Рекомендации Приняты 3 Сентября 2009 Года Опубликовано Онлайн 22 Сентября 2009 Года Ann Rheum Dis 2010;69:325-331 doi:10.1136/ard.2009.113696 Recommendations EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with Accepted 3 September 2009 Published Online First 22 September 2009   Аннотация Задачи: разработать научно-обоснованные рекомендации EULAR по управлению   сердечно-сосудистыми (СС) рисками у пациентов с ревматоидным артритом (РА), анкилозирующим спондилитом (АС) и псориатического артрита (ПсА). Методы: создание многопрофильной экспертной комиссии   в качестве целевой группы постоянного комитета EULAR по клинической работе (ESCCA), состоящей из 18 членов, включая ревматологов, кардиологов, терапевтов и эпидемиологов, представляющих девять стран Европы, для систематического изучения  литературы по данному вопросу   с использованием базы данных medline, embase и Кокрановской библиотеки вплоть до мая 2008 года. Результаты: кардиологические риски, используемые в национальных рекомендациях, рекомендуется для всех пациентов с РА и должна быть рассмотрена для всех пациентов с АС и ПсА. Любое   выявление факторов риска должно осуществляться в соответствии с местными правилами. Если нет местных  руководств,  управление рисками должно осуществляться в соответствии с функцией результат. В дополнение к надлежащему управлению рисками  сердечно-сосудистых заболеваний, агрессивное подавление воспалительного процесса рекомендуется с целью дальнейшего снижения риска развития ССО. Выводы: Предложены 10 рекомендаций для управления рисками у пациентов с РА и ПсА. Сила рекомендаций выше для  РА  чем для АС и ПсА. Предоставление рекомендаций для мониторинга и/или контроля  и/или лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата является одной из целей EULAR постоянного комитета по лечебным вопросам (ESCCA). Очевидно, что лечение больных с воспалительными артритами ориентируется не на сердечно-сосудистой (СС) заболеваемости и смертности. Однако, стандартные   коэффициенты смертности(standardised mortality ratios (SMRs) повышены и большинство преждевременных смертей обусловлены сердечно-сосудистыми  болезнями . СС заболеваемость повышается и возрастает при  всех стадиях атерогенеза, начиная от эндотелиальной дисфункции к увеличению толщины и бляшки в сонных артериях, фатальных и не фатальных инфарктов миокарда и инсульта. Кроме того, повышенный  риск  сохраняется после корректировки традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Доказательств лучше документированы для лечения ревматоидного артрита (РА), но у пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) и псориатического артрита (ПсА) также оказываются в группе повышенного СС риска . Таким образом, имеющиеся доказательства подтверждают воспалительный артрит в качестве независимого фактора СС(CV) риска , и поэтому  скрининг CC рисков  и их контроль   необходимы. Скрининг СС рисков и стратегии управлениями были разработаны для широких слоев населения и строятся на CV риска оценка калькуляторы, такие как Фрамингейский  счет  (часто используется в США) и Шкала общего сердечно-сосудистого риска ( Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)  (чаще используется в Европе). Традиционные  факторы  риска встроенным в эти модели являются возраст, пол, курение, уровень артериального давления и липидов (холестерина и липопротеидов высокой плотности-холестерин (ХС-ЛПВП)) уровнях. Оценки риска, основанные на данных  из общей популяции, но точность этих моделей не были адекватно оценены для  воспалительных артритов , таких, как РА, так и ПсА. Таким образом, были обобщены  и оценены имеющиеся в настоящее время данные литературы по EULAR стандартным  рекомендациям  , чтобы обеспечить научно обоснованные рекомендации EULAR по  управлению СС рисками у пациентов с воспалительными артритами. Участники и объекты По инициативе ESCCA было проведено мультидисциплинарное исследование с участием 18 членов, включавших ревматологов, кардиологов, интернистов и эпидемиологов из 9 Европейских стран. Задачами являлись идентифицировать и критически оценить специфичность СС мероприятий для снижения кардиологических рисков при РА, распространить рекомендации  EULAR, основанных на анализе литературы, на пациентов РА, АС, ПсА. Систематический литературный поиск Анализировались публикации с янв 1966 по май 2008 г. Поиск проводился по 2-3 ключевым словам: ревматические болезни; традиционные факторы риска- возраст, пол, холестерин, АД, курение; кардиоваскулярные болезни с учетом возраста и пола для повышения специфичности. Экспертное заключение Когда литературный поиск был окончен, было сформулировано 10 рекомендаций. Участники и цели Мультидисциплинарный Комитет по разработке руководства был введен в эксплуатацию ESCCA. Руководящий комитет состоит из 18 членов, включая ревматологов, кардиологов, терапевтов и эпидемиологов, представляющих девять стран Европы. Цели (а) выявлять и критически оценивать факты, свидетельствующие о конкретных ЦВ мероприятий, направленных на снижение риска резюме в РА; (б) разработать рекомендации EULAR на основании представленных литературы, поиск резюме, оценка риска у пациентов с РА, как и СРП; (C) для определения будущих целей исследования. Систематический поиск литературы Систематический поиск литературы, опубликованной с января 1966 г. и в мае 2008 года была проведена с использованием базы данных medline, embase и Кокрановской библиотеки, базам данных (Приложение 1, доп онлайн-файл). Поиск состояло из двух или трех компонентов: (а) ревматические заболевания в медицинские Предметные рубрики (сетка) или название абстрактных терминах; (б) сетки или название абстрактных терминах для каждого ЧВ традиционный фактор риска—это возраст, пол, уровень холестерина, кровяное давление и курение; (с) сетки или название абстрактный термин “сердечно-сосудистые заболевания” был добавлен в поиск с пола и возраста с целью повышения специфичности. Мы включили только ключевые статьи в поддержку рекомендаций. При поиске литературы было завершено, были разработаны 10 рекомендаций концепции. Эти вопросы были обсуждены в рамках руководящего комитета пока не был достигнут консенсус. Классификация доказательств Градация рекомендаций основывается на методологических прочность базовых литературы, которые классифицируются по стандартным рекомендациям (дополнительный онлайн таблицы). Очевидно, уровень доказательств гораздо больше для РА, чем для ПсА и, следовательно, сила рекомендаций выше у пациентов с РА. Следовательно, как и PSA наши рекомендации следует рассматривать как моменты, которые необходимо учитывать, а не окончательные рекомендации. Рекомендации В таблице 1 приведены рекомендации по управлению CV при РА, ПсА и АС. Таблица 1 10 рекомендаций для управления сердечно-сосудистыми (СС) рисками при ревматоидном артрите (РА), псориатическом артрите (ПсА) и анкилозирующем спондилите (АС) ❶ РА следует рассматривать как состояния, связанные с повышенным риском для сердечно-сосудистых заболеваний. Это может касаться как и ПсА, хотя доказательная база меньше. Появление  повышенного  риска   связано как с увеличением распространенности традиционных факторов риска так и воспалением. В целом стандартный коэффициент смертности  для РА по данным  многочисленных отчетов показали, что избыточная смертность в основном происходит  из-за сердечно-сосудистых болезней. Неясно, почему  выживание для пациентов с РА улучшилась за последние годы, в то время как  противоречащие друг другу статьи  были опубликованы. Абсолютный кардиологический  риск смерти является высоким для пожилых людей, мужчин, больных РА, в то время как относительный риск смерти является самым высоким для молодых пациенток с РА. Кардиологическая  заболеваемость также повышается и величина риска развития ССО при РА может равняться риском сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Традиционные сердечно—сосудистых факторы -риска, артериальная гипертензия, дислипидемия и курение, вероятно, встречаются  более часто, но доказательств не хватает по результатам исследований. Традиционные  сердечно-сосудистые факторы  риска, однако, только частично учтены в  возникновении  риска  сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевой особенностью, объясняющей  повышенный риск СС вроде бы является воспаление, так как он, с одной стороны, играет важную роль в различных стадиях атерогенеза, и, с другой, усиливает  установленные  сердечно-сосудистых факторы  риска. Кроме того, есть убедительные доказательства того, что хронические воспалительные маркеры независимо связано с сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости при  РА. Информация о смертности при ПсА или АС по сравнению с общей популяцией ограничена, но коэффициент смертности  увеличен и составляет от 1,5 до 1,9, и схож с  РА, избыточная смертность в основном происходит из-за сердечно-сосудистой болезней. В настоящее время, доказано  повышенные  риска развития СС у этой категории пациентов, и поэтому, ПсА и  АС следует считать также сердечно-сосудистым  фактором риска. ❷ Адекватный контроль активности заболевания необходим для снижения кардиологических рисков   (лучшее доказательство терапия  анти-фактора некроза опухоли,  и лечение Метотрексатом) Исследования показали связь между воспалением и атеросклерозом, с помощью суррогатных маркеров сердечно-сосудистых заболеваний, таких как интимы средней толщины, подтверждают важную роль воспаления в ускорении атеросклероза. Эти результаты иллюстрируют взаимосвязь между воспалением и атеросклерозом, при воспалительных артриты и подчеркиваем важность более агрессивного  подхода  к лечению артрита. Раннее и эффективное противоревматическое лечение, такими препаратами как    блокаторы опухоли некроза фактор и метотрексатом  (mtx), показало, что оно  имеет  независимую связь  с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективное лечение может также привести к улучшению физической активности, что впоследствии приводит к снижению риска артериальной гипертензии, ожирения и диабета,  важных детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, Метотрексат может вызвать гипергомоцистеинемии путем уменьшение уровней фолиевой кислоты. Гипергомоцистеинемия оказывает токсическое воздействие на эндотелий, является прокоагулянтным и поэтому фактором риска . Таким образом, фолиевая кислота рекомендуется, так как оно предотвращает Метотрексат-индуцированной гипергомоцистеинемии, хотя окончательный эффект на влияние кардиологических  рисков  при РА неизвестны. ❸ Оценка рисков, используя национальные рекомендации рекомендуется для всех пациентов с РА и должны рассматриваться ежегодно для всех пациентов с АС и ПсА. Оценки риска должен быть повторен, когда противоревматической терапии была изменена (в отсутствие национальных руководств  по  шкале  (SCORE)) . Как отмечено ранее, Оценка риск рекомендуется для всех пациентов с РА и должна быть рассмотрена для всех пациентов с АС и ПсА. В этой связи, чтобы обеспечить достаточную эффективность в оценки рисков, мы рекомендуем, чтобы все пациенты получают ежегодную  оценку рисков, но мы признаем, что у больных с низким риском резюме и неактивной болезни рекомендуется более редкая  частота оценки—например, каждые 2 или 3 года, может быть принято. Кроме того, оценка риска резюме должно быть пересмотрено в течение болезни, как при обострении , а также при проведении противоревматической терапии которая может изменять сердечно-сосудистых факторов риска, но опять же это нужно только в уже больных с повышенными CV рисками. Следовательно, лечение  и план последующих действий должны быть определены на индивидуальной основе и с учетом профиля риска, осложнений, сопутствующей патологии и предпочтений пациента. Следует также отметить, что оценка риска может быть легко включены в плановое посещение добавлением определения липидов, сдаваемых натощак (холестерина и ЛПВП-ХС) в обычных лабораторных тестах и измерение артериального давления. ❹ Модели оценки риска должны быть адаптированы для пациентов с РА путем введения 1.5 коэффициент умножения. Этот множитель должен быть использован, когда пациент с РА отвечает двум из трех следующих критериев: ▸длительностью заболевания более 10 лет ▸РФ или анти-ЦЦП позитивность ▸наличие доказанных внесуставных проявлений Начиная с традиционных сердечно-сосудистых факторов риска уже включены в существующие модели CV оценки риска, важно выявить другие факторы, связанные с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний при РА. Одним важным фактором является Длительность заболевания, о чем свидетельствуют многочисленные сообщения, отметив, что превышения смертности при большей длительности заболевания. Мета-анализ показал стандартные   коэффициенты смертности 1.2 среди  созданной  когорты, Длительность заболевания(<2 лет ) по сравнению со средним SMR 1.9при установленных болезнях. Другим  прогностическим  маркером сердечно-сосудистых заболеваний является ревматоидный фактор (РФ) или антитела к цитруллинированному пептиду (анти-CCP) позитивность. Наконец, пациентам с тяжелыми заболеваниями (например, с внесуставными  проявлениями) имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Следовательно, рекомендуется, чтобы полученный коэффициент  риска следует умножить на 1.5, если присутствуют  не менее двух из следующих критериев: Длительность заболевания более 10 лет, РФ и/или анти-ЦЦП позитивность, наличие тяжелых внесуставных проявлений. Поскольку имеющихся сравнительных исследований недостаточно для оценки важных связующих элементов (социальный класс, физическая активность и др.), а кроме того, немногие, если таковые имеются, с учетом всех установленных сердечно-сосудистых факторов риска с использованием непрерывных данных, возможно, что воспалительный артрит, помимо традиционных факторов риска, повышает CV риски. Таким образом, консервативный подход—то есть, множитель 1.5 (а не 2.0), была выбрана на основе данных из наблюдений SMR отчетного исследований, а также с учетом экспертного мнения. В настоящее время этот коэффициент повышения следует использовать только для пациентов с РА. ❺ Общий коэффициент холестерин/холестерин ЛПВП должны быть использованы при использовании шкалы SCORE Дислипидемии, в частности, низкие уровни ХС-ЛПВП и высокие уровни общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и триглицеридов связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции. Особенно, Общий холестерин/ХС-ЛПВП индекс является важным прогностическим показателем для будущих сердечно-сосудистых заболеваний. Больные с воспалительным артритом, особенно с активной фазе , имеют низкий уровень ХС-ЛПВП уровнях, что приводит к росту—то есть неблагоприятно, ОХ/ХС-ЛПВП индекс  и высокому  уровню  триглицеридов. Кроме того, похоже, что эти неблагоприятные изменения липидного могут уже присутствовать как минимум 10 лет до наступления РА. Следовательно, неблагоприятный липидный профиль, может способствовать повышению риска развития ССО у пациентов с воспалительными артритами. Наоборот, болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (кортикостероиды в том числе начальной), по всей видимости, оказывают благотворное воздействие на липидный профиль у больных с ранним активным РА, то есть увеличение ОХ, но более выраженное повышение ХС-ЛПВП, что приводит к снижению (более благоприятные) ОХ/ХС-ЛПВП индекса. Блокаторы фактора некроза опухоли также связаны с временным увеличением ОХ и ХС-ЛПВП, в основном сопровождается улучшением ОХ/ХС-ЛПВП индекса, в течение первых нескольких месяцев лечения. В дальнейшем результаты будут различные, а это может быть из-за различий в активности заболевания, (изменения) совместно лекарственным лечением, особенно кортикостероидами, рациона питания и физической активности. Таким образом, в будущих исследованиях следует надлежащим образом исследовать эти потенциальные вмешивающиеся факторы, чтобы сделать полноценные выводы. В то же время, представляется, что отношение ОХ к ХС-ЛПВП является наиболее стабильным маркером липидной риска в РА. ❻ Вмешательство (лечение) должно осуществляться в соответствии с национальными рекомендациями. Оценки кардиологических рисков отличается в разных странах. В одних странах используется шкала SCORE, в то время как в других странах Фрамингеймская модель или вообще никакой. Кроме того, факторами риска, включенными в модели, а также пороговые значения для обработки для инициирования кардиопротективных агентов или цели лечения могут отличаться. Как нет никаких доказательств, чтобы указать на предпочтение одной модели над другой (а также пороги лечения), оценка и управление рисками должно осуществляться в соответствии с национальными рекомендациями. Если нет местных руководство по модели риска в использовании, то, рекомендуется использовать шкалу SCORE (см. пример “” ниже). Обычно используется для порогов лечения систолическое артериальное давления 140 мм РТ. ст. и уровень холестерина ЛПНП до 2,5 ммоль/л. В качестве доказательства, характеризующие влияние агентов кардиопротекторный на CV конечных точек в воспалительный артрит не хватает, приходится экстраполировать данные из генеральной совокупности для того, чтобы помочь клиницистам в их решение об использовании агентов кардиопротекторный при воспалительном артрите. Это означает, что модификации и / или специфическая интервенция, например, назначение  гипотензивных препаратов   или статинов, должен быть таким же, как в общей популяции и должна быть начата в соответствии с национальными рекомендациями. Это утверждение подтверждается большим количеством наблюдательных исследований, а также экспертным консенсусом. ❼ Статины, ингибиторы АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II являются предпочтительными вариантами лечения в связи с их потенциальным противовоспалительным действием Исследования по  статинам и/или антигипертензивным средствам и CV конечных точек в РА не были опубликованы до сих пор. Однако, это очень маловероятно, что эффекты статинов и/или антигипертензивными средствами будут  приуменьшены. Эффект может быть более выраженным, так  как статины и ингибиторы АПФ обладают потенциальными противовоспалительными свойствами, которые могут быть клинически значимым в контексте воспалительных заболеваний. Рандомизированное контролируемое исследование аторвастатина при  РА показал, в дополнение к умеренному снижению активности заболевания, значительное снижение ОХ  и ЛПНП в у пациентов с РА, получавших статины . Наблюдаемые изменения, по крайней мере ожидаемого сокращения ОХ  и ЛПНП у  не-РА пациентов  получавших  аторвастатин. Поскольку снижение ХС ЛПНП является лучшим предиктором простого  относительного  снижения  риска СС, можно предположить, что, по крайней мере, эквивалентный снижению риска будет достигнуто. Аналогично для статинов, ингибиторы  АПФ и ангиотензина II (АТ-II), в-блокаторы, также могут иметь благоприятное влияние на маркеры воспаления и эндотелиальной дисфункции при  РА. Следовательно, эти агенты являются предпочтительными, когда гипотензивные  препараты  назначаются.  . Тем не менее, в будущих  исследованиях по  концевым  точкам  СV необходимо изучить эти вопросы более глубоко. ❽ Роль ингибиторов циклооксигеназы-2 и большинства нестероидных противовоспалительных препаратов на риск СС пока не устоялась и нуждается в дальнейшем изучении. Следовательно, мы должны быть очень осторожными при их назначении, особенно пациентам с документированным ССЗ или при наличии сердечно-сосудистых факторов риска.  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы циклооксигеназы-2 (coxibs) связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Общие эффекты НПВП и coxibs на CV риска трудно определить, как, с одной стороны, большинство из них, но не все, оказывают протромботических эффектов вследствие ингибирования циклооксигеназы 2, а с другой стороны, эти препараты  повышают  мобильность пациентов с РА, что может уравновесить протромботических эффекты. Кроме того, возможно взаимодействие между НПВП и аспирин, как сообщается, некоторые НПВС возможно ослабляют  антитромбоцитарную функцию аспирина. Убедительные доказательства пока не доступны и поэтому потенциальный атеротромботического риска НПВП или COXIB необходимо учитывать при назначении этих препаратов в соответствии с рекомендациями Европейского Агентства по лекарственный средствам, особенно у пациентов с документированным анамнезом  болезни или при наличии отмеченных  факторов  риска. ❾ Кортикостероиды: применение самой низкой дозы возможно Кортикостероиды обычно используются у ревматических больных и могут влиять на риск CV в две конкурирующие стороны. С одной стороны, кортикостероиды могут повысить риск СС из-за их потенциально вредного воздействия на липиды, переносимость глюкозы, инсулин и  резистентности, кровяного давления и ожирения. С другой стороны, кортикостероиды, могут снизить риск развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, подавляя воспаление, которое парадоксальным образом может способствовать улучшению толерантности к глюкозе и дислипидемии. В результате этих противоположных эффектов ГКС на риск СС, важно учитывать особенности ревматических заболеваний, а также традиционных сердечно-сосудистых факторов риска при рассмотрении чистое влияние кортикостероидов на СС риски. Кроме того, риски сердечно-сосудистых заболеваний выше у пациентов, получавших долгосрочные высокие дозы по сравнению с низкими дозами кортикостероидов. В целом, нет четких доказательств, что низкие дозы кортикостероидов значительно способствуют усилению риска развития ССО при воспалительных артритах, в отличие от высоких доз кортикостероидов. Кортикостероиды быстро и эффективно подавляют воспаление в РА и их использование может быть оправдано для кратковременного лечения—например, для “бридж терапии” в период между инициацией и ответом на болезнь-модифицирующую противоревматическую терапию, хотя дебаты по-видимому, не окончены пока. Поэтому, когда было выбрано консервативное лечение, рекомендуется использовать низкие дозы на  кратчайший период. ❿ Рекомендуется отказ от курения В настоящее время, хотя нет никаких убедительных доказательств, что курение играет ключевую роль в превышение риска развития ССО при РА, он явно способствует повышению абсолютного риска у отдельных пациентов. Поэтому ревматологи настоятельно рекомендуют проконсультировать и помочь своим пациентам бросить курить, где это возможно, используя лучшие научно-обоснованные методы. Программа исследований Комитет составил программу исследований с целью дальнейшей оптимизации управления СV рисками (вставка 1). Так как доказательства, как для АС так ПсА еще формируются, мы будем переоценивать эти доказательства, целью пересмотра руководящих принципов в течение 3 лет. Мы признаем, что наши рекомендации по коэффициенту 1.5 вытекают главным образом из соответствующих стандартного коэффициента смертности, которая, строго говоря, не является идеальным. Однако, существует дефицит перспективных исследований, чтобы включить более обычный подход в определении коэффициентов. Таким образом, произвольное, но консервативные порога в 1,5 был выбран. Интересно, что данные из недавнего английского исследования, обеспечивают дополнительную поддержку множитель вокруг 1.5. очевидно, что это значение может быть пересмотрено в свое время, когда появятся лучшие свидетельства. Повестки дня для научных исследований Сведения о влиянии гиполипидемических и гипотензивных препаратов на показатели сердечно-сосудистого (СС) риска при воспалительных артритах не хватает. Рандомизированные контролируемые исследования необходимы, чтобы изучить этот вопрос и в настоящее время некоторые долгосрочные испытания проводятся. Необходима дополнительная информация о количестве, необходимые для оценки ущерба и количество необходимых для лечения в отношении взаимодействия гиполипидемических агентов и/или антигипертензивными средствами и противоревматического лечения при  воспалительных артритах. Стратегия поиска не включают в себя информацию о внесении изменений на образ жизни, например, контроль веса и физическая активность. Образ жизни следует рассматривать как основной фактор риска развития ССО. Скромный снижение веса или улучшение физической активности может значительно снизить СV риск. Следовательно, изменение образа жизни следует рекомендовать всем пациентам. Кратко, отказ от курения, снижение веса и физические упражнения являются ключевыми (оценки влияния изменения образа жизни на риск резюме в воспалительный артрит был добавлен в программу будущих исследований). Вклад других сердечно-сосудистых факторов риска, как стресс, образовательные и социальные предпосылки при возникновении сердечно-сосудистых заболеваний при воспалительных ревматических заболеваниях в настоящее время неизвестен и должен быть установлен. Точная оценка риска CV может быть сложнее при воспалительных артритах, как относительная роль традиционных факторов риска, способствующих увеличению риска резюме еще непонятна. Поэтому исследования по оценке эффективности и применимости различных показателей риском сердечно-сосудистых заболеваний необходимы при воспалительных артритах. Вероятно, существующие модели оценки риска недооценивают риск у женщин. Это может быть важно, особенно при ревматоидном артрите, где есть женские половая предрасположенность, и требуется дальнейшее исследование. Новые доказательства для анкилозирующего спондилита и псориатического артрита появляется, мы будем соответствующим образом пересмотреть руководящие принципы в течение 3 лет. Наши рекомендации по кратности 1.5 производные, главным образом от соответствующих стандартизованных коэффициентов смертности и, потому что пока не хватает информации от крупномасштабных проспективных когортных исследований. Очевидно, это значение должно быть пересмотрено в установленном порядке для большой доказательности. Клинические проявления и реализация рекомендаций Это руководство направлено в первую очередь на ревматологов, но и на широкий спектр других медицинских работников и отражают принцип “лучшей практики” для больных с воспалительным артритом. Несмотря на большую риском сердечно-сосудистых заболевания все шире признается, недостаточное внимание уделяется выявлению и управлению коморбидными состояниями, таких как гипертензия и дислипидемии. Раннее выявление, адекватное управление рисками, и постоянный мониторинг факторов риска, являются обязательными для снижения (исключения) рисков сердечно-сосудистых заболеваний. Первым принципом менеджмента является оценка и контроль всех составляющих суммарного СС риска. Это включает в себя соответствующие доказательных рекомендаций по поводу курения, физическая активность, питание, веса и кровяное давление. Кардиопротекторное лечение должно быть начато, когда оценивается по 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний превышает пороговое значение риска для каждой страны, будь то 10% или 20%. Наконец, четкая взаимосвязь между активностью заболевания и сердечно-сосудистых заболеваний подчеркивает важность жесткого контроля заболевания. В целом, этот документ предоставляет на основе фактических данных и мнения экспертов, рекомендации по шагам, которые следует соблюдать, чтобы снизить риск СС событий у пациентов с воспалительными артритами. Пример Рисунок 1 показывает 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким риском. Рассмотрим 63-летней пациентки с РА с общего холестерина до 7,5 ммоль/л и ХС-ЛПВП в 1,5 ммоль/л, систолическое артериальное давление 165 мм РТ. ст., которая курит. В этом случае, согласно модели Score, 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний составляет 7% риска фатальных ССЗ в течение 10 лет. Если этот пациент JG M РФ положительный и длительностью заболевания более 10 лет, мы должны умножить этот риск на 1,5, в результате чего он составляет 10.5% вероятность фатальных сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет. Согласно действующим “голландским” руководящих принципов, лечение статинами и/или гипертоническая агентов будет начато, когда CV риска результат выше 10%, при условии, что систолическое артериальное давление ⩾140 мм рт ст и/или ХС ЛПНП составляет ⩾2,5 ммоль/л. Следовательно, лечение с помощью статинов и антигипертензивных препаратов будет начато. Рисунок 1.