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Khanov А.G.

El tratamiento del enfermo reumatológico “moderno” no es posible sin una patología acompañada del paciente específico, es decir, su COMORBILIDAD.

El término “la comorbilidad” (C) se puede traducir literalmente como “comorbidez”.

Al día de hoy hay algunos términos para la determinación de la patología correspondiente del paciente específico. Se utilizan de un modo equivalente los términos – “MULTIMORBILIDAD”, “POLIMORBILIDAD”, “POLIPATÍA”. Según el diccionario enciclopédico de medicina: comorbilidad – (latino “со” — partícula со -, junto, morbus — enfermedad) es la coexistencia de dos y/o más síndromes (C transsindrómica) o las enfermedades (C transnozológica) de un paciente, interconectadas patogeniticamente entre sí o coincidentes en el tiempo (C cronológica).

Analizamos la patología acompañada de los enfermos reumatológicos que pasaban el tratamiento hospilatario en el departamento de reumatología del conglomerado sanitario para recibir la característica completa de la situación clínica. La patología acompañada fue estimada tomando en cuenta el sexo de pacientes, en general y por las enfermedades individuales. Se planificaba usar los datos recibidos para escoger el tratamiento futuro individual en los marcos de estándares, determinar los requesitos en los métodos de investigación diagnósticos de laboratorio, atraer los médicos-consultores, prestar al enfermo las especialidades medicinales para el tratamiento de la patología acompañada y calcular los costes reales para el mantenimiento del departamiento reumatológico en el conglomerado sanitario.

Fueron seleccionadas de modo ocasional 889 historias clínicas (que consiste 22% de la cantidad total) de 3458 enfermos, que recibieron tratamiento en el departamiento reumatológico del HCR (hospital clínico regional) por 3 años. La distribución de los pacientes por los años: 1 año de observación – 251, 2 año – 318; 3 año -320. Los resultados recibidos del análisis de las historias clínicas de dos años primeros de observación están indicados en las tablas. Los resultados del tercer año de observación se repiten los dos años primeros, con base en que decidimos no publicarlos.  Además de las formas nozológicas de las enfermedades acompañadas diferentes, se destacaban adicionalmente los síndromes metabólico, de insuficiencia cardiáca de diferente clase de gravedad (sin indicación de la causa etiológica), arítmico. Se consideraba la presencia de las focalidades de infección. Una serie de enfermedades, que tiene el cohorte de pacientes de pequeño número, se reunen a un grupo que calcula unas decenas de las formas nozológicas de las enfermedades

La explicación. El análisis de las historias clínicas del departamiento reumatológico del conglomerado sanitario se realizaba bajo condiciones de la práctica médica real, sin objetivo de encontrar la patología acompañada de los enfermos reumatológicos pero tomando en cuenta la situación clínica desarrollada. Es necesario tomar en cuenta que al día de hoy la patología acompañada no forma parte del registro estadístico, y el tratamiento de la patología acompañada en el departamento especializado no está sujeto al pago a las compañías de seguros. El factor humano representa un papel importante porque el médico-especialista puede identificar la patología acompañada en el diágnosis clínico o sólo destinguir en el anamnesis de la vida de paciente.

La estructura de las enfermedades acompañadas generales y de los enfermos reumatológicos que pasaban el tratamiento hospilatario por el primer año de observación, está indicada en fig. 1.

Fig.1 La estructura de las enfermedades acompañadas de los pacientes reumatológicos por el primer año  observaciones

De esta forma, empezando del primer año de observaciones 749 enfermedades acompañadas fueran destacadas de 251 enfermos reumatológicos.

Primeramente entre las enfermedades más frecuentes de los pacientes del primer año de observación está la hipertensión arterial (HA). Las siguientes 60 formas nozológicas se agrupan a un grupo por causa de pequeño número de los contingentes de los enfermos: PVM (prolapso de la válvula mitral), osteocondrosis, colitis, ANC (astenia neurocirculatoria), pancreatitis, anemia, bocio, AB (asma bronquial), CCC (colecistitis calculosa crónica), caquexia, C (colecistitis), riñón único, resección pulmonar, hepatitis, UD (úlcera de duodeno), alergia medicamentosa, LCC (lesión congénita del corazón), pólipo vesicular, paraproctitis, absceso del pie, neumonía aguda, flemón de pierna, toxicodermía, hipotiroidismo, pericarditis exudativa, EIC (enfermedad isquémica coronaria), estenocardia progresiva, cor pulmonale, pleuresía adhesivo, aneurisma de aorta, arteriosclerosis obliterante, baipás de la arteria coronaria (BAC), rinitis alérgica, hernia umbilical, pie equinovaro congénita, la IRA, SAF (síndrome antifosfolípidos ), neuropatía, adenoma de próstata, prostatitis, aracnoiditis, IRC (insuficiencia renal crónica), trombocitopenia , necrosis aséptica, cáncer de mama, tirotoxicosis, tromboflebitis venosa profunda, osteosintesis de cadera, ICA (insuficiencia cardíaca aguda), embarazo, craneotomía de tumores cerebrales, bronquiectasia, sinusitis perforativo, heridas purulentas de la pierna, psoriasis, GND ( glomerulonefritis difusa), quiste hepático , faringitis, bacteriuria.

Tomando en cuenta el sexo, la cantidad total de la patología acompañada de M (mujeres) – 514 (69%) y de H (hombres) – 235 (31%). La proporción aproximada por este índice de M: H, como 2:1-

Con base en el análisis de la patología acompañada de M con ER (enfermedad reumática) (ver fig. 2) se puede formar “el retrato feminino” condicional de la enferma reumatológica. Es una paciente con síndrome metabólica y obesidad, HA, cardioesclerosis ateroesclerótico acompañada que desarolla la ICC de diferentes estadios, lesiones ateroescleroticas de vasos grandes y arritmía. El suministro de sangre a las articulaciones de los miembros inferiores se agrava con la enfermedad varicosa, la IVC y el riesgo de tromboembolismo. Simultáneamente existe la osteoporosis sistémica con el riesgo de fracturas fatales. La situación se agrava con la focalidad de infección en los riñones.

El grupo 45 de las formas nozológicas unidas de mujeres incluye: EDC, PVM, osteocondrosis, pancreatitis , anemia, bocio, EOCP (enfermedad obstructiva crónica pulmonar), colitis, ANC, UL (urolitiasis), CCC, caquexia, C (colecistitis), riñón único, resección pulmonar, hepatitis, UD ( úlcera de duodeno), alergia medicamentosa, pólipo vesicular, toxicodermía, hipotiroidismo, aneurisma de aorta, rinitis alérgica, hernia umbilical, IRA, aracnoiditis, trombocitopenia , necrosis aséptica, cáncer de mama, tirotoxicosis, tromboflebitis venosa profunda, osteosintesis de cadera, ICA, embarazo, craneotomía de tumores cerebrales, bronquiectasia, sinusitis perforativo, heridas purulentas de la pierna, psoriasis, GND ( glomerulonefritis difusa), quiste hepático, faringitis, bacteriuria.

Fig. 2 La estructura de las enfermedades acompañadas de las mujeres del primer año de observación con las enfermedades reumáticas


La estructura de la patología acompañada de H (hombres) con ER (enfermedad reumática) está indicada en fig.3.

Fig.  3 La estructura de las enfermedades acompañadas de los hombres del primer año de observación con las enfermedades reumáticas

La cohorte suficiente de las observaciones también permite formar “el retrato masculino” condicional del enfermo reumatológico. Son H (hombres) con el continuum cardíaco desarrollado, HA, lesiones ateroescleroticas de corazón e índices de la insuficiencia cardíaca, obesidad y síndrome metabólico, lesiones ateroescleroticas de vasos grandes. La insuficiencia cardíaca se agrava con la insuficiencia respiratoria por causa de EOCP.

El grupo 36 de las formas nozológicas unidas de hombres incluye: EDC, enfermedad varicosa con IVC, quistes de riñones, DS, PVM, micro-cardiosclerosis, casos singulares de OP, CSPI, anemia, gastroduodenitis crónica, UL, caquexia, riñón único, hepatitis, UD, LCC, paraproctitis, absceso del pie,  neumonía aguda, flemón de pierna, pericarditis exudativa, EIC, cor pulmonale, pleuresía adhesivo, aneurisma de aorta, arteriosclerosis obliterante, BAC, pie equinovaro congénita, SAF, neuropatía, adenoma de próstata, prostatitis, IRC.

Para calcular el índice de comorbilidad (IC) en total para 1 enfermo y para 1 enfermo, tomando en cuenta del sexo y diágnosis reumatológico, analizamos la patología correspondiente de los enfermos reumatológicos del segundo año de observación que pasapan el tratamiento hospilatario (fig. 4).

Fig.4. La estructura de las enfermedades acompañadas de los enfermos reumatológicos de ambos sexos por el segundo año de observación.

Se llama atención la proporción de la cantidad de las enfermedades acompañadas de M: H, como 2:1- Están registradas 543 enfermedades acompañadas de M (67%) y de 263 de H (33%). En general, el “conjunto” de la diágnosis principales de la patología acompañada repite los datos de la observación del primer año. El grupo de las nozologías combinadas se calcula la gran cantidad de enfermedades: 76 contra 60. Este grupo incluye 241 enfermos con las siguientes enfermedades: DS, PVM, osteocondrosis, micro-cardiosclerosis, OP, colitis, ANC, CSPI, pancreatitis, colecistectomia, síndrome de Raynaud, anemia, escoliosis, bocio, absceso de una inyección, GDC, AB, anomalia de riñones, UL, nefroptosis, CCC, caquexia, C, hernia de esófago, riñón único, resección pulmonar, hepatitis, UD, lipoma, alergia medicamentosa, LCC, pólipo intestinal, episíndrome, anomalia de neutrofilos de Pelger, cistitis, endoprótesis de articulaciones, úlcera trófica, ateroma , ganglio, bursitis purulenta, efectos residuales de la tuberculosis, reacción leucemoide, policitemia, seborrea, toxicodermia, hipotiroidismo, EN (eritema nodoso), A- γ globulinemia, bronquitis aguda, tiroiditis, pericarditis exudativa, condromatosis , prurigo, aneurisma de aorta, arteriosclerosis obliterante, higroma, rinitis alérgica, hernia inguinal, fractura de costilla, URA, cuerpo extraño en el pulmón, onicodistrofia, diátesis de ácido úrico, heridas infectadas tofos, contractura de dupuytren, esclerodermia localizada, prostatitis, miastenia, osteomielitis, cáncer del riñón, angiomatosis de piel, hemorroides, aracnoiditis, atrofia óptica, IRC.

La estructura de las enfermedades acompañadas de H y M con ER del segundo año de observación está indicada en fig. 5 y 6.

Fig. 5 La estructura de las enfermedades acompañadas de las mujeres con las enfermedades reumáticas (el segundo año de observación)

Fig. 6 La estructura de las enfermedades acompañadas de los hombres con las enfermedades reumáticas (el segundo año de observación)

La estadística de la patología acompañada en mucho es parecida a los datos del primer año de observación, pero ofrece adicionalmente los métodos de mejoramiento de la asistencia médica en la etapa prehospitalaria. Así, la patología acompañada puede ser destacada por primera vez cuando el paciente pasa el tratamiento hospitalario.  De otra parte, si hay anamnesis, pasando el tratamiento hospitalario los enfermos reumatológicos insisten en las consultas de las especialistas perfilados.

El análisis de la patología permite calcular el IC según el sexo por todas las normas nozológicas de ER de los enfermos hospilatarios.

El indicador máximo de IC de H con AR (artritis reumatoide) es 4.6 enfermedades para 1 enfermo; el mínimo en caso de AR es 2.0. No tiene sentido considerar estadísticamente los indicadores de IC en caso de la enfermedad periódica, enfermedad de Reiter, artropatía secundaria y síndromes paraneoplasicos por causa de un número pequeño de los grupos de observación y gravedad de prognosis de la enfermedad principal.

Las M tienen alto IC en caso de SA (5.0) y bajo IC en caso de P (podagra) (0.7).

Los IC totales de los enfermos reumatológicos que pasan el tratamiento hospilatario por las nozologías individuales, los IC de los datos del primer año de observación están indicados en fig. 7, del segundo año en fig. 8. En general, el enfermo reumatológico hospitalizado en la residencia sanitaria tiene 2.6 enfermedades acompañadas.

Fig. 7 El índice de comorbilidad de los enfermos reumatológicos con diferentes formas nozológicas de los enfermos tomando en cuenta su sexo (los datos del primer año de observación)

Fig. 8 El índice sumario de comorbilidad de los enfermos reumatológicos con diferentes formas nozológicas (el segundo año de observación).

Conclusiones/propuestas Para organizar la asistencia médica en la etapa hospilataria, es necesario estimar la comorbilidad entre las formas de ER más frecuentes hospitalizadas (según nuestras observaciones son AR, OAD, SA, P y diferentes espondiloartropatías seronegativas).

Según nuestros datos los enfermos con OAD tienen la cantidad más grande de las enfermedades acompañadas – (4.2). Después siguen AR y SA – 3.6 enfermedades para 1 enfermo. Entre otras nozologías de ER, como entre las enfermedades más frecuentes, tanto en los grupos de pequeño número de observaciones, el índice se cambia de 3 a 2.

El cálculo de la situación clínica en general, permite al médico elegir las direcciones principales y etapas del tratamiento del enfermo reumatológico, además evitar la polifarmacia.

En la etapa prehospilataria es preferentemente realizar consultas de cardiólogo, endocrinólogo, neurólogo, urólogo para los enfermos reumatológicos de la edad específica ç, hasta si no tienen quejas al momento de examen.

Es necesario prestar la atención específica a la evaluación del riesgo de muerte de las enfermedades cardiovasculares, tomando en cuenta las tablas, por ejemplo, la tabla SCORE. En caso del estado grave del paciente es necesario determinarse con el perfil de la hospitalización, si el estado es estable se necesará la profiláctica de complicaciones de enfermedades cardiológicas.

Al día de hoy en la medicina se introducen los procesos de informatización en los marcos de la cual se organizan los registros nacionales para los enfermos reumatológicos. Al mismo tiempo no hay unos programas individuales para el paciente específico además de la documentación médica estándar.

Para mejorar la operatividad y autenticidad de la información médica individual ofrecemos introducir el pasaporte médico para los pacientes reumatológicos.  Puede ser hecho en el soporte papel, existir en el variante electrónico o debe ser recordado en una tarjeta plástica. El pasaporte médico del enfermo reumatológico puede contener una parte de pasaporte, marcas de senalización, datos de la observación de dispensario y la información de las enfermedades acompañadas con las fechas de determinación. Como base del pasaporte médico tomamos los ejemplos trabajados por la sanidad pública de la USSR respecto a la llavanza de la documentación médica en condiciones de trabajo con millones de la gente en la distancia significa de territorio, una gran cantidad de los centros sanitarios de consultorios médicos y hospitales de zonas rurales a los hospitales multidisciplinares de 1000 camas o más. Las secciones y su contenido puede ser cambiado en dependecia de las condiciones locales. Consideramos que es necesario añadir el pasaporte con los datos “puros” reumatológicos del tratamiento, es decir PBIG (preparados biológicos de ingeniería genética), datos básicos y la enfermedad por medio de los preparados modificados (se puede discutir su lista) y el tratamiento programado de la osteoporosis.

En los primeros tiempos los trabajadores sanitarios pueden percibir negativamente la forma nueva de registro porque bajo condiciones de la salud pública rusa ellos toman una carga excesiva del procesamiento de la documentación médica con su información excesiva que convierta el proceso de tratamiento en la “medicina de papel” que está lejos de la práctica de medicina real, y lo más importante, toma el tiempo “precioso” del médico en perjuicio de çl paciente y su examen.

La introducción del pasaporte médico del enfermo reumatológico responde a las aspiraciones de los mismos enfermos, una parte de los cuales independiente, en una forma libre describe su estado, visitas a los establecimientos médicos, resultados de examenes, los imprimen y entregan a su médico. Los gastos primeros del tiempo para llenar el pasaporte médico “resulten recuperables” aumentando la autencidad de la información médica, simplificación de la colección del anamnesis, cuando será posible meter en la historia su xerocopia, reforzamiento de las relaciones entre el paciente y su médico, mejoramiento de adherencia del paciente y continuidad en el trabajo de diferentes establecimientos hospitalarios. El pasaporte del enfermo reumatológico no sustituye la comunicación tradicional entre el paciente y su médico en el tiempo real. El uso del pasaporte médico permite participalmente decidir el problema, si los pacientes quieren guardar la documentación médica sobre su salud en casa.







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