Наши посетители

Flag Counter

Карта посещений

Просмотров: 876

Рекомендации

Опубликовано 1 сентября 2017

EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis

Published in print 1 September 2017.

Авторы

Garifallia Sakellariou1, Philip G Conaghan2, Weiya Zhang3, Johannes W J Bijlsma4, Pernille Boyesen5,

Maria Antonietta D’Agostino6,7, Michael Doherty3, Daniela Fodor8, Margreet Kloppenburg9, Falk Miese10, Esperanza Naredo11, Mark Porcheret12, Annamaria Iagnocco13

Медицинские

Медицинские учреждения

1 Division of Rheumatology, IRCCS Policlinico San Matteo Foundation, University of Pavia, Pavia, Italy

2 Leeds Institute of Rheumatic and Musculoskeletal Medicine, University of Leeds and National Institute of Health Research Leeds Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Leeds, UK

3 Academic Rheumatology, Clinical Sciences Building, University of Nottingham, Nottingham City Hospital, Nottingham, UK

4 Department of Rheumatology & Clinical Immunology, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands

5 Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, Norway

6 APHP, Hôpital Ambroise Paré, Service de Rhumatologie, Boulogne-Billancourt, France

7 INSERM U1173, Laboratoire d’Excellence INFLAMEX, Université Paris Ouest-Versailles St.-Quentin, Saint Quentin en Yvelines, France

8 2nd Internal Medicine Department, “Iuliu Hațieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania

9 Department of Rheumatology, Leiden University Medical Center (LUMC), Leiden, The Netherlands

10 Department of Diagnostic and Interventional Radiology, Medical Faculty, University Dusseldorf, Dusseldorf, Germany

11 Department of Rheumatology, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Spain

12 Research Institute for Primary Care and Health Sciences, Keele University, Keele, UK

13 Rheumatology Unit, Dipartimento di Scienze Cliniche e BIologiche, Università degli Studi di Torino, Turin, Italy

 

  1. 1 Division of Rheumatology, IRCCS Policlinico San Matteo Foundation, University of Pavia, Pavia, Italy
  2. 2 Leeds Institute of Rheumatic and Musculoskeletal Medicine, University of Leeds and National Institute of Health Research Leeds Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Leeds, UK
  3. 3 Academic Rheumatology, Clinical Sciences Building, University of Nottingham, Nottingham City Hospital, Nottingham, UK
  4. 4 Department of Rheumatology & Clinical Immunology, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands
  5. 5 Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, Norway
  6. 6 APHP, Hôpital Ambroise Paré, Service de Rhumatologie, Boulogne-Billancourt, France
  7. 7 INSERM U1173, Laboratoire d’Excellence INFLAMEX, Université Paris Ouest-Versailles St.-Quentin, Saint Quentin en Yvelines, France
  8. 8 2nd Internal Medicine Department, “Iuliu Hațieganu” University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania
  9. 9 Department of Rheumatology, Leiden University Medical Center (LUMC), Leiden, The Netherlands
  10. 10 Department of Diagnostic and Interventional Radiology, Medical Faculty, University Dusseldorf, Dusseldorf, Germany
  11. 11 Department of Rheumatology, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Spain
  12. 12 Research Institute for Primary Care and Health Sciences, Keele University, Keele, UK
  13. 13 Rheumatology Unit, Dipartimento di Scienze Cliniche e BIologiche, Università degli Studi di Torino, Turin, Italy

Для связи:

Correspondence to Professor Philip G Conaghan, Leeds Institute of Rheumatic and Musculoskeletal Medicine, Chapel Allerton Hospital, Leeds LS7 4SA, UK; p.conaghan@leeds.ac.uk

Аннотация

Увеличение информативности современных методов визуализации(imaging) привела к их более широкому использованию. Наша цель заключалась в разработке научно обоснованных рекомендаций для использования изображений в клинической практике наиболее распространенные заболевания суставов, остеоартрита (ОА). Целевая группа (в том числе ревматологов, врачей-радиологов, методисты, врачей первичной медицинской помощи и пациентов) из девяти стран определены 10 вопросов о роли изображения в ОА подготовке обзора систематического литературы (SLR). Изучаемыми суставами были колена, бедра, рук и стопы; визуализации формы включены обычную радиография conventional radiography (CR), МРТ, УЗИ, КТ и медицинскую радиологию. Был проведен поиск PubMed, EMBASE. Доказательства был представлен Целевой группе, которые впоследствии были разработаны рекомендации. Оценивали сила соглашения по каждой рекомендации. 17 011 ссылки были определены, от которых 390 исследования были включены в SLR. Было выпущено семь рекомендаций, охватывающих отсутствие показаний для диагностической визуализации в больных с типичными симптомами; роль изображений в дифференциальной диагностике; Отсутствие пользы в мониторинге, когда нет клинических изменений, однако внимание требуется при возникновении неожиданных клиническое ухудшение; CR в качестве первого выбора изображений механизма; рассмотрение вопроса о том, как правильно выполнить укладки и роли изображений при выполнении местных инъекции. Рекомендации для будущих исследований были также разработаны на основе пробелов в качестве доказательства, такие как использование изображений в идентификации терапевтических целей и демонстрации дополнительных возможностей изображений. Эти научно обоснованных рекомендаций и соответствующих исследований обеспечивают основу для разумного использования изображений в обычной клинической оценки людей с ОА.

Введение

Остеоартрит (ОА) является одной из основных причин боли и инвалидности во всем мире. Хотя обычные радиография (CR) является наиболее часто используемый метод для оценки структурных особенностей ОА, значительные успехи в области обработки изображений в последнее десятилетие, позволяя более точную оценку нарушений костей и мягких тканей. Хотя новые методы такие, как МРТ и УЗИ увеличили понимание множественных патологий, соответствующих OA фенотип, пока не ясно как они должны быть использованы в рутинной медицинской помощи. Роль изображений в клинической практике для диагностики, лечении и последующего наблюдения OA четко не определены. Несмотря на эти ограничения, расширение доступности современных изображений расширила его использования, с возможным эксцессами, что приводит к увеличению расходов. Поэтому Европейская Лига против ревматизма (EULAR) Целевая группа была создана для разработки научно обоснованных рекомендаций по использованию изображений в управлении симптоматическое, периферических суставов OA, для клиницистов, которые лечат OA в своей клинической практике.

Методы

Группы, выбранной из диапазона опыта (ревматологов, врачей-радиологов, врачей первичного звена, методисты и пациентов) и представляющих девять стран был включен в состав Целевой группы. На первом заседании было разъяснено направленность рекомендаций (симптоматическая ОА, затрагивающих колена, бедра, руки или стопы). Клинически значимые вопросы по применению изображений в OA были предложены и девять вопросов исследования были отобраны на основе консенсуса для руководства Обзор подробных систематического литературы (SLR). Впоследствии были объединены два вопроса, которые охвачены в том же районе. Были рассмотрены области диагностики, прогноза, последующего наблюдения и лечения. Вопросы были перефразированы по населения, вмешательствам, сравнения, результатам (PICO) были (см. Интернет вопросы исследования дополнительных файлов S1).

Дополнительные данные

[annrheumdis-2016-210815supp_S1.pdf]

SLR была исполнена одним из авторов (GS), с проверкой всего отобранного  одним из трех других авторов, опытных в SLR. Стратегии поиска были основаны на термины MeSh и свободный текст. Поиск проводили отдельно для каждого сустава (см. онлайн стратегии поиска S2 дополнительный файл). Названия и резюме ссылок, которые были извлечены были экранированы тем  же автором , согласно заранее включения и исключения критерии, основанные на PICO для каждого вопроса, и потенциально соответствующие статьи были оценены в их полный текст. Данные на английском языке, включая взрослых (≥18) с симптомами ОА колена, бедра, руки и стоп были критериям включения. Методы визуализации включены были CR, МРТ, УЗИ (US), КТ и методов ядерной медицины (сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография). Для включения подходили рандомизированные контролированные исследования (РКИ), систематические обзоры и мета анализов, контролируемые клинические испытания, исследования случай контроль, поперечные исследования и когортные исследования. Исследования было изучение роли изображений в следующем: в постановке диагноза OA; для обнаружения начальных поражениях OA; для дифференциальной диагностики; в лечении OA; в прогнозировании результатов и терапевтические реакции; по итогам наблюдения болезни и направления лечения. Такие же статьи могут быть включены в более чем один поиск. Вследствие различных совместных сайтов и изображений и ожидание сильной степени неоднородности различных исследований мета анализ не были предварительно перед исследование выбора и отбора. Методологическое качество включенных исследований не оценивали показатели качества, но некоторые аспекты рассматривались для всех исследований, совместно с дизайн конкретных показателей. Для всех исследований дизайн исследования, размер выборки и параметр выборки были рассмотрены. Для РКИ и отбор , исключение, а также наличие финансирования, для диагностических исследований адекватности эталона и когортных исследований присутствие перестройки для усложняющих были также оценены. Каждый аспект оценивалась отдельно, как ведущий к высокой, низкой или неясным риск систематической ошибки.

Дополнительные данные

[annrheumdis-2016-210815supp_S2.pdf]

В ходе второго совещания, были представлены результаты обзора литературы и эксперты разработали ‘over-arching’ «отклонения» (ссылки для  предоставления  рекомендации) и разработаны семь рекомендаций в процессе обсуждения и консенсуса. Путем обсуждения после представления литературе появился ряд рекомендаций. Чтобы исследовать наличие дополнительных доказательств, касающихся двух рекомендаций, еще два исследования вопроса на (1) при использовании  различных радиографический методов  в выявлении проявлений  OA и (2) точность изображений по сравнению с слепым способом  суставных инъекции были добавлены к оригинальной восемь, с двумя поисками  дополнительной литературы (см. онлайн дополнительный файл S1, вопросы исследования и S2, стратегии поиска). После оценки этих результатов, Целевая группа подтвердила окончательная формулировка рекомендаций и установили уровень предполагаемой соглашения (LOA) для каждой инструкции, с помощью числовой шкалы 0-10 (0 = полностью не согласен; 10 = полностью согласен), отражающий оба доказательства и эксперт мнение литературы. Рекомендации для дальнейших исследований были затем разработаны на основе пробелов в SLRs.

Результаты

Поиск в электронных базах данных (PubMed, EMBASE) были проведены до конца января 2015 для основного поиска и декабрь 2015 для дополнительных поисков. Первоначальный поиск результате 6858 записей (615 дубликатов). Из оставшихся 6243 статей 4926 были исключены на основе названия и рефераты, остались 1317 статей для подробного обзора. Были предоставлены все полные тексты статей, 986 статей были исключены после рассмотрения полный текст, оставив 331 статей для включения (см. онлайн дополнительный файл S3). Ручной поиск ссылок, включенных исследований выявлены 33 дополнительных статей, приводит к в общей сложности 364 исследований наконец проанализированы. Статьи, имеющие отношение к более, чем один вопрос исследования были использованы для каждого вопроса в случае необходимости. Количество статей для каждого сайта и изображений показано онлайн дополнительная цифра S4. Полные результаты SLR с ссылками сообщается в Интернете дополнительный файл S5.

Дополнительные данные

[annrheumdis-2016-210815supp_S3-S13.pdf]

Дополнительные данные

[annrheumdis-2016-210815supp_S5.pdf]

Дополнительный поиск на сравнение различных рентгенографических подходов обнаружили 4774 статей (225 дубликатов). Из оставшихся 4549, 4496 были исключены на основе названия и рефераты, оставив 53 статьи для подробного обзора. Двадцать три статьи были исключены после рассмотрения полный текст, оставив 30 статей для включения. Ручной поиск обнаружил одну дополнительную статью для включения,  что привело  к в общей сложности 31 статей наконец включен (см. онлайн дополнительный файл S6).

Дополнительный поиск на значение изображений для выполнения  внутрисуставных процедуры привели к 5379 статей (834 дубликатов). Из оставшихся 4545, 4520 были исключены на основе названия и рефераты, оставляя 25 статей для подробного обзора. Девятнадцать статей были исключены после рассмотрения полный текст, оставив шесть статей для включения. Ручной поиск дал  две дополнительные статьи для включения, приводит к в общей сложности восемь статей наконец включен (см. онлайн дополнительный файл S7). Полные результаты дополнительных поисков с ссылками сообщается в Интернете дополнительный файл S8.

Дополнительные данные

[annrheumdis-2016-210815supp_S8.pdf]

Рекомендации

Таблица 1 резюмирует семь рекомендаций с их соответствующий уровень доказательств и LOA. Каждая рекомендация подробно ниже.

Таблица 1

Рекомендации, уровни доказательств и уровень согласия (LOA)

122

 

 

Рекомендации Уровень доказательности Уровень соглашения (95% Cl)
1.Визуализация не требуется для установления диагноза у пациентов с типичными*проявлениями ОА III-IV 8.7(7.9 до 9.4)
2.При атипичных проявлениях, визуализация рекомендуется для помощи в подтверждении диагноза ОА и/или установлении альтернативного или дополнительного диагнозов IV 9.6(9.1 до 10)
3.Рутинная визуализация при наблюдении ОА не рекомендуется. Однако, визуализация рекомендуется если имеется неожидаемое быстрое прогрессирование симптомов или изменения в клинических проявлениях для уточнения что эти изменения связаны с тяжестью ОА или дополнительным диагнозом. III-IV 8.8(7.9 до 9.7)
4.Если визуализация необходима, обычная(простая) рентгенография должна быть использована до других методов. Для установления дополнительного диагноза, для мягких тканей наилучшая визуализация УЗИ или МРТ и для костей КТ или МРТ. III-IV 8.7(7.9 до 9.6)
5.Выбор радиографических методов важен для выявления проявлений ОА; в частности, для колен, нагрузкой весом или пателлофеморальные укладки рекомендуются. III 9.4(8.7 до 9.9)
6.Основываясь на очевидной ясности, визуальные проявления не прогнозируют ответ на не хирургическое лечение и визуализация не может быть рекомендована для этих целей. II-III 8.7 (7.5 до 9.7)
7.Меткость внутрисуставных инъекций зависит от сустава и искусства практика, и визуализация может повысить точность. Визуализация рекомендуется для суставов, к которым трудно получить доступ включая факторы местоположения (например, бедро), выраженности деформации и ожирения. III-IV 9.4(8.9 до 9.9)

Категории доказательств: Ia, доказательства Мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований; IB доказательства, по крайней мере одного  рандомизированного  контролируемое испытание; МИС, данные по крайней мере одного контролируемого исследования без рандомизации; IIb доказательность  как минимум одного из  другого  квази-экспериментального исследования; III, доказательства  от не экспериментальных описательных исследований, таких как сравнительные исследования, корреляционные исследования и случай–контроль исследований; IV ,доказательства от экспертной комиссии отчетов или мнений или клинического опыта уважаемых авторитетов, или как LOA: 0-10 числовой рейтинговой шкале.

* Типичные проявления включают боль, связанную с движением, кратковременную утреннюю страдание , Возраст > 40 лет, симптомы, влияющие на один или несколько суставов.

OA, остеоартрит; УЗИ, ультрасонография.

Всеобъемлющие заявления

Эти рекомендации касаются только симптоматического ОА.

Общие заявления

  1. Эти рекомендации касаются лишь симптомами ОА.
  2. Визуальные признаки ОА часто проявляются особенно с увеличением возраста.
  3. Суставные симптомы являются общими и нарастают с возрастом. Симптомы не всегда причинно  связаны с визуальными проявлениями.
  4. Полный анамнез и обследование необходимы прежде чем рассматривать необходимость обследования, в том числе визуальных.
  5. Современные способы визуализации обеспечивают возможность обнаружить широкий спектр мягких тканей, костной и хрящевой патологии при ОА. Однако увеличение информация еще не имеют никакого влияния на принятия клинических решений в отношении ведения.

Постановка диагноза ОА

Рекомендация 1: Визуализация не требуется для постановки диагноза у больных с типичными проявлениями ОА.

Уровень доказательств: III – IV. LOA (95% ДИ) 8.7 (7,9 до 9,4)

Хотя многие исследования применяют визуализацию для диагностических целей, было не много исследований, в которых визуализация  использовалась дополнительно к  клиническим  результатам  для подчеркивания  их  дополнительного значения  для  достоверности диагноза, который был предварительно сформулирован по  критериям  для включения.

Единичное исследование изучила дополнительную ценность УЗИ руки и стоп над клиническими результатами в когорте больных с предположительным или подтвержденным артритом. Когда УЗИ было добавлено к клиническим результатам, диагностических уверенность в дифференциации OA от воспалительного артрита значительно увеличилось. Из-за отсутствия сильных доказательств, подтверждающих использование различных укладок изображений на различных анатомических участках, систематическое использование изображений в процессе диагностики не рекомендуется в случаях с типичной клинической картины. Однако на основе местоположения сустава и клинической картины, изображение может назначаться, когда подозреваются диагнозы помимо О.А. Этот аспект был принят во внимание в рекомендации 2.

Рекомендация 2: При атипичных проявлениях, чтобы помочь подтвердить диагноз ОА и/или альтернативных или дополнительных диагнозов рекомендуется изображения. Уровень доказательств: IV. LOA (95% ДИ) 9,6 (9.1 до 10)

Для включения подходили исследования, если они расследовали дополнительную ценность изображений для дифференциальной диагностики над клинической оценки. Среди исследований, оценивающих применение образов для дифференциальной диагностики не было исследований показавших превосходство изображений над клиническими данными. Возможного применения изображений в нетипичных клинических ситуациях, однако было признан экспертами, которые включили этот пункт в рекомендации.

Мониторинг заболеваний

Рекомендация 3: Не рекомендуется использовать обычные изображения при ОА при дальнейшем наблюдении. Однако, изображения рекомендуется, если есть неожиданные быстрое прогрессирование симптомов или изменения в клинической характеристики, чтобы определить, если это относится к тяжести OA или дополнительному диагнозу. Уровень доказательств: III – IV. LOA (среднее, 95% ДИ) 8.8 (7,9 до 9,7)

Конкретный вопрос по использования изображений для последующего наблюдения. 117 исследования (главным образом когортных исследований) получены охватывают все локализации суставов за исключением стоп и все формы изображения за исключением КТ (Смотри онлайн дополнительная цифра S9). Большинство 83 включенных в обзор исследований было сосредоточено на чувствительность для изменения. Остальные исследования исследованы траектории изменения начальных поражениях, обнаруженных изображениями при ОА естественном течении или описал параллельные изменения между различными отклонениями, обнаружены различные формами визуализации. Лишь небольшое число исследований изучил корреляции между изменением при визуализации  и симптомами  или соответствующими клиническими  исходами (Таблица 2) и только четыре исследования УЗИ  оцениваются изменения изображений после лечения (см. онлайн дополнительных файла S10).

Table 2

Studies correlating changes in imaging findings with symptoms, function or clinical outcome

123

 

Таблица 2

Исследования по корреляции визуальных изменений с симптомами, функцией или клиническими исходами

Исследование Область Дизайниссле-дования Визуализация Исходы  
Fukui 68 Колено Когортное СR (обычная  рентгенография) Корреляция между рентгенологическим прогрессированием и болью, и функциональным счетом У прогрессирующих больше боли и нетрудоспособность в сравнении с не-прогрессирующими
Eckstein 189 Колено Когортное МРТ Потеря суставного хряща у пациентов, выполнивших ТКА в сравнении с контролем ДИ (95% Cl ) для потери хряща в пациентов выполнивших ТКА в сравнении с контролем :1,36(1.08 к 1.70)
Komaat 182 Колено Когортное МРТ Изменения BMLs/изменения    WOMAC боли и функции Нет значимой разницы боли WOMAC и функции в зависимости от изменений BMLs
Phan 34 Колено Когортное МРТ Хрящ и BMLs/ WOMAC Нет значимой корреляции между потерей хрящевой ткани, BMLs и изменениями WOMAC
Zlang 651 Колено Когортное МРТ Изменения в состоянии боли связано с изменениями в BMLs и выпоте/синовите счета Изменения в BMLs и выраженности синовита (ухудшение или улучшение) значимо связано с риском частоты боли в колене (р=0,006 при ухудшении BMLs и р=0,045 при улучшении BMLs. Нет значимой корреляции с выраженностью выпота
Haugen 190 Кисть Когортное СR Радиографическое прогрессирование/эпизод болезненности Суставы с прогрессией имеют более высокую вероятность для болезнености, суставы с эпизодами 4 или 4 по KLG имеют большую вероятность болезненности

BMLs, bone marrow lesions поражения костного мозга; CR, conventional radiography обычная рентгенография; KLG, Kellgren and Lawrence grade Классификация Келлгрена и Лоуренса; N, number of participants количество участников ; TKA, total knee arthroplasty эндопротезирование коленного сустава; WOMAC, Western Ontario MacMaster Universities Arthritis Index  индекс артрита Макмастер Университета Западного Онтарио   .

Кроме того, не были исследования, сравнивающие клинических наблюдения с наблюдением путем изображений или стратегии добавление изображений для клинического ведения.

Влияние обработки изображений в ведении OA также специально проводился поиск литературы. Три исследования касались этой точки. Один из RCT, оценивал результат МРТ у больных с боли в коленях, в общей практики показал, что МРТ привело к увеличению в терапевтических уверенность, но никаких существенных изменений в ведении. Поперечное исследование в обстановке ортопедические, изучали влияния CR решения о ведении OA колене показал, что CR привело к изменению в заключении в 166/400 случаев. Аналогичное исследование оценки воздействия CR в назначении приоритета для хирургии бедра OA показал относительный риск (95% CI) 1,98 (1.23 3.19) для более ранних назначения у пациентов с более тяжелыми рентгенографическими результатами. Ни какие исследований оценивалось влияние изображений для ведения ОА рука или стоп и не было исследования конкретно рассмотрел вопрос о нехирургического лечения.

Рекомендация 4: если изображений, обычные (плоская) рентгенография должно использоваться до других методов. Чтобы сделать дополнительные диагнозы, мягких тканей лучше всего отражаются УЗИ или МРТ и кости на КТ или МРТ. Уровень доказательств: III – IV. LOA (95% ДИ) 8.7 (7,9 до 9,6)

Эффективность обработки изображений для обнаружения начальных поражениях OA выступил SLR и подчеркнул неоднородность использования методов изображений, обнаружения поражений и стандартов. В самом деле физикальное обследование часто учитывалось как эталон, в то время как хирургии был рассмотрен в меньшинстве исследований. Онлайн дополнительный файл S11 обобщает исследования с хирургии как эталон. Как и ожидалось, использование CR было главным образом для обнаружения костей и косвенно потеря хряща, МРТ была использована для костей, хрящей и мягких тканей, с единичным исследования, оценки УЗИ для оценки хряща.

В общем CR был методом визуализации, которая наиболее часто использовалась для целей диагностические, прогностические и последующих. Однако исследования экономической эффективности каждого метода визуализации или их чередования не были найдены. В отсутствие соответствующей литературы, эксперты решили подчеркивать роль наиболее легко доступной и менее дорогостоящей обработки методов изображений, предлагая, как методы исследования второго уровня, которые, благодаря их характеристикам, являются более подходящими для подробная оценка кости (КТ) или мягких тканей (МРТ и УЗИ).

Рекомендация 5: Обсуждение радиографический просмотров имеет важное значение для оптимизации обнаружения особенностей OA; в частности, для колена, рекомендуется нагрузка весом и пателло-феморальные укладки. Уровень доказательств: III. ЛОА (95% ДИ) 9.4 (8,7 до 9,9)

В этом разделе был затронут вопрос дополнительных исследований, оценке оптимальное сочетание радиографический представлений при ОА. Двадцать семь исследования, сравнивающие различные укладки для колена OA были включены. В этом контексте все исследования, включающие tibiofemoral область   продуманные weightbearing укладки, при обоих случаях разгибания и различной степенью сгибания. Исследования, сравнивающие полностью разогнутые и согнутые укладки в целом показали умеренно хорошие соглашения между двумя прогнозы и аналогичных чувствительность и специфичность обнаружения повреждения хряща, учитывая артроскопической выводы как ссылка. Укладки сгибания продемонстрировали превосходство в выявлении сужения суставной щели, более чутко реагировать на изменения и воспроизводимости результатов, по сравнению с обзорными снимками.

Касаясь оценки области надколенно-бедренного панорамные укладки был большей надежности между inter-reader и intra-reader и чувствительность для изменения по сравнению с боковой проекции. При хирургии как эталон, панорамным видом имел большую чувствительность и специфичность обнаружить повреждение хряща в надколенно-бедренного сустава.

Существовали пять исследований, оценке бедра. Три исследования сравнивали weightbearing и supine переднезаднем (AP) виды таза, один из них показаны более средняя и максимальная суставной ширина определяется по мнению weightbearing, оставшиеся несогласованные результаты. Два исследования, сравнивающие таза, бедра и косые взгляды укладки с точки зрения надежности и чувствительность, чтобы изменить продемонстрировали аналогичные надежность для бедра и укладки, включая весь таз, с сопоставимыми чувствительность для изменения. Никаких исследований, оценки кистей и стоп были найдены.

Роль в прогнозе

Рекомендация 6: Опираясь на точные доказательства, рентгенологические признаки не предсказать ответ на не- хирургическое лечения и изображения не могут т быть рекомендованы  для этой цели. Уровень доказательств: II – III. LOA (95% ДИ) 8.7 (7,5-9.7)

Два конкретных исследования вопросы роли изображений в прогноз, ссылаясь на оба прогнозированию естественного развития и прогнозирование исходов нехирургического лечения. Ряд исследований посвящен вопросу о прогностического значения изображений как предсказатель естественной развития ОА (Смотри онлайн дополнительная цифра S12), при этом лишь небольшом числе исследований, оценки всех суставные области, исследованы роль в прогнозировании ответа на лечении. Из-за неоднородности населения, вмешательства, лечения и дизайн исследования мета анализ не представляется возможным. Кроме того, прогрессирование некоторых признаков патологии на изображении может иметь ограниченное клиническое значение. В таблицах 3 и 4 обобщить результаты 28 первичных исследований, в которых был применен изображений для прогнозирования ответа на лечение. Кроме того, существующие SLR была доступна, без количественной синтеза. Результатов на предсказание ответа  несовместимы главным образом через исследования; по этой причине было  не рекомендовано  использовать изображений для этой цели.

Таблица 3

Резюме исследований, оценивающих изображений в предсказание ответа на лечение: Системное лечение

Summary of studies evaluating imaging in the prediction of response to treatment: systemic treatment

124

 

Исследование N область Дизайн исследования Визуализация Ответы (исходы)
Gudbegsen 192 колено РКИ Rg  МРТ Ширина суставной щели и МРТсчет/боль уменьшение в ответ на очень низкоэнеогитическую диету или низко энергитическую диету Среди всех рентгенографических и МРТ параметров, только счет выпота был значимо связан с уменьшением боли
Gudbegsen 30 колено РКИ Rg  МРТ KLG и МРТ счет/изменения в WOMAC боль и функция во время снижения веса к 32 неделе Нет значимой связи между KLG и МРТ счет и WOMAC
Hellio 1452 колено РКИ Rg KLG/структурное прогрессирование у пациентов леченных cindunistat или плацебо к 96 неделям Нет значимой разницы между KLG2 и KLG3 в определении прогрессирования сужения суставной щели в обоих cindunistat и плацебо группах
Case 82 колено РКИ Rg KLG и среднее сужение суставной щели в WOMAC в ответ на диклофенак либо парацетпмол к 12 неделям Пациенты с KLG 1-2 и не 3-4  и сужением суставной щели 0-1 степени в сравнении со 2 имели лучший ответ на диклофенак или оба плацебо и парацетамол
Savizke 375 колено РКИ Rg KLG/рентгенологическое прогрессирование во время лечения глюкозамином, хондроитин сульфатом и целекоксибом к 24 месяцам OR для рентгенологической прогрессии в сравнении с группой плацебо было <1 у пациентов с KLG2 колен во всех группах лечения, где это было> 1у пациентов с KLG 3 колен во всех группах лечения
Mazzuca 379 колено РКИ Rg Выравнивание/рентгенологическое прогрессирование в доксициклин в сравнении с плацебо к 30 месяцам Варусные колени показали большую потерю сужения суставной щели чем у пациентов с неварусными коленями, получавшими доксициклин
Knoop 91 колено Когортное МРТ МРТ/изменения в WOMAC функции в ответ на программу физических упражнений к 12 неделям Тяжесть пателлофеморального поражения была значимо связана с отсутствием улучшения
Wenham 65 кисть РКИ МРТ МРТ/ответ на преднизолон 5 мг к 12 неделям Исходный уровень числа суставов с определенным синовитом или выпотом не коррелировал с ответом по OARSI
Lequense 163 бедро РКИ Rg Сужение суставной щели/структурное прогрессирование у пациентов, леченных омыляемым авакадо к 2 годам У пациентов с маленьким сужением суставной щели леченных омыляемым авакадо, сужение суставной щели было в половину меньше чем в плацебо группе: не было разницы у пациентов с большим сужением суставной щели
Rozendast 222 бедро РКИ Rg KLG/ WOMAC боль и функция, сужение суставной щели у пациентов получавших глюкозамин к 2 годам Значимое улучшение WOMAC функции ответ у пациентов с KLG1 в сравнении с KLG2; отсутствие разницы по WOMAC боли и сужения суставной щели
Hoeksma 103 бедро РКИ Rg KLG /Harris счет бедра и расширение движений в ответ на мануальную терапию либо упражнения Лучший ответ обьема движений при низких в сравнении с высокими рентгенологическими стадиями

CR, conventional radiography обычная рентгенография; JSN, joint space narrowing   сужение суставной щели; JSW, joint space width   ширина суставной щели; KLG, Kellgren and Lawrence grade; mJSW, minimal joint space width минимальная ширина суставной щели; N, number of participants; OARSI, Osteoarthritis Research Society International Международное общество исследования остеоартрита; RCT, randomised controlled trial; WOMAC, Western Ontario MacMaster Universities Arthritis Index.

Таблица 4

Резюме исследований, оценивающих визуализации в предсказании ответа на лечение: внутрисуставное лечение

Table 4 Summary of studies evaluating imaging in the prediction of response to treatment: intra-articular treatment

125

Исследование N область Дизайн исследования Визуализация Результаты  
Barret 248 Колено Когортное Rg Рентгенологическая степень/ответ на интраартикулярное введение гиалуроновой кислоты к 6 мес Пациенты с менее тяжелыми рентгенологическими стадиями имеют лучший ответ по боли в покое, при ходьбе и ночью
Gaffney 84 Колено РКИ Rg ОА степень 0-3/ответ на в/с введение триамцинолона в сравнении с плацебо к 3 нед Нет ассоциации между улучшением боли по ВАШ и рентгенологическим счетом
Toh 60 Колено Когортное Rg Выравнивание, склероз, кисты, остеофиты JSN/ WOMAC ответ на в/с HA к 6 мес Пациенты с латеральным и медиальным JSN имеют худший ответ WOMAC в сравнении с пациентами без
Pendleton 86 Колено Когортное УЗИ УЗИ воспаление/ WOMAC ответ на метилпреднизолон Более высокий исходный уровень УЗИ счета: значимое улучшение во всех субшкалах WOMAC от 1 до 6 нед
Chao 67 Колено РКИ УЗИ УЗИ воспаление/ WOMAC ответ на триамцинолон к 12 нед Статистически значимое улучшение по субшкалам по боли среди без воспалительных нарушений по УЗИ пациентов в сравнении с оставшимися пациентами
Anandacoomarasamy 32 Колено Когортное МРТ Толщина хряща/ответ на в/с НА к 6 мес Нет корреляции между базовой линией МРТ признаков и клиническим ответом
Draconaki 51 Стопа Когортное Rg Положительный терапевтический ответ (в/с метилпреднизолон) к 12 мес Нет разницы по степени ответа пациентов с проявлениями дегенеративных изменений только по УЗИ и тех с изменениями в обоих УЗИ и Rg
Han 40 Стопа Когортное Rg Ответ на в/с НА (боль ВАШ) к 12 мес Пациенты с ранними рентгенологическими стадиями имеют лучший ответ в сравнении с теми с дополнительными рентгенологическими стадиями к 3и 6 мес, но не к 12 мес.
Sun 46 Стопа Когортное Rg KLG2 и 3/ AOS, AOFAS счет ответ на в/с НА Нет значимой разницы по AOS, AOFAS или счетам по тесту клинического баланса между KLG 2 и 3 в любое время проверки
Mallinson 31 Кисть Когортное Rg  УЗИ Rg и УЗИ/ответ на в/с триамциналон к 6 мес Нет значимой ассоциации между ответом на лечение и стадией остеофитов, сужения суставной щели и истончение капсулы
Atchia 77 Бедро РКИ УЗИ Синовит/ответ на в/с метилпреднизолон к 6 нед Наличие синовита значимо предвещает ответ
Rennesson-Rey 55 Бедро Когортное Rg  УЗИ Выпот и KLG/ OARSI ответ на НА к 6 мес Пациенты с KLG 1-2 имеют лучше ответ к 1 мес в сравнении с 3-4 ; нет разницы  к 3 и 6 мес, нет разницы у пациентов с или без выпота
Deshmukh 220 Бедро Когортное Rg KLG/боль уменьшение после иньекций метилпреднизола к 2 нед Пациенты с KLG 3-4 имеют более частый отдаленный облегчение в сравнении с KLG 2
Robinson 120 Бедро Когортное Rg  УЗИ УЗИ остеофиты и истончение капсулы, KLG/ WOMACответ на в/с кортикостероиды к 12 нед Нет исходного уровня УЗИ или рентгенологических параметров предвестника результатов

AOFAS, Australian Orthopedic Foot and ankle society; Австралийское ортопедическое общество стопы и голеностопного сустава;  AOS, ankle osteoarthritis score  шкала остеоартрита голеностопного сустава; CR, conventional radiography обычная рентгенография; CS, corticosteroids кортикостероиды; HA, hyaluronic acid  гиалуроновая кислота ; JSN  joint space narrowing; KLG, Kellgren and Lawrence grade; N, number of participants; OA, osteoarthritis; OARSI, Osteoarthritis Research Society International; RCT, randomised controlled trial; US, ultrasonography  УЗИ ; VAS, visual analogue scale  ВАШ; WOMAC, Western Ontario MacMaster Universities Arthritis Index.

Лечение (методика [порядок] визуального контроля)

Рекомендация 7: точность внутрисуставные инъекции зависит от сустава и навыки практик и изображение может повысить точность. Томография особенно рекомендуется для суставов, которые труднодоступны из-за факторов, включая область (например, бедра), степени деформации и ожирение. Уровень доказательств: III – IV. LOA (95% ДИ) 9.4 (8,9 до 9,9)

Поиск, по влиянию изображений для выполнения внутрисуставные инъекции был запущен специально для ОА в начале. Включает только исследования, сравнивающие изображений руководствуясь слепой процедур, четыре первичных исследований были найдены для колена и один для руки и качественные SLR для колена (Таблица 5). По дополнительной ценности   УЗИ было четыре исследования, в то время как флюорографическая руководство был испытан в одном исследовании.

Таблица 5

Исследования, сравнивающие визуальный контроль со слепыми инъекциями при ОА

Table 5

Studies comparing imaging-guided to blind injections in OA

126

 

Иссле-дование N область Дизайн иссле-дования визуали-зация Результаты  
Bum 99 колено РКИ УЗИ Точность НА иньекций против слепых иньекций OR (95% CL) для точныхиньекций под УЗИ сравнивались со слепыми: 4.68 к 23.30
Im 99 колено РКИ УЗИ Точность НА иньекций против слепых иньекций Точность иньекций:95%(УЗИ контроль) против 77,2% (слепыж) р=0,01
Jang 126 колено РКИ УЗИ Точность под контролем УЗИ простых иньекций, УЗИ контроль сложных иньекций и слепые иньекции триамцинолона сукцината Точность: УЗИ контроль при простых иньекциях 95,1%; УЗИ контроль непростых 97,7%; слепые 78% р <0,05 слепые против УЗИ контролем инъекций
Sibbitt 92 колено РКИ УЗИ УЗИ контроль против слепого введения триамцинолона в отношении облегчения боли, боли, связанной с иньекцией, частота повторные иньекции и стоимость Значимое уменьшнение боли только у пациентов, леченных под УЗИ контролем иньекций; процедура под УЗИ контролем связана с меньшей болью частотой повторных иньекций, но большей стоимостью
Karalezli 16 кисть когортное Rg Флюороскопический контроль против слепых иньекций НА в трапецивидно-метакарпальный сустав в отношении боли, связанной с иньекциями Боль по ВАШ связанная с процедурой: под флюороконтролем :4,1(частота 3-6); анатомический контроль 5,6(частота 3-7); р <0,005. Нет значимой разницы в отношении безопасности.

CR, conventional radiography; HA, hyaluronic acid; N, number of participants; OA, osteoarthritis; RCT, randomised controlled trial; US, ultrasonography; VAS, visual analogue scale.

Для получения дальнейшей информации по этой теме, дополнительный поиск была выполнена (см. дополнительный файл S1 онлайн для стратегии поиска), включая исследования, сравнивающие слепых руководствуясь инъекций в ОА, а также в других условиях. Этот поиск нашли восемь исследований, из которых три уже были включены в предыдущие результаты (см. дополнительный файл S13онлайн). Большинство исследований были сосредоточены на колена, с некоторых исследований на руки и ноги, хотя исследования не были найдены для тазобедренного сустава. Все дополнительные исследования исследовал влияние УЗИ. Точность было установлено быть лучше руководствоваться визуализации по сравнению с слепой процедур; Однако результаты на клинические исходы инъекции были менее последовательным различных исследований. По этим причинам был не рекомендуется систематическое использование изображений при выполнении инъекции, оставляя этот инструмент для выполнения инъекции в специфических ситуациях, определенных экспертами. Хотя методика визуализации не указано в рекомендации, есть опубликованные доказательств для использования УЗИ, и изображений в реальном времени при выполнении инъекции.

Повестка дня будущих исследований

Наиболее важные темы для будущих исследований были отобраны целевой группой, на основе (часто значительные) пробелы в доказательства и потребностей, вытекающих из клинической практики (Таблица 6).

Таблица 6

Программа будущих исследований

Table 6

Future research agenda

127

 

 

 

1 Нужны методологически надежные исследования по изучению дополнительной ценности изображений (любых видов) для клинической диагностики или дифференциальной диагностики
2 Какова ценовая эффективность визуализация в клинической практике остеоартрита?
3 Визуализация способна идентифицировать подгруппы/фенотипы которые могут помочь иметь различные траектории и таргетное лечение, основанное на этих подгруппах?
4 Необходимо понять визуализация для оценки ответа на терапию является клиническим преимуществом.Это может вызвать разработку новейших технологий визуализации которые будут иметь возможность чувствительно определять изменения в важных структурах сустава
5 Качественные исследования необходимы по изучению визуализации (любого способа) проявлений которые прогнозируют ответ на специфическую терапию
6 Необходимо больше исследований, подтверждающих преимущества визуализации менее обычно изучаемых областях таких как стопа и плечо
7 Специально для ОА бедра дополнительная ценность нагрузочных в сравнении с не-нагрузочной рентгенографией?
8 Какие преимущества визуального сопровождения в повышении эффективности лечения?

Обсуждение

Хотя были сделаны ряд рекомендаций о том, как использовать изображения в клинических испытаниях OA, они являются первой рекомендации по использованию изображений в ОА в клинической практике. Разработка рекомендаций началось с вопросы клинической значимости, отобранных целевой группой экспертов, с тем чтобы сосредоточить внимание на темах, представляющих интерес для клинической практики, чем исследования. Обзор литературы выявлены большое количество исследований, охватывающих большинство областей суставов. Однако возможные ограничения этой работы, что мы использовали поисковый запрос «Артроз» и не «боль», и это возможно, мы пропустили исследования, в которых визуализированы болезненных областей без специального упоминания  OA; Это может объяснить недостаточность включенных исследований боли стоп. Хотя CR по-прежнему наиболее часто применяемые техники, значительное число исследований, в частности сосредоточены на современных изображений, МРТ и УЗИ.

Однако несмотря на количество имеющихся в литературе данных, только небольшая часть этой информации относится для клинической практики. По этой причине многие области, требующие дальнейшего расследования, были определены. В частности, было отсутствие стратегических исследований, изучения дополнительную ценность изображений над клинические результаты в постановке диагноза О.А., в ведении и наблюдении этой болезни и несовместимые результаты прогнозирования результатов немедикаментозной терапии. Отсутствие информации по качественным исследования в этих областях не включить Целевой группы рекомендовать систематически изображений во всех этих областях. Поэтому программы исследований был создан с целью решения этих вопросов в будущих исследованиях.

В заключение были разработаны семь рекомендаций, охватывающих различные области в повседневной управлении ОА. Они основаны на имеющихся научных данных и экспертное мнение обеспечить ценный и разумное руководство для использования изображений в клинической практике.

 

44444444 copy

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Свежие записи

Учебник ревматологии
плечевой сустав

Сомали

Астрологический ревматологический прогноз на сентябрь2018