Карта посещений

Просмотров: 1 215

к.м.н. Бычков И.Н.

Бычков И.Н.

Различные диетологические подходы часто использовались в лечении больных c ревматоидным артритом (РА) и деформирующим остеоартpозом (ДОА) c целью уменьшения проявления симптоматики (Bigaouttec соавт., 1993; Darlington&Ramsey, 1993; Martin, 1998;Goff&Barasi,1999; Thomas, 2001).Goff и Barasi (1999) исследовали разнообразие питания у больных РА, преимущественно женщин. Больные были опрошены относительно их диеты и приема биологически активных добавок (БАД): 52% респондентов ответили, что диета имеет положительное влияние на их заболевание. B других исследованиях цифры положительно ответивших относительно диеты доходило до 75% (Garret c соавт. 1993). Изменения диеты касались, в основном, исключения тех или иных продуктов и приема БАДов (Goff и Barasi (1999). Хотя на полках книжных магазинов имеется много популярной

литературы относительно диеты при заболеваниях суставов, как правило, в основе лежат народные рецепты c сомнительной эффективностью.

Darlington и Gamlin (1996) проанализировали основные популярные диеты, используемые больными c целью облегчения симптомов болезни (см. таб.Х 1). Все эти диеты основаны на исключении каких-либо продуктов и могут быть эффективны у отдельных пациентов, у которых имеется пищевая непереносимость на отдельные продукты. Например, диета Dong исследовалась в двойном слепом рандомизированном исследовании длительность 10 недель у 26 пациентов c РА (Panushc соавт., 1983). K концу срока исследования 45% больных, находившихся на данной диете почувствовали улучшение, но в то же время 40% больных, которые были на плацебо диете также отмечали улучшение. Двое больных, находившихся на диете Dong, отмечали значительное улучшение, что позволяет предполагать эффективность диетотерапии у части больных c РА (Panush c соавт., 1983).

Таблица № 1

Наиболее распространённые диеты, применяемые при РА и ДОА
(адаптировано из Darlington&Gamlin 1996)

Диета Описание
Диета Dong Исключение мяса, некоторых фруктов, томатов, молочных
продуктов, яичных желтков, уксуса (и других кислот), перца,
большинство специй, алкоголя, шоколада, продуктов c
пищевыми добавками. Изредка разрешается мясо птицы.
Диета Sister Hills Исключение цитрусовых, жирных молочных продуктов (сливки,
сметана, маслои сыр), промышленныемясные продукты,
алкоголь, жареной пищи, белого сахара, белого хлеба,
пирожных c кремом, бисквитов, фруктов в сахаре, мясо утки,
почек животных, консервированную рыбу, томатов. 

Сокращение потребления соли, чая, кофе, яиц — 3-4 раза в
неделю.

Дополнительный прием: витаминно-минерaльные комплексы, 1
чайная ложка меда и 1 десертная ложка уксуса, растворенные в
горячей воде трижды в день, 1 чайная ложка патоки также
трижды в день.
Разрешается многорыбы, многоовощей и салаты.

Диета Living Food Исключение животной пищи. Пища употребляется в сыром
виде, можнопропустить через блендер. 

Питание должно быть раздельным: например, нельзя
употреблять вместе или друг за другом апельсины и семечки
подсолнечника, фрукты и овощи не должны смешиваться. Дыня
употребляется отдельно от любой другой пищи.

Также рекомендуется употребление специальных напитков,
например, сок из ферментированных зерен пшеницы или сок из
проростков пшеницы.

Диета Norman F Childers Исключение овощей семейства Solanaceae (томаты, картофель,
баклажаны, сладкий и горький перцы), белого и черного перца,
a также всех приправ c перцем, продуктов обогащенных
витаминами A и D.
Диета Dr Campbell’s 1 день: 24 часовое голодание. 

2 день: сырые фрукты и овощи (за исключением цитрусовых)
вместе со слегка поджаренной печенью и сырым молоком.

3 день: Свежая или замороженная морская рыба, a также субпродукты (сердце, почки, мозги животных, поджелудочная
железа, желудок).
Данная диета соблюдается в течение 3-10 дней, после чего диета
постепенно расширяется, при этом необходимо избегать
продуктов, провоцирующих скованность.
Полностью запрещены: мука, кофе, чай, безалкогольные
напитки, алкоголь, сахар, мороженое, десерты, джемы,
консервированная пища, готовые завтраки, замороженные
фрукты.
Дополнительно необходимопринимать: рыбий жир 2 столовые
ложки в день, черную патоку 1 столовая ложка в день, порошок
из пивных дрожжей 1 столовая ложка в день.

Голодание Полноеголодание в течение некоторого времени (от 4 до 7
дней), или неполное голодание (фруктовые и овощные соки)

Что касается мнения российских ученых относительно голодания, то приведу выдержку из методического пособия (Кокосов А. H., Луфт B. М., Ткаченко E. И., Хорошилов И. E. Лечебное голодание при внутренних болезнях.Методическое пособие / – СПб.: Издательство «Лань», 1999. – 64 с.):

B настоящее время общепринятыми показаниями для курса лечебного голодания также являются: деформирующие остеоартрозы, остеохондроз, ревматоидный артрит (за исключением случаев, протекающих c высокой активностью и кортикостероиднои

При этом абсолютно противопоказано лечебное голодание при
наличиивоспалительного процесса любой локализации выраженной активности (III степень).
Исключение каких-либо продуктов — широко распространенная практикасреди страдающих артритом. Так, в Англии, при опросе 54 респондентов, страдающих РА, 67% отметили, что они практикуют отказ от той или иной пищи (Goff&Barasi,1999). Наиболее часто больные избегали принимать в пищу цитрусовые, томаты, уксус, красное мясо и молочные продукты (Martin, 1998;Goff&Barasi,1999). B исследовании New и соавт. (1997) было выявлено пищевая непереносимость у 66% больных c РА.41,2% больных не переносили цитрусовые и 15,2% – молочные продукты. А также больные исключали различные фрукты (9,7%), красное мясо (3,6%), рыбу (3%), алкоголь (3%), злаки (2,4%). Более подробно o пищевой непереносимости при ревматических заболеваниях будет рассказано в последующих частях.
Прием БАДов довольно широко распространен среди больных ревматическими заболеваниями в США и Англии. B английском исследовании больных c РА (Goff&Barasi,1999) было отмечено, что 50% пациентов принимали те или иные БАДы, наиболее часто — рыбий жир. Среди других принимаемых БАДов — масло вечерней примулы, железо, чеснок, витамины А,Е, C, селен, поливитамины, комплекс витаминов группы B, кальций. Такие же данные были получены в исследовании пациентов старше 65 лет (UNNationalDietandNutritionsurvey, Finch c соавт., 1998) — 17,8% принимали рыбий жир, 4,1% – отдельные витамины и минералы, 3,5%-поливитамины. Последние исследования 2003 года (Tucker, 2003) показали, что около 40% больных мужчин и 50% больных женщин, страдающих заболеваниями суставов регулярно принимают БАДы, по крайней мере, в течение месяца.

 

ЧАСТЬ II

РОЛЬ МИКРОНУТРИЕНТОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА И ОСТЕОАРТРОЗА

Микронутриенты имеют большое значение для деятельности как всего организма, так и соединительной ткани, в частности. Отдельные микронутриенты выполняют функцию антиоксидантов напрямую, другие в составе антиоксидантынх систем. Многие нутриенты, например, витамин С, селен, цинк, медь, железо, помимо основных функций, играют определенную антиоксидантную роль в организме. Некоторые нутриенты, такие как витамин Д и бор, не являются антиоксидантами, но влияют на риск развития ревматоидного артрита (РА) и прогрессирование деформирующего остеоартроза (ДОА).

Учитывая многочисленные исследования можно отметить, что витамин Е не имеет какого-либо эффекта при ДОА, в то же время он оказывает мощный обезболивающий эффект при РА. Ранее были исследования (Edmonds et al., 1997) о положительном влиянии α-токоферола на нейропатические болевые синдромы. Edmonds et al. Выяснили, что анальгетический эффект α-токоферола связан с взаимодействием с оксидом азота. В свете этих данных рекомендуется поддерживать адекватный статус витамина Е в организме, прежде всего регулярно употребляя продукты с высоким содержанием витамина Е (растительные масла холодного отжима при условии хранения их в темном холодном месте, свежие орехи и некоторые семена, свежие соевые продукты). В качестве альтернативы может быть рекомендован длительный ( до 12 недель) прием добавок витамина Е в дозе 300-600 МЕ в день. При этом принимать необходимо только естественные формы витамина Е, в частности, D-α-токоферол, а не широко распространенные лекарственные формы D-L-α-токоферола, которые могут повлечь противоположные последствия. Abate et al., (2000) рекомендует тщательное наблюдение с целью мониторинга возможного уменьшения дозы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и интенсивности болевого синдрома. В любом из вышеназванных случаев применения витамина Е необходимо адекватное пополнение содержания в организме аскорбиновой кислоты с целью регенерации витамина Е. Аскорбиновая кислота также должна содержаться в естественной форме ( в связи с биофлавоноидами).

В исследовании Framingham Osteoarthritis Cohort Study была выявлена зависимость от количества витамина С в рационе и ДОА. У пациентов, в диете которых количество витамина С было в средних и высоких значениях, в три раза реже развивался и прогрессировал гонартроз. Хотя результаты данного исследования не были воспроизведены Wluka et al. (2002). В любом случае больных с ДОА необходимо мотивировать к большему приему свежих овощей и фруктов. Тем кто, не может или не хочет видоизменить свой рацион, необходимо рекомендовать прием таблетированных форм аскорбиновой кислоты, учитывая при этом фармакодинамику данного вещества. При приеме в количестве менее 180 мг аскорбиновой кислоты в день в день, её всасываемость равняется приблизительно 70%; при приеме более 1 г данного субстрата в день всасываемость падает до 15%. Например, Bender et al. (2002) выяснили, что прием 100 мг аскорбиновой кислоты в день достаточно для насыщения тканей здорового индивидуума, хотя в случае оксидативного стресса потребуется значительно большее количество вещества. Н даже в этом случае применение аскорбиновой кислоты в дозе более 500 г в день является пустой тратой средств. Более того, некоторые авторы (Fisher&Naughton, 2004) отмечали, что высокие дозы аскорбиновой кислоты могут оказывать проксидантное действие, особенно на фоне дополнительного приема железа.

Множество исследований было проведено для оценки статуса обеспеченности селеном у больных с заболеваниями суставов. Снижение содержания селена в организме у данных больных в среднем было на 10% ниже, чем в популяции (Tarp,1995). Высказывалось предположение, что уровень селена в организме падает как результат воспаления, или на фоне воспаления. Во многих исследованиях (Tarp,1995; Machira et al., 2002) было показано соотношение концентрации селена и клиническими, биохимическими признаками воспаления. Более того, в исследовании Tarp.,(1989) изучалось концентрация селена у 28 больных с РА. При этом выявлено, что концентрация селена была низкой в периоды активности болезни и нормальной в стадии ремиссии. Единственное исследование, оценивающее уровень селена в плазме больных с ДОА было проведено в 2005г ( Jordan et al.). Уровень селена был достоверно ниже в группах больных с двусторонним тяжелым гонартрозом. Учитывая вышеизложенное, можно думать о том, что больным с РА требуется большее количество селена, а в свете текущих исследований то же самое можно утверждать и о больных с ДОА. В настоящее время получить необходимое количество селена с питанием довольно трудно, а в случае с ревматическими больными тем более, так как основной источник селена – это мясо, которое не должно преобладать в рационе данных больных. Для оптимизации антиоксидантных эффектов селеноэнзимов, необходимо ежедневно принимать 50-100 мкг селена в доступной форме. При этом Adam (1995) рекомендует прием 300 мкг селена в сутки, а Aaseth et al. (1998) даже 600 мкг в сутки. Теоретически, ввиду действия селена через эффект ангиогенеза доза должна быть не менее 200 мкг в сутки с длительность приема до года. Однако необходимо помнить, что селен может быть токсичным, было бы благоразумно не превышать 400-450 мкг селена в сутки (Rayman, 2000). Группа экспертов США по витаминам и минералам сделала следующее предостережение: «учитывая максимальное количество селена получаемого с пищей около 100 мкг, рекомендуется принимать селен из дополнительных источников не более 350 мкг в сутки». Но жизнь дает и другие примеры, Longnecker et al, (1991) не обнаружили каких-либо отрицательных последствий у людей, живущих в штате Южная Дакота (США), чье потребление селена ввиду высокого содержания в почве составляет около 724 мкг в сутки. Здесь необходимо помнить, что принимать селен следует в наиболее биоусвояемой форме (в виде лигандного комплекса или в связи с аминокислотами). В большинстве витаминов и биологически активных добавок селен содержится в виде селенита натрия с крайне низкой биодоступностью.

 

ЧАСТЬ III

РОЛЬ МИКРОНУТРИЕНТОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА И ОСТЕОАРТРОЗА

Статус содержания  меди и цинка в крови больных с РА оценивался во многих исследованиях. Пятидневная оценка потребления цинка у 48 больных с РА, проведенная в Новой Зеландии выявила, что только 10%  больных потребляли рекомендуемую дневную норму (Stone et al.,1997). Низкие уровни  цинка в плазме  у больных с РА отмечали многие исследователи (Helliwell et al., 1984; Peretz et al.,1993; Naveh et al., 1997), при этом часть ученых (Honkanen et al.,1991; Peretz et al.,1993) полагают, что данное снижение вызвано в большей степени последствием воспаления и активностью болезни, чем ограничениями в диете. При воспалительных ревматических заболеваниях, концентрация цинка в плазме падает из-за его перераспределения внутри различных частей тела под влиянием острофазового воспалительного ответа (Shenkin,1995). При этом отмечено увеличение концентрациицинка наблюдается в моноцитах, моче и синовиальной жидкости (Adam et al.,1995; Peretz et al.,1993). То есть больные могут находиться не в состоянии дефицита цинка, а в состоянии его перераспределения. Наоборот, уровень меди возрастает во время островоспалительного ответа и в норме слегка повышен как результат воспаления (Shenkin,1995). Активность супероксиддисмутазы несколько снижена, если судить по результатам исследования проведенных DiSilvestro c соавт., (1992) на группе 27 больных с РА.

Учитывая вышеизложенное можно рекомендовать потребление больным с РА меди и цинка на уровне общепринятых дневных норм. Такое количество нутриентов содержится практически во всех сбалансированных витамино-минеральных комплексах.

Анемия является частым сопутствующим симптомом у больных с РА, при этом легкая степень анемии обнаруживается у 33%-60% пациентов (Wilson et al/, 2004). В этой связи необходимо различать анемию «хронического заболевания» или анемию постгеморрагическую вследствие НПВС-ассоциированной гастропатии. В первом случае дополнение рациона железом категорически противопоказано, так как ионы железа обладают прооксидантным действием. Более того, по некоторым данным (Blake et al.,1990) легкая анемия может быть полезной, подавляя уровень воспаления суставов. Если имело место желудочно-кишечное кровотечение, то несомненно необходим дополнительный прием железа. Данную ситуацию можно рассматривать как в отношении продуктов, богатых железом (говядина, печень), так и таблетированных форм железа.

Ввиду многих полезных свойств (легкий иммунодепрессант, участие в метаболизме кальция, формирование кости, синтез протеогликанов, модуляция экспрессии цитокинов, снижение прогрессирования ДОА), одним из ключевых нутриентов для суставных больных является витамин Д (кальциферол). Пациентам с ДОА, активно потребляющим жирную морскую рыбу и регулярно бывающим на солнце рекомендуется прием дополнительно 25 мкг витамина Д в день (особенно это необходимо для лиц в возрасте старше 65 лет, не покидающих помещения, носящих полностью закрытую одежду). При этом дополнительный прием витамина Д особенно важен в период с ноября по март. Рыбий жир является прекрасным источником витамина Д, но необходимо помнить, что он также содержит большое количество витамина А, который обладает тератогенным действием. Кроме опасностей при беременности, также существует риск развития хронической передозировки витамина А (в 1 г рыбьего жира содержится 1800 мкг). Для того, чтобы уменьшить проявления ДОА необходимо балансировать между токсичностью витамина Д при передозировке и оптимальным ежедневным приемом. В одном из исследований не отмечали побочных эффектов при ежедневном приеме витамина Д3 в количестве 100 мкг в течение 5 месяцев. В другом исследовании отмечали развитие гиперкальцэмии более 2,75 ммоль/л у двух человек из большого контингента больных при дозе витамина Д3 50 мкг в день. Таким образом количество витамина Д3 в 25 мкг в день хорошо переносится и достаточно для ликвидации дефицита, при больших лечебных дозах необходим регулярный осмотр врача с направлением на анализ уровня Са в крови.

Продукты с достаточным количеств необходимых нутриентов необходимых больным с ДОА/РА

Витамин С Витамин Д Витамин Е Селен Медь
Ягоды, (особенно черная смородина) Жирная морская рыба Орехи Бразильский орех Бразильский орех
Цитрусовые Сыр Растительные масла холодного отжима Печень Горький шоколад
Шиповник Яйца Говядина Бобовые
Овощи (особенно с зелеными листьями) Печень Фасоль Печень
Говядина

 

Цинк Магний Калий Кальций Бор
Говядина Зеленые листья растений Фрукты Сыр Яблоки
Печень Говядина Сухофрукты Молочные продукты Виноград
Бобовые Цельнозерновые злаки Запеченный картофель Рыба, приготовленная с мягкими костями Помидоры
Рыба Горький шоколад Горький шоколад Зеленые листья растений Миндаль
Бананы

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Астрологический ревматологический прогноз на август 2017
Учебник ревматологии
плечевой сустав

Сомали