Наши посетители

Flag Counter

Карта посещений

Просмотров: 1 220

Опубликовано 22 января 2018

Авторы

Christian Dejaco1,2, Sofia Ramiro3, Christina Duftner4, Florent L Besson5,6, Thorsten A Bley7, Daniel Blockmans8, Elisabeth Brouwer9, Marco A Cimmino10, Eric Clark11, Bhaskar Dasgupta12,13, Andreas P Diamantopoulos14, Haner Direskeneli15, Annamaria Iagnocco16, Thorsten Klink7, Lorna Neill17, Cristina Ponte18,19, Carlo Salvarani20,21, Riemer H J A Slart22,23, Madeline Whitlock12, Wolfgang A Schmidt24

Медицинские учреждения

Department of Rheumatology and Immunology, Medical University Graz, Graz, Austria

Department of Rheumatology, South Tyrol Health Trust, Hospital of Bruneck, Bruneck, Italy

Department of Rheumatology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands

Department of Internal Medicine VI, Medical University Innsbruck, Innsbruck, Austria

Department of Biophysics and Nuclear Medicine, Hôpitaux Universitaires Paris-Sud, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Le Kremlin-Bicetre, Île-de-France, France

IR4M-UMR8081, Université Paris-Saclay, Orsay, France

Department of Diagnostic and Interventional Radiology, University Medical Center Wuerzburg, Wuerzburg, Germany

General Internal Medicine Department, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium

Department of Rheumatology and Clinical Immunology, University Medical Center Groningen, Groiningen, The Netherlands

Research Laboratory and Academic Division of Clinical Rheumatology, Department of Internal Medicine, University of Genova, Genova, Italy

Patient Charity Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis UK, London, UK

Department of Rheumatology, Southend Hospital NHS Trust, Westcliff-on-Sea, UK

Anglia Ruskin University, Chelmsford, UK

Department of Rheumatology, Martina Hansens Hospital, Baerum, Norway

Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey

Rheumatology Unit, Universita degli Studi di Torino Dipartimento di Scienze Mediche, Torino, Italy

Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis Scotland (PMR-GCA Scotland), Perth, UK

Rheumatology Research Unit, Instituto de Medicina Molecular, Faculty of Medicine, University of Lisbon, Lisbon, Portugal

Rheumatology Department, Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisbon, Portugal

Department of Rheumatology, Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia, Reggio Emilia, Italy

Dipartimento di Scienze della Vita, Universita degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Reggio Emilia, Italy

Department of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, University of Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands

Department of Biomedical Photonic Imaging, University of Twente, Enschede, The Netherlands

Medical Centre for Rheumatology Berlin-Buch, Immanuel Krankenhaus Berlin, Berlin, Germany

Для связи:

Д-р Кристиан Деяко, Отделение ревматологии и иммунологии, медицинский Университет Граца, Грац 8036, Австрия; сhristian.dejaco@gmx.NET

Аннотация

Разработка научно обоснованных рекомендаций для использования изображений при первичных васкулитах крупных сосудов large vessel vasculitis (LVV) включающих гигантоклеточная артериит giant cell arteritis (GCA) и Такаясу артериит Takayasu arteritis (TAK). Европейской лиги против ревматизма (EULAR) стандартные действующие процедуры были разработаны. Для получения данных о роли методов обработки изображений, включая ультразвук, МРТ, КТ и [был проведен обзор систематической литературе18F]-при LVV fluorodeoxyglucose позитронно-эмиссионная томография positron emission tomography (PET) (ПЭТ). Основываясь на доказательствах и экспертное мнение, Целевая группа, состоящая из 20 врачей, медицинских специалистов и пациентов из 10 стран EULAR разработали рекомендации, с консенсусом, полученные путем голосования. Последний уровень соглашение было проголосовано анонимно. Были сформулированы в общей сложности 12 рекомендаций. Целевая группа рекомендует ранних изображений тест у больных с подозрением LVV, ультразвук и МРТ, быть первый выбор при GCA и TAK, соответственно. В качестве альтернативы может использоваться CT или ПЭТ. В случае, если диагноз все еще под вопросом, после клинического обследования и визуализации, необходимы дополнительные исследования, включая биопсии височной артерии и/или дополнительные изображения. У больных с подозрением на обострение, изображений может помочь лучше оценить активность заболевания. Частота и выбор методов визуализации для долгосрочного мониторинга структурные повреждения остается индивидуальным решением; тщательный мониторинг для аневризм аорты должны проводиться у больных с риском этого осложнения. Все изображения должны выполняться квалифицированным специалистом с использованием параметров и соответствующие оперативные процедуры. Это первый EULAR рекомендации, современные ориентиры для роли томография в диагностике и мониторинга пациентов с(предположительно) LVV.

Введение

LVV) является наиболее распространенной формой первичного васкулит, включающий гигантоклеточная артериит (ВКА) и Такаясу артериит (TAK). Область ГКА и LVV претерпел стремительное расширение. УЗИ стратегия ускоренного поиска привели к сокращению необратимой слепоты, и концепция изображений подтверждает васкулит крупных сосудов ГКА с или без черепной болезни, что было добавлено к определению болезни. Исходя из этих соображений, важность методов обработки изображений, включая ультразвук, МРТ, КТ и [18F]-fluorodeoxyglucose позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) неуклонно возрастало. Эти методы позволяют оценку черепной и экстракраниальных артерий и аорты и менее инвазивные, более чувствительны и более быстро доступны, чем биопсии височной артерии temporal artery biopsy (TAB) и обычных ангиографии, которые были единственной диагностики стандарты при ГКА и ТАК, соответственно, на протяжении десятилетий.

При TAK, височную артерию, обычно жалели, а экстракраниальных артерий биопсий редко осуществимы. Ангиография визуализирует изменения, вызванных васкулитом, стеноз или окклюзии, но не может определить патологии стенки сосуда. Кроме того, ангиография несет риск аллергических реакций, гематома, ятрогенные эмболизация и артериальной разрыва. Современные методы визуализации поэтому почти заменили катеризационную ангиография если она выполняется для терапевтических вмешательств на сосудах.

Эти достижения привели к значительным противоречиям и неопределенностям когда использовать и какие изображения технику, или изображения могут быть полезны при последующих наблюдениях  для оценки активности заболевания и прогрессирования  и или результаты томографии может предсказать будущее результаты.

Цель этого проекта заключалась в удобной, научно обоснованных рекомендаций для использования изображений условия для диагностики, мониторинга и результаты прогнозирования основных LVV.

Методы

После утверждения Исполнительным комитетом EULAR, организаторами (ChristiaD и WAS) и методиста (SR) под руководством Целевой группы, руководствуясь в 2014 обновление EULAR стандартизированные оперативные процедуры. 9 в 20 членов Целевой группы состояла из ревматологов, радиологов, ядерной медицины специалистов, пациент представителей, терапевт, методиста, соцработника и EUlar сеть представителей от 10 стран. Все члены раскрыта их потенциальные конфликты интересов перед началом процесса. Были проведены два заседания Целевой группы.

На первом совещании Целевой группы, группа согласилась на четыре ключевых вопросов, охватывающих следующие аспекты: роль imaging методов (включая ультразвук, МРТ, КТ и ПЭТ) (1) диагностики и (2) мониторинг воспаление и повреждение, (3) прогнозирование результатов и (4) необходимых технических стандартов для воображения.

Под руководством методиста двумя членами Целевой группы (ChristinD и ChristiaD) был проведен обзор систематической литературе (SLR). Только перспективные исследования, проведенные в> 20 пациентов с подозреваемых и/или установленных первичных LVV, были включены. Доказательства, резюмируется в SLR был представлен Целевой группе в форме таблиц, обобщение выводов, включая оценку риска систематической ошибки исследований. SLR публикуется отдельно; Однако SLR и настоящей рекомендации рукописи являются неотъемлемой и неотделимой частью и должен рассматриваться как таковой.

На втором совещании, Целевая группа сформулировала рекомендации, на основе доказательств и эксперт мнения в процессе обсуждений и выработки консенсуса, после чего окончательное голосование по рекомендациям. Консенсус был принят если> 75% членов проголосовали за рекомендации в первом раунде, > 67% на второй раунд и в третий раунд > 50% было принято. Оксфордский центр доказательной медицины уровни доказательств (levels of evidence (LoE)) производные от SLR были добавлены к каждой рекомендации (Таблица 1).

Таблица 1

Оксфордский центр доказательной медицины 2011 уровни доказательств для диагностических исследований (с изменениями согласно ссылка 13)

1

 

Рассуждения на основе доказательств.

Уровень доказательств может быть понижен на основе исследования качества, неточность, невнятного, из-за несоответствия между исследованиями или потому, что абсолютный эффект размер очень мал. Уровень может быть повышен, если есть эффект большой или очень большой размер.

Наконец, каждый член Целевой группы анонимно указывается уровень согласия по электронной почте (LoA, числовой шкале 0-10 с 0 = не согласны и 10 = полностью согласен). Среднее и SD Лоа, а также процент членов Целевой группы с ≥8 Соглашения представлены.

Основываясь на пробелы в вопросах споры и доказательства, была разработана программа исследований. Окончательный вариант рукописи был рассмотрен и одобрены всеми членами Целевой группы и одобрен Исполнительным комитетом EULAR.

Результаты

Общие аспекты

Эти рекомендации предназначены для консультировать врачей по вопросам использования изображений (включая ультразвук, МРТ, КТ и ПЭТ) при принятии клинический диагноз LVV и когда применять изображений для мониторинга активности заболевания и повреждения. КТ и МРТ также относится к методам конкретных ангиографии, такие, как КТ ангиография (CT angiography (CTA)) и МРТ ангиография MR angiography (MRA) и ПЭТ обычно используется в сочетании с КТ или CTA.

Эти рекомендации не предназначены для охвата всех аспектов диагностики и ведения LVV и особенно не обсуждать в полном объеме роль TAB для диагностики GCA.

Целевые пользователи этих рекомендаций являются врачей первичного и стационарного звена, включая ревматологов, офтальмологи, невропатологи, радиологов, ядерной медицины специалистов, сосудистых хирургов, хирургов, гериатров и другие специалисты по общей (внутренней) медицине. Целевая группа населения является больные с подозрением или установленных первичных LVV, исключительно ГКА или ТАК. Эти рекомендации могут также информировать пациентов, участвующих в обсуждении общих решений, врачей первичной медицинской помощи и медицинских работников, организации ухода за пациентами с LVV.

Рекомендации

Были сформулированы в общей сложности 12 рекомендаций, кратко излагаются в таблице 2 (включая LoE и LoA)) и подробно описываются ниже.

Таблица 2

EULAR рекомендации по использованию изображений при LVV в клинической практике

EULAR recommendations for the use of imaging in LVV in clinical practice

2 3

Заявление LoE LoA
1.У больных с подозрением GCA рекомендуется раннее теста изображений для дополнения клинические критерии диагностики GCA предполагая, высокий профессионализм и оперативное доступность изображений техники. Изображения не должны откладывать начало лечения. 1 9.2 (2.1)90% ≥8
  1. У больных, в которых есть высокий клинический подозрение GCA и положительный тест изображений диагноз GCA может быть сделано без дополнительных тестов (биопсия или дальнейшей обработки изображений). У пациентов с низкой клинической вероятностью и отрицательный результат визуализации диагноз GCA можно считать маловероятным. Во всех других ситуациях необходимы дополнительные усилия, направленные на диагностику.
2 9.4 (1.0)90% ≥8
  1. УЗИ артерий temporal±axillary рекомендуется в качестве первого метода визуализации у больных с подозрением преимущественно черепной GCA*. Знак не сжимаемых «halo» является УЗИ, наиболее характерным GCA. **
1 9.7 (0,6)100% ≥8
  1. Высокое разрешение MRI† краниальных артерий ‡ позволяет исследовать воспаления стенки что может использоваться в качестве альтернативы для диагностики GCA если УЗИ не доступен или безрезультатным.
2 9.2 (1.1)90%> 8
  1. CT† и PET† не рекомендуются для оценки воспаление черепные артерии.
5 9.5 (1.2)95% > 8
  1. УЗИ, PET, МРТ и/или КТ может использоваться для обнаружения воспаления стенки и/или изменения просвета в экстракраниальные артерии для поддержки диагностики LV-GCA. УЗИ имеет ограниченную ценность для оценки Аортита.
3 (ПЭТ и КТ) и 5 (МРТ и ультразвук) 9.8 (0,6)100% ≥8
  1. У больных с подозрением TAK, МРТ позволяет исследовать воспаление стенки или изменения просвета и должны использоваться как первый тест изображений для постановки диагноза так, предполагая высокий профессионализм и оперативное доступность техники.
3 9.1 (1.4)90%> 8
  1. PET, КТ и/или УЗИ может использоваться как альтернативным вариантам изображений у больных с подозрением TAK. УЗИ имеет ограниченную ценность для оценки грудной аорты.
3 (КТ) и5 (ПЭТ и ультразвук) 9.4 (0,8)100% ≥8
  1. Обычные ангиографии не рекомендуется для диагностики GCA или TAK как она была заменена ранее упомянутых формами визуализации.
5 9.8 (0,6)100% ≥8
  1. У больных с LVV (GCA или TAK), в которых подозревается обострения, визуализация может быть полезно, чтобы подтвердить или исключить его. Изображения не рекомендуется регулярно для пациентов в клинической и биохимической ремиссии.
5 9.4 (0,8)100% ≥8
  1. У больных с LVV (GCA или TAK) MRA, CTA и/или ультразвук может использоваться для долгосрочного мониторинга структурные повреждения, особенно для обнаружения стенозом, непроходимости, дилатация и/или аневризмы. Частота обследования, а также применяемый метод изображения, должен решаться на индивидуальной основе.
5 9.3 (1.2)95% ≥8
  1. Изучение изображения должно быть сделано квалифицированным специалистом с использованием соответствующего оборудования, оперативные процедуры и параметры. Надежность обработки изображений, которая часто вызывает обеспокоенность, может быть улучшена путем специальной подготовки. Предложения для технических и эксплуатационных параметров изображены во вставке 1. box 1.
5 9.8 (0,6)100% ≥8

 

 

*Цифры в колонке ‘LoA’ указывают среднее и SD (в скобках) ‘LoA’, а также процент членов Целевой группы с ≥8 Соглашения.

* Краниальной симптомы GCA включают головную боль, визуальные симптомы, перемежающаяся хромота, припухлость и/или болезненность височной артерии.

*†CT и МРТ также относится к методам специальной ангиографии, таких, как КТ ангиография CT angiography (CTA) и МРТ ангиография MR angiography  (MRA) и ПЭТ часто сочетается с КТ или CTA.

*‡Cranial артерии: Поверхностные височной, затылочная и фациальная, обычно видны все сразу в одном сеансе МРТ.

EULAR, Европейская Лига против ревматизма; GCA, гигантоклеточная артериит; LoA, уровень согласия; LoE, уровень доказательств; LV-GCA, ГКА крупных сосудов; LVV, васкулит крупных сосудов; ПЭТ, позитронно-эмиссионная томография; ТАК, артериит Такаясу.

**В рентгенологии знак ‘halo’ — это нахождение темного ‘halo’ вокруг артериального просвета на УЗИ, что предполагает диагноз височного артериита (прим. Автора)

 

Рекомендация 1: У больных с подозрением GCA рекомендуется раннее теста изображений для дополнения клинические критерии диагностики GCA предполагая, высокий профессионализм и оперативное доступность изображений техники. Изображения не должны откладывать начало лечения

Эта рекомендация носит общий характер и призвана обеспечить рамки для последующих конкретных рекомендаций по визуализации различными методами. Выбор метода отдельных изображений зависит от преобладающей клинических симптомов и локальных параметров, как указано ниже. Для того, чтобы предотвратить осложнения болезни такие как слепота или токсичности от ненужных лечения важно раннее подтверждение или исключение ГКА диагностический тест. Члены Целевой группы признали, что многие врачи до сих пор считают TAB как золотой стандарт тест для диагностики GCA. Настоящий (и последующих) предложение(я) не следует понимать, как рекомендация против выполнения TAB. В условиях, когда визуализации условия не являются легко доступны или опыт с изображениями при ГКА сомнительна, следует отдавать предпочтение биопсии по-прежнему в первую очередь. Кроме того, если уже доступен положительных гистологии, дополнительные изображения не могут быть необходимы для диагностики. В центрах, однако где визуализация (и TAB) легко доступна и выполнены с высоким качеством, Целевая группа рекомендует, что изображения должны быть предпочтительным, как первый тест из-за низкой инвазивность, доступность изображений результатов и оценки большей степени потенциально воспаление артерий при том же исследовании, тем самым способствуя меньшее количество ложных отрицательных результатов.

Изображения должны быть выполняется до или как можно скорее после начала терапии, лучший в течение 1 недели, потому что лечение глюкокортикоидов быстро уменьшает чувствительность изображений. Лечение, однако, не должны никогда быть отложено у больных с сильное подозрение ГКА из-за невыполненных изображений или других диагностические тесты, потому что ишемических осложнений, таких как слепоты происходят почти исключительно до начала терапии.

Процедурные риск TAB является низким; Однако существует опасность для пациентов и затрата ресурсов. УЗИ у всех больных с подозрением ГЦА было сообщено как экономически эффективным по сравнению с биопсией плюс клинической оценки, одновременно с чистой денежной выгоды £ 485 (€~550/US$ ~ 600) на пациента. Моделирование анализа затрат и выгод рассматривать расходы на обследование, а также последствия правильные и неправильные диагноз, что приводит к токсичности лекарств или потери зрения, могло бы быть предотвращены одним или другим тестом (обследованием). Маркировка артериальных сегментов методом УЗИ для направления на последующие биопсии удалось увеличить чувствительность TAB в одном рандомизированном исследовании; Однако дополнительные исследования необходимо лучше изучить этот вопрос.

У больных с преимущественно LV-GCA по сравнению с краниальным ГКА было сообщено более низкую чувствительность ТАВ. Так как ТАВ в рамках этих исследований систематически не изучались, будущие исследования должны проводиться для расследования диагностическое значение ТАВ для LV-GCA.

Рекомендация 2: У больных, в которых есть высокий клинический подозрение GCA и положительный тест изображений диагноз GCA может быть сделано без дополнительных тестов (биопсия или дальнейшей обработки изображений). У пациентов с низкой клинической вероятностью и отрицательный результат визуализации диагноз GCA можно считать маловероятным. Во всех других ситуациях необходимы дополнительные усилия, направленные на диагностику.

Результативность диагностического тест зависит от его чувствительности и специфичность и клинической ситуации, где она применяется, то есть, от предтестовой вероятности. Например, пациента с 50 лет, с хроническим неспецифическим головная боль и нормальной воспалительные маркеры имеет очень низкий предтестовая клинических вероятность наличия GCA. Если предположить вероятность предтестовая 5% и результат положительный УЗИ (который имеет 77% чувствительность и специфичность в 96%), после тестирования вероятность увеличится только до 50%.  В случае отрицательный тест, однако, диагноз ГКА крайне маловероятно с вероятностью послетестовой  1,3%. У больных с высоким клиническим подозрением GCA (> 50%), например, в случае первичной атаки головная боль, визуальные симптомы, перемежающаяся хромоты и повышенных скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и C-реактивного белка, позитивные УЗИ приведет к тесту вероятность> 95%. Отрицательный экспертизы уменьшается вероятность 20%, следовательно, GCA по-прежнему является возможным вариантом и необходимо дальнейшее исследование. В клинической практике, необходимо определить вероятность предтестовая индивидуальной с оценка клинических вероятности, как он был опубликован для других заболеваний, но пока еще не доступен для ГКА. Оценивая вероятность предтестовая преимущественно LV-GCA может быть особенно сложным, потому что симптомы LV-GCA часто расплывчаты.

Целевая группа четко подчеркнули, что во всех случаях, где ГКА не могут быть подтверждены или исключены на основании клинических, лабораторных и визуализации результатов, для диагностики следует приложить все включая дополнительные тесты, например TAB и/ или дополнительных изображений.

Рекомендация 3: УЗИ артерий temporal±axillary рекомендуется в качестве первого метода визуализации у больных с подозрением преимущественно черепной GCA*. Знак не сжимаемых «halo» является УЗИ, наиболее характерным GCA.

УЗИ должно быть первым тестом визуализации у больных с подозрением GCA, обнаруживая преимущественно с черепной симптомов из-за высокой LoE хороший тест производительности, легкий доступ, отсутствие излучения или других процедурных рисков и относительная низкая стоимость как по сравнению с другими методами.

Знак «halo» височной артерии является наиболее релевантные УЗИ, нахождение в GCA. Недавно он был описан Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) Рабочей группы как ‘ однородной, утолщение стены гипоэхогенные, который хорошо выявляются на освещаемой сторону, которая видна, как в продольном и поперечном срезах, наиболее часто концентрические при поперечном сканировании. «halo» знак в височной артерии показали пуле чувствительность 77% и пуле специфичность 96% по сравнению с клиническим диагнозом GCA. Эти значения оставалась неизменной в серии анализов чувствительности. Сохранение гипоэхогенные отека несмотря на сжатие в просвет артерии с ультразвуковой зонд (называется «сжатие» знак) является вариант знака «halo» выявление особенностей из 77 – 79% и специфичность в 100%. Выявления височной артерии стеноз или непроходимость не увеличили диагностический результат над гало знак одиночным.

Гало ложноположительные иногда могут быть обнаружены при других формах васкулит (например, в ANCA связанные васкулит), инфекционных заболеваний или у больных с атеросклерозом (тяжелая форма). УЗИ результаты следует интерпретировать таким образом всегда вместе с клинических и лабораторных исследований, как указано выше.

По мнению экспертов рассмотрение подмышечной артерии особенно полезны у больных с подозрением GCA, но негативные или спорные при УЗИ височной артерии. SLR показали лишь незначительное увеличение чувствительности (2%), в одном исследовании, которое сравнивается подмышечной артерии по сравнению с оценкой височной артерии только. Рекомендация целевой группы является поэтому главным образом предлагает исследовать височной артерии. Когда этот исследование  неинформативно и клинические  подозрения GCA остается, дополнительных исследования  таких как подмышечных или других черепных или экстракраниальных артерий должны проверяться.

Рекомендация 4: МРТ артерий черепа высокого   разрешение для исследования воспаления стенки сосуда могут использоваться в качестве альтернативы для диагностики ГКА если УЗИ не доступен или безрезультатны.

МРТ высокого разрешение поверхностных черепные артерии должны рассматриваться как альтернатива УЗИ. Диагностическая ценность обоих методов сопоставимы (суммарная чувствительность МРТ: 73%, специфичность: 88%).  Аналогично, ретроспективный прямое сравнение МРТ и УЗИ показало аналогичные чувствительность (69% и 67%, соответственно) и специфичность (91% и 91%) обоих методов.

Основные ограничения МРТ являются ограничена доступность, стоимость и возможных неблагоприятных последствий введения контрастного вещества. МРТ обоснованно если неотложные мероприятия для ГКА должны быть реализованы. Настоятельно рекомендуется, не откладывать ГК терапии из-за недоступности изображений, и МРТ артерий черепа необходимо выполнить сразу же в первые дни терапии ГК для того, чтобы избежать ложно отрицательные результаты.

Преимущества МРТ перед УЗИ являются выше стандартизации результатов данных и возможность исследовать несколько черепной и экстракраниальных артерий, включая аорту одновременно, что может уменьшить вероятность пропуска воспаление в случае поражений. Это требует конкретных технических параметров с несколькими катушками и длительного время на МРТ сканер, который не всегда является возможным. МРТ также могут оценить внутричерепных артерий, которые могут быть затронуты при ГКА. Другие внутричерепных васкулопатии, такие как первичного мозгового ангиит , атеросклероз или синдром транзиторной  мозговой вазоконстрикция должны быть продифференцированным от внутричерепной проявление ГКА. В небольшой проспективное исследование исследование внутричерепных артерий не увеличивается диагностику ГКА; Однако необходимы дальнейшие исследования для изучения этого вопроса.

Рекомендация 5: КТ и ПЭТ не рекомендуются для оценки воспаление черепные артерии.

Целевая группа не рекомендует КТ и ПЭТ для оценки черепные артерии из-за отсутствия доказательств, радиационного облучения и высокую расход ресурсов. Исследования не были проведены для оценки форм изображений для черепной артерии при ГКА. Использование ПЭТ ограничивается близостью мозга; Следовательно, поверхностные сосуды головы нельзя отличить от мозга.

Рекомендация 6: УЗИ, PET, МРТ или КТ может использоваться для обнаружения воспаления стенки сосуда и/или изменения кровотока в экстракраниальные артерии для поддержки диагностики LV-ГКА. УЗИ имеет ограниченную ценность для оценки аортита.

Эта рекомендация основана главным образом на мнениях экспертов. Лучшая техника визуализации для пациентов с подозрением LV-ГКА и преимущественно системных симптомов является неясным и зависит от локальных настроек и опыта. В то время как УЗИ имеет преимущества, как описано выше, он имеет ограниченный доступ к грудной аорте. Кроме того, точное чувствительность и специфичность ультразвука для LV-ГКА неизвестна потому, что эта подгруппа больных не анализировался отдельно в ультразвуковых исследований.

Основным преимуществом ПЭТ у больных с системными симптомами является способность идентифицировать ГЦА наряду с другими серьезной патологии, например, инфекции или опухоли. Это может быть особенно актуально в пожилых пациентов с конституционным симптомы без клинических особенностей ГКА и/или PMR. В двух клинических исследованиях сообщалось расходящихся чувствительности (67-77%), и специфичности (66%-100%) для PET, который может быть объяснено небольшого размера выборки, отсутствие независимости между индекс тест и эталон, использование ГК, а также рекомендации применения различных критериев для ГКА. Недостатки ПЭТ являются высокие затраты, низкая доступность и радиационного облучения. Неопытные специалисты могут неправильно истолковать атеросклероза как LVV. Отсутствие информации о толщины стенок и просветных изменений могут быть преодолены путем объединения PET с КТ.

Преимущества МРТ являются отсутствие излучения и одновременные выявления структурных повреждений (например, утолщение стены судна и просветный стеноз/окклюзия) и повышение контрастности артериальной стены, которая предположительно (но не доказано) для отражения активное воспаление. Специфические последовательности требуются для изображения артериальной стенки и артериальной кровотока, изложенных во вставке 1. SLR не отыскивает любое исследование использования МРТ в LV-ГКА.

КT может оказаться полезным для выявления структурных повреждений и воспаление стенки и позволяет более высокое разрешение и продолжительности процедурных чем МРТ; Однако это за счет радиоактивного облучения. С только одного небольшого исследования указанием чувствительность 73% и специфичность в 78% CTA для диагностики LV-ГКА скудные доказательства из литературы.

Рекомендация 7: у больных с подозрением TAK, МРТ расследовать воспаление стенки сосуда или изменения кровотока должны использоваться как первый тест изображений для постановки диагноза так, предполагая, что высокий профессионализм и оперативное наличие техники.

Эта рекомендация почти полностью основана на мнении экспертов и текущий клинической практике. Технику без облучения является предпочтительным других методов из-за молодого возраста пациентов с TAK. Кроме того, МРТ позволяет оценить стенки сосуда и просветный изменения, которые оба соответствующих для TAK. В одном исследовании MRA показала чувствительность и специфичность 100% для TAK с использованием обычных ангиографии как эталон. Наиболее важное ограничение МРТ является ограничена доступность по сравнению с УЗИ и КТ.

Рекомендация 8: ПЭТ, КТ и УЗИ может использоваться как альтернативным вариантам изображений в больных с подозрением TAK. УЗИ имеет ограниченную ценность для оценки грудной аорты.

Эта рекомендация также основывается на мнениях экспертов. Целевая группа сочла, что PET может быть особенно ценным у больных с неспецифические симптомы для выявления альтернативных причин болезни. CT (также в сочетании с PET) позволяет визуализации стенки сосуда и просветный изменения и широко доступны. Однако это связано со значительным излучения. Только одного небольшого исследования был доступен для CTA, уступая чувствительность и специфичность 100% для диагностики так, с использованием обычных ангиографии как стандарт справки. Исследования не были доступны для ПЭТ и УЗИ. УЗИ может быть особенно полезным в больных с хромота верхних или нижних конечностей.

Рекомендация 9: обычных ангиографии не рекомендуется для диагностики ГКА или ТАК как он был вытеснен  ранее упомянутых визуализации формы.

Хотя обычные ангиографии не включены официально как один из ключевых вопросов для руководства SLR, Целевая группа считает, что необходимо сделать заявление. Обычные ангиографии уже несколько десятилетий в диагностике LVV золотой стандарт, но это очень инвазивных и включает в себя высокую загрузку ресурсов и процедурные риск по сравнению с другими визуализации формы. Кроме того, он не предоставляет сведения о морфологии стенки, хотя изменения кровотока изображены с детализацией. Основным показанием для обычных ангиографии в LVV в настоящее время в рамках сосудистые вмешательства таких как транслюминальная чрескожной баллонной ангиопластики или стентирования.

Рекомендация 10: у больных с LVV (GCA или TAK), в которых подозревается обострение, изображения может быть полезно, чтобы подтвердить или исключить его. Изображения не рекомендуется регулярно для пациентов в клинической и биохимической ремиссии.

Эта рекомендация основывается на мнениях экспертов. В некоторых ситуациях, например, при клинических и лабораторных показателях являются неубедительными, изображений может определить решение изменить лечение. Первичный выбор между различными визуализации формы снова зависит от клинической ситуации, доступности и опыта. У отдельных больных визуализации методы также может быть взаимодополняющими, учитывая, что информация отличается (местные глюкозы потребления/метаболизма, PET) или перфузии, повышенной контрастности изображения.

У больных с четких клинических обострением, а также у больных в стадии ремиссии клинических и биохимических роль дополнительных изображений для определения активности заболевания в настоящее время неизвестна.

В одном исследовании PET сканирования были проведены у всех недавно диагностированных пациентов с ГКА как исходная и в ходе последующего наблюдения. В то время как PET баллы значительно упала от базовой линии за 3 месяца, дальнейшего сокращение не было к 6 месяцев. До двух третей больных в полной клинической ремиссии по-прежнему показали положительный PET на обоих последующие визиты, и результаты ПЭТ существенно не отличаются при ремиссии и рецидивах. Текущие трассирующими поглощения у больных в полной клинической ремиссии вызвано низкой степенью воспаления или ремоделированием или эти находки не имеют никакого влияния на будущие сосудистые исходы остаются вопросами, которые должны быть уточненным в будущих исследований.

Ультразвуковые исследования в ГКА сообщили исчезновение «halo» знак в височной артерии у большинства больных после 2-4 недель терапии ГК. В экстракраниальные артерии остаточные изменения часто оставались видимыми в течение нескольких месяцев. Изучение этих сосудов могут представлять потенциальную ценность для мониторинга целей; Однако ни одно из этих исследований не рассматривают УЗИ была полезной для оценки рецидива.

Таким образом ограниченный литература основном описательный и не добавлять дополнительные идеи в значение дополнительного изображения, по сравнению с только клинические определение обострения. Для решения этой проблемы настоятельно необходимы дальнейшие исследования.

Рекомендация 11: в больных с LVV (GCA или TAK), MRA, CTA и/или УЗИ может использоваться для долгосрочного мониторинга структурные повреждения, особенно для обнаружения стенозом, непроходимость, дилатация или аневризмы. Частота отбора, а также изображения метод, применяемый должен решаться на индивидуальной основе.

Целевая группа предлагает, основанная на заключении экспертов, что регулярные обследования для структурного повреждения могут быть выполнены в ГКА и ТАК у больных с признаки или симптомы стеноза/непроходимость или аневризмы, а также в тех с рецидивирующей или стойких воспаление крупных артерий и аорты. Выбор метода обработки изображений зависит от вовлеченных сосуда(ов), доступности и опыта. Мониторинг пациента с воспаление и/или расширение аорты, например, требует, МРТ или КТ, тогда как стеноз подмышечных/подключичных артерий может сопровождаться УЗИ.

Частота изображения для васкулитный стеноз также должен решаться на индивидуальной основе, как в настоящее время недостаточно данных для рекомендации.

У больных с ГКА, несмотря на отсутствие постоянной клинической активности было сообщено о развитие аневризмы аорты. Аорты дилатации может возникнуть даже через года после начала заболевания. Аортит в начале заболевания, а также мужского пола, гипертонии и курящих истории были описаны как факторы риска для аорты дилатации. Однако, когда и как часто изображений аорты должно быть повторяться остается неопределенным решение. УЗИ брюшной полости и рентгенограмма грудной клетки каждый год у пациентов с низким риском для аневризм аорты является текущей клинической практики в некоторых странах. Однако, нет данных свидетельствует, что такая стратегия будет иметь достаточно чувствительность, специфичность и эффективна по затратам. Это та область, которая требует дальнейшего надежные исследования.

Рекомендация 12: изображений обследование должно быть сделано путем квалифицированным специалистом с использованием соответствующего оборудования, оперативные процедуры и параметры. Надежность обработки изображений, которая часто вызывает обеспокоенность, может быть улучшена путем специальной подготовки. Предложения для технических и эксплуатационных параметров изображены во вставке 1.

Целевая группа единодушно согласились с тем, что стандартизации исследуемых процедур, а также определение минимальных технических и учебных потребностей имеет важное значение для чувствительной, конкретной и надежной визуализации результатов. Разработка конкретных программ профессиональной подготовки, а также национальные и международные курсы для изображений в LVV (особенно для УЗИ) должна иметь высокий приоритет для того, чтобы облегчить осуществление этих рекомендаций в клинической практике.

Элементы, перечисленные в графе 1 почти полностью основаны на экспертных консенсус.

Не было дано рекомендаций по значении прогностическим ценности методов изображений у больных с установленным ГКА и так из-за отсутствия доказательств и опыта. На основе обсуждений и областей неопределенности, программа исследований была предложена, который изображен в графе 2.

 

Вставка 1 Предложения по техническим и эксплуатационных параметрам  по методам  визуализации васкулитов больших сосудов.

4 5 6 7

Ультразвук

Высокого качества, современные оборудование имеет важное значение. Линейные датчики рекомендуются для выше аортальных артерий, секторальные или конвексные для восходящей аорты и дуги аорты и конвексные для брюшной аорты. Параметры могут слегка варьироваться в зависимости от различного оборудования.

B-режим частота должна быть ≥15 МГц для височной артерии и 7-15 МГц для экстракраниальных артерий выше аорты. Глубина изображения должна быть 10 – 20 мм для височной артерии и 30-40 мм для экстракраниальных артерий выше аорты.

Фокус должен быть на уровне артерии. B-режим усиления должна быть скорректирована чтобы избежать безэховая появление стены артерии. Doppler усиления цвета должна быть скорректирована во избежание недооценки или переоценки кровотока сосуда.

Цветной Допплер режим предпочтительнее усиленного Допплер режим. Ткани гармонических изображений может улучшить разграничения комплекс интима медиа.

Доплеровской частоты МГц 4 – 8 и 7-12 должны применяться для временных и экстракраниальных артерий выше аорты, соответственно. PRF должно быть 2-3,5 и 3 – 4 кГц, соответственно. Угол между звуковых волн и артерии должны быть ≤60 °.

CT

Следует использовать Мультиспиральная КТ-сканера.

Коллимация 0,6 мм, труба напряжения 120 кв, трубка текущее время продукт (МАС) определяется автоматическая доза модуляции.

Реконструкция толшины (среза) должна быть от 0,5 мм до 1,0 мм.

Вес тела адаптированы для инъекций 60 – 120 мл йодированные Неионное контрастного вещества (≥ 350 мг/мл) с использованием инжектор питания (≥ 4 мл/сек).

Артериальная фаза: метод болюс отслеживания (порог 100 Ху); ЭКГ срабатывания.

Венозная фаза: 50 s после окончания артериальной этапа приобретения.

МРТ

Черепной МРТ техника:

1.5 Т, преференциально 3.0 T томограф, минимум 8-канальный головы катушки.

T1-взвешенный спиновое эхо, гадолиний контраст расширение, жир подавлены, с высоким разрешением (inplane << 1 мм 2, например, 195 × 260 мкм, кусочек толщиной 3 мм, повторение время (TR) / эхо времени (TE) 500/22 мс).

T2-взвешенный turbo спиновое эхо, не контраст улучшенной визуализации (TR/TE 9000/143 мс) значительно менее чувствительны.

Поперечные срезы сочленений параллельно основания черепа.

Техника МРТ туловища:

1.5 Т, преференциально 3.0 T МРТ сканер, минимум 8-канальный головы и шеи катушки и 16-канальный тела катушки.

Г-н ангиография аорты и крупных ветвей от бифуркации сонных подвздошных артерий в корональных приобретение включить обнаружение → подмышечные и плечевой артерии просвета сосуда (стеноз, окклюзии и аневризма).

T1-взвешенный, жир подавлены, повысить контраст, черный крови изображений (например, переход трехмерной TSE, пространственное разрешение 1.2 × 1.3 × 2 мм 3, TR/TE 1000/35 МС) → Оценка росписи воспаления.

T2-взвешенный TSE изображений для выявления отека в воспаление стенки является менее чувствительной и более склонны к артефактам.

[18F]-Fluorodeoxyglucose (FDG) позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Гибридные PET с низко- дозовым CT.

Уровень глюкозы в крови: предпочтительный < 7 ммоль/Л (126 мг/дл), < 10 ммоль/Л (180 мг/дл) приемлемым.

Интервал между FDG инфузии и захвата изображений должно быть по крайней мере 60 мин, предпочтительно 90 мин.

Положение пациента лежа, положение рук должно быть руки вниз.

Части тела включают: от верхней части головы до по крайней мере доходить примерно до середины бедра, желательно ниже колен.

Подсчет FDG результатов: качественные визуальные классификации; Если результатом является неясным, сравните его с печени фон (калибровка 0-3).

Вставка 2 Программа исследований будущего

Для определения золотой стандарт для диагностики, особенно крупного сосуда гигантоклеточная артериит (LV-ВКА).

Непосредственно и проспективно сравнить диагностическая ценность ультразвук и МРТ черепа артерий для диагностики ГКА.

Расследовать диагностическая ценность КТ черепные артерии для диагностики ГКА.

Для сравнения значение изображения для диагностики ГКА при трактовке изображений специалистами с низким по сравнению с высоким опытом при большом сосуде васкулит (LVV).

Для изучения дополнительных значение изображений подмышечной артерии у всех больных с подозрением ГКА с теми у которых нет позитивных изображений височной артерии.

Для расследования значение стандартизированной оценки различных сосудистых сетей изображений для диагностики ГКА.

Расследовать роль МРТ диагностики ГЦА у пациентов с отрицательным УЗИ.

Для расследования возможных актуальность оценки внутричерепных артерий для диагностики и прогноза ГКА.

Изучить роль ультразвук, МРТ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и КТ в диагностике LVV с преимущественно системными симптомов.

Изучить роли ультразвук, МРТ, ПЭТ и КТ в диагностике Такаясу артериит.

Разработать инструменты для оценки активности болезни в LVV и для согласования определений ремиссии и рецидивов (лучше расследовать роль изображений для мониторинга LVV).

Расследовать дополнительную ценность различных изображений механизмов оценки активности болезни во время последующего изолированного клинической и лабораторной оценки.

Расследовать как прогностического фактора для исходов LVV значение изображений (например, оценка степени сосудистой вовлечения), а также отдельных васкулит знаках (например, «halo» знак, повышение контрастности по сравнению с утолщение стены).

Для дальнейшего изучения возможности дифференциации стойких воспаление стенки сосудов от сосудистых моделирования (например, постоянные fluorodeoxyglucose поглощение больных в клинической ремиссии).

Расследовать количество больных необходимо для скрининга с помощью изображений методы для выявления случаев с аортальной осложнений.

Чтобы определить стандартизированных, хорошо проверенные скоринга методологии для всех изображений условий и развивать композитный счет для изображений на основе мониторинга пациентов с LVV. Для сравнения различных изображений механизмов для мониторинга аорты осложнений.

Изучить должна ли терапии быть изменены только на основе визуализации результатов.

Для сравнения изменения терапии, основанные на традиционной клинической оценки и оценки, который включает в себя результаты дополнительных изображений.

Изучение значения новых технических разработок для диагностики и мониторинга LVV как повысить контрастность УЗИ или PET с лигандами, конкретно ориентированная на иммунные клетки.

 

Обсуждение

Это первый EULAR рекомендации, современные ориентиры для роли визуализации диагностики и мониторинга пациентов с (предположительно) LVV, признавая достигнутый недавно прогресс в области. Обработки изображений обеспечивает быстрый диагноз LVV с низким нагрузкой для пациентов и поэтому должен использоваться как первый диагностический тест при условии, что это легко доступны и осуществляется с высоким качеством. Для осуществления рекомендаций в клинической практике, необходимы учебные программы для обработки изображений. Эти принципы отражены в рекомендациях и программы исследований, признавая также пробелы в доказательства, которые включают в себя прямые сравнения различных методов визуализации, диагностическое значение изображений преимущественно LV-ГКА и ТАК, а также как конкретное значение изображений для мониторинга и результатов прогноза. Некоторые из рекомендаций были главным образом основаны на клинический опыт и консенсуса. Хорошее качество исследования теперь обязаны ответить на многочисленные вопросы, поднятые в повестке дня научных исследований, так что будущие рекомендации могут быть модернизированы и основанный на более твердые доказательства. Настоящие рекомендации, тем не менее, представляют собой шаг вперед в подходе к пациентам с (предположительно) LVV, и мы считаем, что их осуществление будет способствовать улучшению ухода за пациентами.

Предыдущие рекомендации EULAR для управления LVV, уже с 2009 года, признала возможное значение МРТ и ПЭТ для диагностики и оценки так похож на настоящий ТАК, тогда как для ГКА, ТАВ ранее считался единственным надежным диагностический тест. Настоящей статьи не предназначен для дискредитации роль биопсии, как четко указано в рекомендациях; Тем не менее Целевая группа считает, что ТАВ может быть необязательным в тех случаях, когда ГКА подтвержденных или исключены на основе клинических, лабораторных и визуализации результатов.

Таким образом мы разработали 12 рекомендаций по использованию изображений для диагностики и мониторинга LVV. Эти рекомендации подтверждаются доказательствами экспертов консенсусу. В программе исследований были изображены нерешенных вопросов и областей дальнейшего изучения. Мы ожидаем, что значительный прогресс по-прежнему имеют место в области обработки изображений в LVV, и мы будет внимательно следить за событиями в поле, что при условии, что поправка этих рекомендаций могут быть необходимы в течение нескольких лет.

Untitled-1 copy

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Свежие записи

Учебник ревматологии
плечевой сустав

Сомали

Астрологический ревматологический прогноз на сентябрь2018