронхолдилятаторного  лекарства (ы), которые могут свести к минимуму любое воздействие вывода ICS. Тройная ингаляционная  терапия Переход в ингаляционной терапии  к LABA плюс LAMA плюс ICS (тройная терапия) может происходить различными способами. Это может улучшить функцию легких и исходы сообщаемые пациентами. Добавление LAMA к существующим LABA / ICS улучшает функцию легких и пациент сообщил результаты, в частности, по риску обострение .  РКИ не показали никакой пользы добавления ICS к LABA plus LAMA  при обострениях.  В целом, больше доказательств, чтобы сделать выводы о преимуществах тройной терапии LABA/LAMA/ICS по сравнению с LABA/LAMA. Пероральные глюкокортикоиды Пероральные глюкокортикоиды имеют многочисленные побочные эффекты, в том числе стероидного миопатии, которые могут внести свой вклад в мышечной слабости, снижение функциональности и дыхательной недостаточности у пациентов с очень тяжелой ХОБЛ. Применение системных глюкокортикоидов для лечения обострений у госпитализированных пациентов, или во время визитов в отделение неотложной помощи, было показано, чтобы уменьшить скорость неэффективности лечения, длительность  рецидива и улучшает функцию легких и дыхательную недостаточность И наоборот, перспективные исследования по долгосрочным последствиям пероральные глюкокортикостероиды в стабильной ХОБЛ являются ограниченными. Таким образом, в то время как пероральные глюкокортикоиды играют определенную роль в лечении  острой обострений, они не играют никакой роли в хронической ежедневной терапии при ХОБЛ из-за отсутствия эффективности в сравнении с  высокими частотой системных осложнений. Фосфодиэстеразы-4 (PDE4( ингибиторы Эффективность. Основное действие ингибиторов PDE4 это  уменьшения воспаления путем ингибирования распад внутриклеточного циклического AMP. Рофлумиласт применяется  один раз в день пероральных препаратов, не имеющих прямого бронхорасширительного  действия. Roflumilast уменьшает умеренные и тяжелые обострения  при лечение системными кортикостероидами больных с хроническим бронхитом, тяжелой до очень тяжелой ХОБЛ, и история обострений. Воздействия на функции легких также наблюдаются, когда Roflumilast добавляют к пролонгированных бронхолитиков, и в пациенты, которые не находятся под контролем на фиксированной дозой LABA / ICS комбинации. Не было ни в одном исследовании непосредственно сравнивая рофлумиласт с ингаляционным кортикостероидами. Побочные  эффекты. PDE4 ингибиторы имеют больше побочных эффектов, чем ингаляционных препаратов для COPD. Наиболее частыми являются диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, боли в животе, нарушение сна, головная боль. Побочные эффекты привели к увеличению темпов вывода из клинических испытаний. Побочные эффекты, кажется, происходят на ранних стадиях лечения, являются обратимыми, и уменьшаться с течением времени при продолжении лечения. В контролируемых исследованиях средняя необъяснимая потеря веса 2 кг был замечен и контроль веса во время лечения рекомендуется, в дополнение к избегая лечения Roflumilast пациентов с пониженной массой тела в. Roflumilast также следует использовать с осторожностью в пациентах с депрессией. Антибиотики В ранних исследованиях профилактическое, постоянное использование антибиотиков не имели никакого влияния на частоту обострений при COPD и исследование, в котором изучалась эффективность химиопрофилактики, проведенную в зимние месяцы в течение 5 лет пришел к выводу, что выгоды не было никакой. Более поздние исследования показали, что регулярное употребление некоторых антибиотиков может снизить частоту обострения заболевания. Азитромицин (250 мг/сут или 500 мг три раза в неделю) или эритромицина (500 мг два раза в день) в течение одного года у пациентов, склонных к обострениям снижает риск обострений по сравнению с обычным лечением. Использования Азитромицина было связано с увеличением заболеваемости бактериальной резистентности и нарушением слуха. Нет данных за один год, показывающие эффективность и безопасность длительного употребления антибиотиков для предотвращения обострений ХОБЛ. Пульс-терапию моксифлоксацином (400 мг/сут в течение 5 дней каждые 8 нед) у пациентов с хроническим бронхитом и частыми обострениями не имел благотворное влияние на уровень обострения в целом. Муколитические (мукокинетики, мукорегуляторы) и антиоксидантные средства (АЦЕТИЛЦИСТЕИН NAC , карбоцистеин) У больных ХОБЛ, не получавших ингаляционные кортикостероиды, регулярное лечение муколитики, такие как карбоцистеин и N-ацетилцистеин может уменьшать обострений и скромно улучшить состояние здоровья. Обусловлено гетерогенностью исследуемых популяций, дозировки лечения и сопутствующей терапии, в настоящее время имеющиеся данные не позволяют точно определить потенциальные целевые группы населения для антиоксидантных средств при  ХОБЛ. Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом Два РКИ у больных ХОБЛ, проведенные до 2005 года, который исследовал использование иммунорегулятора сообщила о снижении тяжести и частоты обострений. Необходимы дополнительные исследования, чтобы изучить долгосрочные эффекты этой терапии у пациентов, получающих в настоящее время рекомендованное поддерживающей ХОБЛ терапия. Nedocromil и лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены у больных ХОБЛ. Нет никаких доказательств пользу, и некоторые доказательства вреда, в том числе злокачественного и пневмония, после лечения анти-ФНО-Альфа антитела (инфликсимаб) в умеренной до тяжелой ХОБЛ. Симвастатин непредотвращает  обострений у пациентов с ХОБЛ, которые не имели метаболических или сердечно-сосудистых показаний к терапии статинами. Ассоциацию между пользой статинов и улучшения результатов (в том числе-снижение обострений и смертность) наблюдается в обсервационном исследовании пациентов с ХОБЛ, которые получали их от сердечно-сосудистых и метаболических показаний. Нет никаких доказательств, что добавки с витамином D оказывает положительное влияние на обострения в неотобранных пациентов. Вопросы, связанные с ингаляционным способом введения Когда лечение проводится ингаляционно важность образования и обучения в методика ингаляционного устройства нельзя переоценить. Устройства для ингаляции включают небулайзеров, дозированных дозах ингаляторы (metered-dose inhalers (MDIs)) использовали без прокладки, мягкого тумана ингаляторы и дыхание приводом устройства, например, дыхание приводом breath- actuated MDIs (BAIs)) и однодозовых и многодозовых порошковых ингаляторов (single-dose and multi-dose dry powder inhalers (DPIs).). В многодозовых DPIs, порошок, содержащийся в резервуаре или в отдельных блистеров. Все классы  ингаляционных препаратов не доступен на всех типах устройств. Частицы > 5 мкм (микрон) наиболее вероятно оседают в ротоглотке. Для доставки лекарств в нижние дыхательные пути и легкие, размер частиц (масс-медианный аэродинамический диаметр) могут быть мелкие (2-5 мкм) и сверхтонкий (< 2 мкм), который влияет на общее респирабельная фракция (частицы < 5 мкм), а размер  и место  лекарств  осаждения (более периферических осаждения очень мелких частиц). Рандомизированных контролируемых исследованиях не было выявлено превосходства одного устройства/рецептура. Однако, пациенты, включенные в эти испытания, как правило, те, кто освоит технику ингаляции и получать правильное воспитание и следить за этой проблемы и поэтому могут не отражать обычной клинической практике. В среднем более двух третей пациентов сделать как минимум одну ошибку в помощью ингаляционного прибора. Строгий, проспективное обсервационное исследование пациентов ХОБЛ выписан из больницы подтверждены надлежащими приверженность к использованию DPI в только 23% пациентов. Обсервационные исследования выявили значимую связь между редким  использование ингалятора и контроля симптомов у пациентов с ХОБЛ. Решающим фактором  неудолетворительной  техника ингалятор при астме и ХОБЛ включают в себя: пожилой возраст, использование нескольких устройств, а также отсутствие предшествующего обучения по технике ингалятор. В таких популяциях, образование улучшает технику ингаляции в некоторых, но не всех пациентов, особенно при реализации “учить-обратно”“teach-back”  подход (пациентов просили показать, как прибор использовать).  Это. очень важно проверить, что пациенты продолжают использовать правильно свое устройство. Недостаток устройства плацебо в клинических областях часто ограничение и препятствие для предоставления качественной техникой ингалятор инструкция для пациентов. Поощрять пациента, чтобы принести свои устройства в клинике-это полезная альтернатива. Те, кто не достигнет мастерства, могут потребовать изменения в устройства доставки ингаляционных. Основные ошибки в доставке использовать устройства относятся к проблемам с давлением вдоха, Продолжительность вдоха, координация, подготовка дозу, маневр выдоха до вдоха и задержки дыхания после ингаляции дозы (табл. 3.6). Конкретные инструкции доступны для каждого типа устройств. наблюдательных исследованиях у пациентов с ХОБЛ, что, хотя тип и частота ошибок ингаляции различаются между устройствами в зависимости от их характеристик, нет устройства, чтобы избежать необходимости объяснять, продемонстрировать и регулярно проверять технику ингаляции.  Стратегий для выбора ингалятора на основе характеристик пациентов были предложены экспертов и консенсус – групп на основе (Таблица 3.6), но никто пока не перспективно не изучались. Нет никаких доказательств для превосходства небулайзерная терапия перед портативных устройств в пациентов, которые умеют пользоваться этим оборудованием.

Таблица 3.6.Способы ингаляции

Когда лечение проводится ингаляционным способом, важность обучения и тренировки пользования ингаляционными устройствами не может быть переоценена Выбор ингаляционного устройства индивидуален и зависит от доступности, цены, прописывания и особенно важно от способностей и предпочтения пациентов Естественно обеспечить инструкцией и продемонстрировать правильную технику ингаляции когда предписывается устройство, чтобы убедится  что техника ингаляции адекватна и перепроверить  при повторном визите что пациент  продолжант использовать ингалятор правильно Техника ингаляции (т.е. приверженность терапии) должна быть оценена перед заключением что  правильная терапия неудолетворительная

Другие Фармакологические методы лечения Другие Фармакологические методы лечения ХОБЛ представлены в таблице 3.7.

Таблица 3.7. Другие фармакологические методы лечения

Альфа-1-антитрипсина аугментации (увеличение) терапия

В/в аугментационная терапия может показать снижение прогрессирования эмфиземы (доказательство В)

Противокашлевые

Нет заключения очевидности положительной роли противокашлевых средству пациентов с ХОБЛ (доказательство С)

Вазодилятаторы

Вазодилятаторы не улучшают исходы и могут ухудшать оксигинацию (доказательство В)

Альфа-1-антитрипсина аугментации (увеличение) терапия. Логический подход для минимизации развития и прогрессирования болезней легких в AATD пациентов является Альфа-1-антитрипсина аугментации. Такая терапия была доступна во многих, хотя не во всех странах с 1980-х годов. Потому что AATD это редкость, официальные клинические испытания для оценки эффективности с обычным результатов спирометрических никогда не проводилось. Однако богатство обсервационные исследования предполагают снижение прогрессирования спирометрическое у  пролеченных  и не пролеченных пациентов  и что это снижение является наиболее эффективным для пациентов с ОФВ1 от 35-49% по прогнозам. Никогда или бывшие курильщики с ОФВ1 на 35-60%, прогнозирует были предложены как наиболее подходящий для AATD аугментации терапии (уровень доказательности В). В последнее время исследования с использованием чувствительных параметров прогрессирования эмфиземы определяемыми  КТ были получены данные по влиянию на сохранение легочной ткани по сравнению с плацебо. Основанные на самых последних исследованиях показаниями для лечения были расширены, чтобы включать “эти пациенты с признаками прогрессирующей болезни легких, несмотря на все другие оптимальную терапию”, однако не все пациенты с AATD развиваться или сохраняться с быстрым прогрессированием спирометрическое особенно после отказа от курения. С целью аугментации терапии для сохранения функции легких и структуры представляется логичным оставляем такое дорогостоящее лечение для тех, кто с доказательства постоянной и быстрым прогрессированием после прекращения курения. Показания для увеличения эффективности терапии зависит от результатов изучения. Внутривенное введения аугментации терапии была рекомендована для физических лиц с альфа-1-антитрипсина дефицит (AATD) и ≤ ОФВ1 65% предсказывали, основываясь на предыдущих наблюдениях исследованиях. Однако, недавнее исследование основанное  на КТ, как результата рекомендовано всем пациентам с признаками прогрессирующей болезни легких следует рассматривать для пациентов с болезнью легких, связанные с AATD, и ОФВ1 > 65%. Индивидуальное обсуждение рекомендуется с учетом стоимости терапии и отсутствие доказательств большого  эффекта. Основным ограничением для этой терапии является очень высокая стоимость и отсутствие во многих странах. Противокашлевые средства. Роль противокашлевые средства у пациентов с ХОБЛ являются неубедительными. Вазодилататоры. Сосудорасширяющие средства не были должным образом оценены у больных ХОБЛ с тяжелой/непропорциональное легочной гипертензии. Ингаляционный оксид азота может ухудшить газообмен из-за измененной гипоксической регуляции вентиляционно-перфузионного баланса и противопоказан при стабильной ХОБЛ. Исследования показали, что силденафил не улучшает результаты реабилитации у пациентов с ХОБЛ и умеренно повышает давление в легочной артерии. Тадалафил не появляются улучшения физической работоспособности и состояния здоровья у больных ХОБЛ с умеренной легочной гипертензией. РЕАБИЛИТАЦИЯ, ОБРАЗОВАНИЕ И САМОУПРАВЛЕНИЕ Легочная реабилитация Легочная реабилитация определяется как “комплексное воздействие основано на тщательное стационарное обследование с последующим пациент-адаптированные методы лечения, которые включают, но не ограничиваются, обучение, образование, самоуправление интервенции, направленные на изменение поведения, призванные улучшить физическое и психологическое состояние людей с хроническими респираторными болезнями и способствует долгосрочной приверженности, укрепления здоровья поведение”.

Pulmonary rehabilitation is defined as “a comprehensive intervention based on thorough patient assessment followed by patient-tailored therapies that include, but are not limited to, exercise training, education, self-management intervention aiming at behavior change, designed to improve the physical and psychological condition of people with chronic respiratory disease and to promote the long-term adherence to health-enhancing behaviors»

Легочная реабилитация должна рассматриваться как часть интегрированноголечения  пациента, и, как правило, включает в себя целый ряд специалистов в области здравоохранения для обеспечения оптимального освещения многих аспектов. Пациенты должны проходить тщательную оценку до подачи заявок, в том числе определение целей пациента, конкретных потребностей здравоохранения, статус курения, гигиены питания, самообслуживания управленческий потенциал, грамотность в вопросах здоровья, состояния психологического здоровья и социального положения, сопутствующих заболеваний, а также осуществление возможности и ограничения. Оптимальных преимущества  от программы наступают при длительности  от 6 до 8 недель, и нет никаких доказательств, что продление до 12 недель или дольше обеспечивает преимущества. Контролируемые тренировки два раза в неделю рекомендуется, и это может включать любой режим от тренировки выносливости, интервал тренировки, сопротивление/силовой тренинг; верхних и нижних конечностей, в идеале, должны быть включены, а также упражнения в ходьбе; гибкость, инспираторная тренировки мышц и нервно-мышечную электростимуляцию также могут быть включены. Во всех случаях реабилитации (объем, интенсивность) должны быть индивидуализированы для повышения личных функциональных  достижений. Преимущества для пациентов ХОБЛ с легочной реабилитации являются значительными (табл. 3.8), и реабилитации, как было показано, чтобы быть наиболее эффективной терапевтической стратегии, направленной на улучшение одышка, состояние здоровья и переносимость физических нагрузок. Легочной реабилитации для больных ХОБЛ; улучшение функционального толерантность к физической нагрузке и качества жизни были продемонстрированы все степени тяжести ХОБЛ, хотя доказательств особенно сильно у больных с умеренной до тяжелой болезни. Даже пациенты с хронической гиперкапнической недостаточностью показать выгоду. существуют ограниченные данные относительно эффективности легочной реабилитации после обострения ХОБЛ, но систематические обзоры показали, что среди тех пациентов, которые имели недавние обострения (≤ 4 недель до госпитализации), легочной реабилитации может уменьшить повторных госпитализаций и смертности. Однако инициирование легочной реабилитации перед выпиской пациента может поставить под угрозу выживание через неизвестные механизмы. Легочная реабилитация также считается одним из самых экономичных стратегий лечения, с оценочной стоимостью в качество жизни с поправкой на год (qaly, С quality- adjusted life year (QALY)) из £2,000-£8,000. Есть много проблем с легочной реабилитации. Продолжения и завершения легочной реабилитации часто ограничено, отчасти по незнанию теми кто ее проводит, а также отсутствие понимания  пациентов относительно наличия или выгоды. Основным барьером для полноценного участия является доступ к, которые особенно ограничивается географии, культуры, финансов, транспорта и другие материально-технические средства.Однако, легочная реабилитация может проводиться на различных этапах, в том числе параметры стационаре, амбулаторных условиях и/или на дому у пациента.Общинные  и дом-основанные программы могут быть столь же эффективным, как больничными программами пока частоты и интенсивности эквивалентны. Это может предоставить часть-решение для многих пациентов, которые живут вне  доступности  госпитальных программ. Образование, самоуправление и комплексный уход Образование. Пациент “образование” часто принимает форму провайдеров, предоставляющих информацию и консультации, и предполагается, что знания приведут к изменению поведения. Хотя расширение знаний пациента является важным шагом на пути изменения поведения, дидактических сессий являются недостаточными для продвижения собственной управленческих навыков. Такие темы, как отказ от курения, правильное использование ингаляционных устройств, раннего выявления обострения, принятия решений и действий, и когда обратиться за помощью, хирургических вмешательств, учитывая предварительные распоряжения, и другие будут лучше восприниматься, используя самоуправление. Самоуправление.. Недавно Delphi вылилось в концептуальное определение ХОБЛ самоуправления мероприятия: “ ХОБЛ самоуправления вмешательства является структурированной, но индивидуальный и часто многокомпонентные, с  целями  мотивации, привлечения и обслуживания пациентов положительно адаптировать свое поведение в отношении здоровья(с) и развивать навыки, чтобы лучше управлять своим заболеванием.”

conceptual definition for COPD self- management interventions:

A COPD self-management intervention is structured but personalized and often multi-component, with goals of motivating, engaging and supporting the patients to positively adapt their health behavior(s) and develop skills to better manage their disease.”

Процесс требует интеграционного взаимодействия пациентов и медицинских специалистов, которые компетентны в проведении мероприятий самоменеджмент. Методы изменения поведения используются для выявления мотивации пациента, уверенность и компетентность. Подходы грамоте используются для улучшения усвояемости. Систематические обзоры предоставил доказательства того, что применение  самоуправления улучшению результатов лечения ХОБЛ. Кокрановский обзор по ХОБЛ самоуправления сообщил, что самоуправление мероприятия, которые включают согласованных планов действий при ухудшении симптомов привело к снижению вероятности в обоих случаях как госпитализации при заболеваниях органов дыхания  и всех случакв  госпитализаций. Самоуправление  также улучшение состояния здоровья. Было опасение, что польза для здоровья от такого самоуправления программ при ХОБЛ может быть компенсировано увеличением смертности.Однако в недавнем Мета-анализе, сообщили об отсутствии воздействия самоуправления  на общую смертность. Остаются проблемы с неоднородностью среди мероприятий, последовательности их применения, особенности вмешательства, групп пациентов, последующий раз и показателями, которые делают обобщения трудно в реальной жизни. Это тоже сложно сформулировать четкие рекомендации относительно наиболее эффективная форма и содержание самоменеджмента вмешательства при ХОБЛ с учетом диапазона гетерогенности между исследованиями, и отсутствие точных определений самоменеджмента компонентов (например, знания) и точностью меры. Последние концептуальное определение должно помочь устранить эти недостатки. Комплексные программы по уходу. ХОБЛ-это сложное заболевание, которое требует ввода комплексных медицинских услуг, которые должны тесно сотрудничать. В принципе, использование формальной структурированную программу, которая определяет, как каждый компонент поставляется должны сделать уход более эффективным и действенным, но эти доказательств разделяются. Мета-анализ небольших исследований показал, что комплексная программа ухода улучшает  ряд клинических результатов, но  не смертности. В отличие от большого многоцентрового исследования в первичном звене здравоохранения в рамках существующего хорошо организованная система медицинской помощи это  не подтверждают. Кроме того, комплексные мероприятия с использованием  телемедицины  не показали значительного эффекта.  Прагматический вывод о том, что хорошо организованный уход важен, но может быть никакое преимущество даже при  структурировании его плотно в формализованной программе. Кроме того, комплексный уход должен быть индивидуальным в стадию болезни человека и медицинской грамотности.

Таблица 3.8. Легочная ореабилитация, самоуправление и интегрированный уход при ХОБЛ

Легочная реабилитация

Легочная реабилитация улучшает одышку, состояние здоровья и физическую переносимость у стабильных пациентов (уровень доказательности А) Легочная реабилитация сокращает госпитализацию среди пациентов с ранним обострением (⩽ 4 недели после первичной госпитализации) (уровень доказательности В)

Образование и самоуправление

Образование само по себе не показало эффективности (уровень доказательности С) Самоуправление в обьединении с профессиональной заботе о здоровье улучшает состояние здоровья и частоту госпитализаций и обращений по неотложной помощи ) (уровень доказательности В)

Комплексные программы заботы

Комплексные программы заботы не продемострировали эффекта на настоящий момент (уровень доказательности В)

ПОДДЕРЖКА, ПАЛЛИАТИВ, В КОНЦЕ ЖИЗНИ & ХОСПИСНАЯ   ПОМОЩЬ Контроль над симптомами и паллиативная  помощь Паллиативная помощь-это широкое понятие, которое включает в себя подходы к контролю симптомов, а также ведения терминальных пациентов близких  к смерти. Целью паллиативной помощи является предотвращение и облегчение страданий, и для поддержки максимально возможного качества жизни для пациентов и их семей, независимо от стадии болезни или другие методы лечения. ХОБЛ является весьма симптоматическое заболевание и имеет множество элементов, таких как усталость, одышка, депрессия, тревожность, бессонница, требующие симптом паллиативного лечения. Существуют свидетельства, что пациенты с ХОБЛ имеют меньше шансов получить подобные услуги по сравнению с пациентами с раком легких. Паллиативная  помощи расширяет традиционные заболевания – модель лечения, чтобы увеличить фокус на цели повышения качества жизни, оптимизации функций, оказания помощи в принятии решений в конце жизни , и обеспечивает эмоциональную и духовную поддержку пациентам и их семьям. Паллиативные подходы имеют важное значение в контексте конца заботы о жизни как и хосписной помощи (модель ухода для пациентов, которые неизлечимо больны и, по прогнозам, имеют менее 6 месяцев). Все чаще команды паллиативной помощи доступны для консультации для пациентов. Доступности амбулаторной консультации паллиативной помощи является менее распространенной, но, как было показано, чтобы улучшить качество жизни, уменьшить симптомы и даже продлить выживаемость для пациентов с дополнительным  раком легких. Актуальная терапия для всех пациентов с ХОБЛ Даже при получении оптимальной медикаментозной терапии у многих пациентов с ХОБЛ продолжают испытывать тревогу одышка, нарушение толерантности к физической нагрузке, усталость, и наступает паника, тревога и депрессия. Некоторые из этих симптомов могут быть улучшены за счет более широкого использования паллиативной терапии, которые в прошлом часто ограничивалась концом  жизни. Паллиативное лечение одышки. Опиаты, нейромышечной электростимуляции (neuromuscular electrical stimulation (NMES),  массаж грудной клетки chest wall vibration (CWV) и кислородная  «маска» на лице могут облегчить одышку. Кислород может приносить  какую-то пользу, даже если пациент не в  гипоксимии (sp02 > 92%). Легочная реабилитация является эффективным и в тяжелых случаях неинвазивная вентиляция также может уменьшить дневную одышка. Рефрактерная  одышка может быть более эффективно управляться с многопрофильной комплексной паллиативной и услуги по респираторной терапии. Нет никаких доказательств положительного эффекта benzodiazepines и недостаточно данных, чтобы рекомендовать отвлекающие  слуховые  стимулы  (музыка), оздоровительные процедуры, консультации и поддержку, с или без дыхательный релаксационный тренинг или психотерапию. Питательная поддержка. Низкий индекс массы тела и особенно низким жира масса связана с худшими результатами у людей с ХОБЛ. У истощенных пациентов с ХОБЛ, пищевых добавки  способствует значительному набору веса и приводит к значительному улучшению дыхательных мышц и общее здоровье-связанное качество жизни. Паника, тревога  & депрессия. Причины депрессии и тревожные симптомы у пациентов с ХОБЛ являются многофакторными и включают поведенческие, социальные и биологические факторы. Легочная  реабилитация может помочь уменьшить симптомы тревоги. Эффективность антидепрессантов у пациентов с ХОБЛ было безрезультатным, возможно, в результате методологических вопросов в опубликованных исследованиях. Когнитивно-поведенческая терапия и психо- соматические  мероприятия (например, внимательность-терапия, йога и релаксации) может уменьшить беспокойство и депрессию и психофизической исходы  и улучшить физические результаты, такие как функции легких, одышки, толерантность к физической нагрузке и усталости у пациентов с ХОБЛ и психологические проблемы. Усталость. Усталость у пациентов с ХОБЛ могут быть улучшены путем самостоятельного управления образования, легочной реабилитации, питания и психофизической вмешательств. Конец жизни и хосписная  помощь У многих пациентов, течение заболевания ХОБЛ характеризуется постепенным ухудшением состояния здоровья и увеличение симптомов, перемежается обострениях, связанных с повышенным риском смерти. Хотя смертность после госпитализации по поводу обострения ХОБЛ снижается, сообщалось, что этот показатель по-прежнему варьируются от 23%  до 80%. Прогрессирующей дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований и других заболеваний, являющихся основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ, госпитализированных в период обострения. В качественных исследованиях а также описывая тяжелое бремя симптомов, пациентов с ХОБЛ и их семей опишите необходимо для лучшего понимания их состояния и психологического воздействия, живущих и умирающих с ХОБЛ. Паллиативная помощь представляет собой широкий термин, который включает в себя подходы к симптом управления, а также ведения терминлаьных пациентов близких к смерти. Паллиативная помощь в конце жизни, и хосписной помощи являются важными составляющими ухода за пациентов с тяжелой ХОБЛ. Конец жизни уход должен также включать обсуждения с пациентами и их семьями, о своих взглядах на реанимации, директивы и место предпочтения смерти. На индивидуальном уровне, прогнозирования 6-месячной выживаемости у пациентов с ХОБЛ являются недостоверными и, следовательно, скорейшее обсуждение этих вопросов очень важно наряду с поэтапным введением поддерживающей терапии. Госпитализация может быть триггер, чтобы инициировать обсуждение перспективного планирования ухода. Пациенты и их семьи живут с неопределенностью по поводу сроков смерти и страха смерти в результате ухудшения одышки и удушья. Хорошо заранее планированный  уход может уменьшить беспокойство пациентов и их семей, говоря о смерти и умирании и предлагает эмоциональную поддержку. Она также может гарантировать, что уход в соответствии с их пожеланиями и избежать  лишних, ненужных и дорогостоящих инвазивных подходов. Для пациентов с терминальной стадии, услуг хоспис может обеспечить дополнительное преимущество. Услуги хосписа часто обращают внимание на пациентов с тяжелой формой инвалидности или тяжесть симптомов и может предоставлять такие услуги в дому у пациента или в хосписных коек в специализированных  подразделениях или в других учреждениях, таких как больницы или дома престарелых. Такие организации, как Национальный Хосписной и паллиативной помощи Organization предоставлять рекомендации по отбору пациентов с нераковых заболеваний, как ХОБЛ для доступа в хосписе (например,запирающая  одышка в покое, которая плохо реагирует на бронхорасширяющие препараты и прогрессирование поздних стадиях заболевания свидетельствует увеличение числа госпитализаций или в отделение неотложной помощи посещений). В руководящих принципах рассматриваются трудности в точном прогнозировании прогноз пациентов с тяжелой ХОБЛ, но признают целесообразность предоставления услуги хосписа для некоторых из этих пациентов. Ключевые моменты паллиативной, в конце жизни и хосписной помощи в ХОБЛ представлены в таблице 3.9.

Таблица 3.9. Паллиативная помощь, конец жизни и хосписная помощь при ХОБЛ

Опиаты, нейромышечная электрическая стимуляция, кислород и воздушная маска могут уменьшить одышку (уровень доказательности С) У истощенных пациентов, нутриционная поддержка может улучшить силу дыхательных мышц и состояние здоровья ((уровень доказательности В) Усталость может быть улучшена за счет самообразования самоуправления, легочной реабилитацией, нутритивной поддержкой и психо-соматические вмешательства (уровень доказательности В)

 ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Оксигенотерапия и ИВЛ Кислородная терапия. На длительное введение кислорода (> 15 часов в день) больным с хронической дыхательной недостаточностью показало увеличение выживаемости у пациентов с тяжелой гипоксемией в покое.  Длительная кислородная терапия не удлиняет время до смерти или первой госпитализации или обеспечить устойчивые выгоды для любого из измеряемых исходов у пациентов со стабильной ХОБЛ и умеренной артериальной кислородной десатурации в покое  или при  физической нагрузке (табл. 3.10). Хотя авиаперевозки является безопасной для большинства больных с хронической дыхательной недостаточностью, которые находятся на долгосрочной терапии кислорода, пациентов в идеале должен поддерживать в полете Рао2 не менее 6,7 кПа (50 мм РТ. ст.). Исследования показывают, что этого можно достичь у  тех, с умеренной до тяжелой гипоксемии на уровне моря за счет дополнительного кислорода при 3 л/мин через назальный катетер или 31% от Вентури маску. Тех, кто имеет в покое  сатурация кислорода > 95% и в 6 минутах ходьбы сатурации кислорода > 84% могут путешествовать без дополнительной поддержки, хотя важно подчеркнуть, что в покое  оксигенации на уровне моря не исключает развития тяжелой гипоксемии при путешествии по воздуху. Следует внимательно рассмотреть любой сопутствующей патологии, которая может ухудшить доставки кислорода к тканям (например, поражение сердца, анемия). Также, прогуливаясь по туннелю  может сильно усугубить гипоксемию. Дыхательная поддержка Во время обострений ХОБЛ. Неинвазивная вентиляция (Noninvasive ventilation (NIV) в виде неинвазивной вентиляции положительным давлением (NPPV) positive pressure ventilation (NPPV)  является стандартом лечения для снижения заболеваемости и смертности у больных, госпитализированных с обострением ХОБЛ и острых респираторных недостаточности (см. также главу 5). Стабильный пациент. Следует ли использовать NPPV хронически на дому для лечения больных с острой хронической дыхательной недостаточности при госпитализации остается неопределенным. Ретроспективные исследования показывают, сокращения в повторной госпитализации и повышением выживаемости с помощью NPPV после госпитализации, в то время как другие исследования показали никакого улучшения. РКИ дали противоречивые данные об использовании дома NPPV на выживание и повторной госпитализации при хронической гиперкапнической ХОБЛ. Несколько факторов могут объяснить эти расхождения: различий в отборе пациентов и плохо характеризует групп пациентов, недостаточна исследований, параметры NPPV способны достичь адекватной вентиляции, и факт  плохой приверженности  NPPV терапии. NPPV при наличии показаний следует проводить и контролировать под руководством персонала, знакомого с процессом и устройств, используемых. У пациентов с ХОБЛ и обструктивного апноэ сна имеются явные преимущества связанных с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР continuous positive airway pressure (CPAP)) для улучшения выживаемости и риска госпитализаций.

Таблица 3.10. Оксигенотерапия и вентиляционная поддержка при стабильной ХОБЛ

Оксигенотерапия

Длительное назначение кислорода повышает выживаемость у пациентов с тяжелой хронической артериальной гипоксимией в покое (уровень доказательности А) У пациентов со стабильной ХОБЛ и умеренной артериальной десатурацией в покое или нагрузке, назначение длительной кислородотерапии не удленяет время до смерти или первой госпитализации или предполагает улучшение состояния здоровья, легочной функции или теста 6 минутной ходьбы (уровень доказательности А )Оксигинация в покое на уровне моря не исключает развитие тяжелой гипоксимии при авиаполете (уровень доказательности С)

Вентиляторная поддержка

NPPV может улучшить выживаемость без госпитализации у отдельных пациентов после недавней госпитализации, особенно у тех с дневной постоянной гиперкапнией(PaCO2 ≥ 52mmHg)

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Хирургическиt  вмешательства Операции по уменьшению объема легких (LVRS) Lung volume reduction surgery. LVRS-это хирургическая процедура, при которой части легких резекции для уменьшения гиперинфляции, делая дыхательные мышцы более эффективными генераторами давления путем улучшения их механического КПД. LVRS увеличивает давление эластичной отдачи легких и, следовательно, улучшает выдоха скорость потока и уменьшает количество обострений. в РКИ, которые включали тяжелая эмфизема пациентов, с верхней доли эмфиземой и низкой послеоперационной реабилитации физической работоспособности, LVRS привело к повышению выживаемости по сравнению с лечением. У подобных пациентов с высоким после легочной реабилитации физической работоспособности, никакой разницы в выживаемости не отмечено после LVRS, хотя состояние здоровья и физической работоспособности улучшились. LVRS было продемонстрировано, что в результате более высокой смертностью, чем медикаментозное лечение при тяжелой эмфиземе у больных ≤ ОФВ1 20%, прогнозирует и или  однородными высокой эмфизема подтвержденной разрешение компьютерной томографии или DLCO показало себя на ≤ 20% по прогнозам. Проспективный  экономический анализ показал, что LVRS является дорогостоящим по отношению к программам здравоохранения, которые не включают хирургию. Булэктомия. Bullectomy старая  хирургической процедурой по поводу буллезной эмфиземы. Удаление большого булла, которая не способствует газообмену и есть, или была, ответственна  за осложнения рдекомпрессии  прилегающей паренхиме легких. У отдельных пациентов с относительно сохранной базовых легких, bullectomy связана с уменьшением одышки, улучшению функции легких и толерантность к физической нагрузке. Легочная гипертензия, гиперкапния и тяжелая эмфизема не являются абсолютными противопоказаниями для bullectomy. Трансплантация легких. В правильно отобранных пациентов с очень тяжелой ХОБЛ трансплантация легких была показана для улучшения состояния здоровья и функциональных возможностей, но не увеличивает выживание. Более 70% трансплантаций легких, проведенный у больных ХОБЛ трансплантация  обоих легких; остальные трансплантаций одного  легких. Двусторонней трансплантации легких, как сообщается, дают больше выживаемости, чем трансплантация  одного легкого  в COPD пациентов, особенно < 60 лет. Медиана выживаемости для трансплантации легких у всех больных ХОБЛ увеличилась до 5,5 лет; 7 лет у тех, кто получал двусторонней трансплантации легких и 5 лет у тех, кто получал  пересадку одного  легких. Трансплантация легких ограничена из-за нехватки донорских органов и затрат. Осложнения наиболее часто наблюдаются у больных ХОБЛ после трансплантации легких, острого отторжения, облитерирующий бронхиолит, оппортунистических инфекций и лимфопролиферативных заболеваний. Бронхоскопических вмешательств для уменьшения гиперинфляции при тяжелой эмфиземе Из-за заболеваемости и смертности, связанных с LVRS, менее инвазивных подходов бронхоскопических к резекции легких были изучены. Они включают в себя множество различных бронхоскопический процедур. Хотя эти методики заметно отличаются друг от друга, они похожи в своей цели, чтобы уменьшить объем грудной клетки для улучшения легких, грудной стенки и механики дыхательных мышц. Проспективные исследования показали, что использование бронхиальных стентов не является эффективным. Многоцентровом исследование по изучению воздействия герметик легких, чтобы создать сокращения легких был прекращен досрочно; в то время как исследование показало значительные преимущества в некоторых физиологических параметров, вмешательство было связано со значительной заболеваемостью и смертностью. В крупном проспективном многоцентровом РКИ размещения эндобронхиального клапана показали статистически значимое улучшение ОФВ1 и 6-минутной ходьбы по сравнению с контролем терапии на 6 месяцев после вмешательства. Однако величина наблюдаемого улучшения не было клинически значимым. Впоследствии, эффективность же эндобронхиального клапана была изучена у пациентов с гетерогенными,  или неоднородных и однородных эмфиземой  со смешанными результатами. Не значительное увеличение медиана ОФВ1 в течение трех месяцев после имплантации клапана в одном исследовании было связано с размещением клапана у некоторых больных с междолевой коллатеральной вентиляции. Еще одно исследование показало значительное увеличение ОФВ1 и 6-ти минутах ходьбы по предметам, выбранным для отсутствие междолевой коллатеральной вентиляции по сравнению с контрольной группой на 6 месяцев. Побочных эффектов в группе лечения эндобронхиального клапана в оба исследования включали пневмоторакс, удаление клапана или замена клапана. Больше пользы было показано у  пациентов  с гетерогенной по сравнению с гомогенной эмфиземой. РКИ эндобронхиального клапана размещения по сравнению с обычной осторожностью проводиться только в однородных эмфизематозных больных без междолевые коллатеральной вентиляции, сообщили об улучшении ОФВ1, 6 минут, расстояние и состояние здоровья на 6 месяцев с целевым доли сокращения в 97% испытуемых по данным  КТ (среднее снижение 1,195 мл). В проспективном РКИ, адресный тепловой абляции паров более пораженных сегментов привело к клинически значимое и статистически значимое улучшение функции легких и состояния здоровья на 6 месяцев. Обострение ХОБЛ является наиболее распространенной серьезные неблагоприятные события. Долговечность этих изменений впоследствии сообщалось, что за 12 месяцев наблюдения. Эта терапия является в настоящее время клинически не доступен. Два многоцентровых исследованиях изучался нитиноловой спиралью имплантируется в легких по сравнению с обычной терапией  по  изменениях в 6 минутах ходьбы, функции легких и состояния здоровья у пациентов с гомогенной и гетерогенной эмфиземой. Оба исследования сообщили об увеличении в 6 минутах ходьбы расстояние с лечением катушки по сравнению с контролем и более мелкие улучшения в FEV1,, и качество жизни измеряется путем анкетирования органов дыхания Святого Георгия опросника . Серьезных осложнений включали пневмонию, пневмоторакс, кровохарканье и обострений ХОБЛ происходит более часто в группе легочные кольца. Дополнительные сведения необходимы, чтобы определить оптимальное количество пациентов для получения конкретного метода объем бронхоскопических легких и сравнивать долговечность усовершенствований в функциональных или физиологических показателей к операции по уменьшению объема легких относительно побочных эффектов. Ключевые моменты для интервенционной терапии при стабильной ХОБЛ представлены в таблице 3.11.

Таблица 3.11. Интервенционная терапия при стабильной ХОБЛ

Хирургия уменьшения легочного объёма

Хирургия уменьшения легочного объёма улучшает выживаемость при тяжелой эмфиземе с эмфиземой верхней доли и низкой пост реабилитационной физической способностью (уровень доказательности А)

Буллэктомия

У отдельных пациентов буллэктомия ассоциируется с уменьшением одышки, улучшением функции легких и физической толерантности (уровень доказательности С)

Трансплантация

У специально отобранных пациентов с тяжелой ХОБЛ, трансплантация легких показала улучшение качества жизни и функциональных возможностей (уровень доказательности С)

Бронхоскопические интервенции

У отдельных пациентов с прогрессирующей эмфиземой, бронхоскопические интервенции уменьшали конечный объем выдоха легких и улучшали физическую толерантность, состояния здоровья и функции легких в течении 6-12 месяцев лечения. Эндобронхиальные клапаны. (уровень доказательности В). Легочные кольца. (уровень доказательности В).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 285 источников.