По материалам ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН с комментариями врача-диетолога Бычкова И.Н. В последнее время становится очевидной необходимость разработки других методов, использование которых способствовало бы повышению эффективности лекарственной терапии. Именно поэтому в последние годы повысился интерес к лечебному питанию и его использованию как изолированно, так и в комплексном лечении больных с патологией суставов. Диетотерапия при заболеваниях суставов может быть разделена на два вида: — исключающая или ограничивающая диетотерапия, при которой определенные продукты или полностью удаляют из рациона, или их потребление резко ограничивают; — дополняющая диетотерапия, при которой в рацион больного включают различные питательные вещества, которые называют пищевыми добавками. Для определения взаимосвязи патологического процесса с теми или иными продуктами питания из рациона удаляют практически все продукты, приводящие к ухудшению болезни — это так называемая фаза исключения. Может, например, назначаться сырая овощная или рыбная диета. В случае уменьшения выраженности или исчезновения симптомов заболевания суставов продукты вновь постепенно вводят в рацион, чтобы определить, какие из них вызывают обострение болезни – это фаза повторного введения. Анализируя отечественную и зарубежную литературу, посвященную проблеме диетического питания при ревматических заболеваниях, мы пришли к выводу, что для пациентов будут важны и полезны многие конкретные рекомендации. Так, несомненный интерес вызывает макробиотическое питание. При таком питании необходимо ограничить продукты и напитки, обработанные индустриальным методом. К ним относятся: рафинированный сахар, все консервы, любая пища с химическими красителями. Нужно готовить пищу на растительном масле или воде, а также использовать морскую соль. Рекомендуется ограничить прием овощей и фруктов, выращенных с использованием химических удобрений и обработанных инсектицидами. Не употреблять продукты из районов, удаленных от вашего места жительства и не соответствующих текущему сезону. Избегать таких овощей, как помидоры и баклажаны, пить только натуральный чай. Эти рекомендации кажутся нам вполне разумными. При раздельной диете не рекомендуется сочетать белковую и углеводную пищу. Это значит, что мясо, рыбу, яйца, орехи, фасоль, горох нельзя употреблять со злаками (хлеб, крупа), сиропами, сладкими напитками и картофелем. Растительные продукты — овощи (кроме картофеля), фрукты, сухофрукты, зелень, ягоды, соки — можно комбинировать с белковой и углеводной пищей. Такая диета в некоторых случаях оказывается оправданной. Скандинавские ревматологи предпочитают вегетарианскую и молочно-вегетарианскую диету. Назначение такой диеты в течение года больным РА привело к значительному уменьшению числа болезненных и припухших суставов, уменьшению боли, продолжительности утренней скованности, улучшению состояния здоровья по индексу HAG, снижению СОЭ и уровня ревматоидного фактора (РФ), а также компонентов комплемента СЗ и С4. Особый интерес в настоящее время вызывает средиземноморская (критская) диета. Она богата фруктами, овощами, бобовыми, грубым хлебом, орехами, а также оливковым маслом. К этому добавляют в умеренных количествах рыбу, птицу, мясо и молочные продукты, яйца и красное вино. Считается, что такое питание способствует снижению риска развития заболеваний опорно-двигательного аппарата и сердечнососудистых заболеваний. Эпидемиологические исследования показали, что среди жителей острова Крит и северо-западной части Греции, употребляющих перечисленные продукты, регистрируется низкая частота РА, отмечено более легкое его течение. С целью подтверждения эффективности данного типа питания было проведено сравнительное изучение средиземноморской и контрольной диеты, представляющей собой тип традиционного питания шведов. В 3-месячные испытания были включены больные активным РА, длительностью не менее 2 лет, получающие стабильную терапию. В основной группе использовали только оливковое или рапсовое масло, а также маргарин на рапсовой основе, из молочных продуктов — йогурт и сыр, тогда как в контрольной группе пациенты употребляли достаточное количество молока и молочных продуктов. Через 3 мес. в основной группе отмечено достоверное снижение боли по визуально-аналоговой шкале, числа воспаленных суставов, уровня СРВ. индекса активности болезни DAS28, улучшились функциональная способность суставов и качество жизни по опроснику SF-36. У больных на 3 кг уменьшилась масса тела (МТ), уровень сывороточного холестерина (ХС) уже через 3 нед снизился и оставался пониженным на 6-й и 12-й неделях. В контрольной группе существенных изменений оцениваемых параметров не выявлено, более того, увеличилась МТ, сохранялся повышенным уровень ХС. В многочисленных работах указывается на связь между развитием РА, его активностью и непереносимостью пищевых продуктов. При употреблении определенных продуктов наступает обострение болезни, а их отмена приводит к улучшению состояния. Например, у больных РА непереносимость и ухудшение клинических и лабораторных параметров вызывали преимущественно зерновые и молочные продукты. Приводим список 10 продуктов, которые чаще всего приводили к обострению воспалительного процесса: кукуруза, пшеница, ветчина — свинина, апельсины, молоко, овсянка, рожь, яйца, говядина, кофе. Несмотря на определенную эффективность упомянутых нами диет, многие из них оказались дефицитными по содержанию незаменимых факторов питания и не могли полностью обеспечить организм всеми необходимыми пищевыми веществами и энергией. К сожалению, до сих пор не разработаны показания к применению диетического питания в зависимости от активности и стадии патологического процесса при РА. Чтобы получить необходимые объективные данные, в ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН были опрошены и обследованы пациенты, страдающие РА, анкилозирующим спондилитом (АС) и системной красной волчанкой (СКВ), а также члены их семей. Установлено, что в рационе больных и их родственников мясные продукты преобладали над рыбными, молочными и растительными. Мясо употребляли практически ежедневно или 2—3 раза в неделю более 50% больных и их родственников, тогда как рыбу — единичные больные и члены их семей. Большое место в рационе занимали хлебобулочные и крупяные изделия, сладости. Доминировали жиры животного происхождения, крайне редко использовалось растительное масло. Овощи и фрукты пациенты практически не употребляли. При сопоставлении частоты использования тех или иных продуктов больными и их родственниками прослежено значение семейного типа питания, возможно, связанного со сложившимися семейными традициями. Повышенная МТ и ожирение 1-3 степени зарегистрированы у 32% больных. Среди больных и их родственников выявлена высокая частота пищевой аллергии. Так, непереносимость молочных продуктов, мяса и яиц имелась у 11,8% больных РA. Аллергические реакции проявлялись в виде крапивницы, кожного зуда и диспепсических явлений. Лабораторные анализы подтвердили, что в организме этих больных есть существенный дисбаланс содержания отдельных витаминов и минералов, который нуждается в коррекции. Снижение уровня витамина С выявлено у 88% больных РА. Глубокий дефицит – у 45%. Существенная недостаточность (В-каротина отмечена у 52% пациентов, выраженное нарушение обеспеченности витамином В12 — у 46%, В1 — у 95%, В6 — практически у всех больных. Нарушение обмена железа диагностировано у 32% обследованных. Полученные данные, подтверждающие отсутствие сбалансированного и рационального питания, наличие выраженных метаболических нарушений £ и непереносимости ряда пищевых продуктов, позволили сформулировать основные требования к лечебному рациону больных РА: • полное обеспечение потребностей организма в пищевых веществах и энергии; • включение достаточного количества белка со сбалансированным аминокислотным составом; • сокращение потребления углеводов путем снижения количества легкоусвояемых и рафинированных сахаров; • уменьшение общего количества жира в диете за счет животного жира; • обеспечение поступления в организм с пищей адекватного количества витаминов, особенно антиоксидантов (витамины С и Е); • уменьшение потребления поваренной соли: • обеспечение частого и дробного питания (прием пищи не менее 5—6 раз в день); • ограничение употребления грубой и острой пищи, использование, прежде всего запеченных и вареных продуктов. Лечебное питание было включено в комплексную терапию больных РА. Продолжительность курса диетотерапии составила в среднем 35 дней. Кулинарная обработка. Все блюда готовили без добавления поваренной соли, в отварном или запеченном виде; температура пищи — 55—65°С, исключали очень холодные и слишком горячие блюда. Режим питания. Пищу, больные принимали 5—6 раз в день, в строго установленные часы; энергетическая ценность завтрака составляла 30%, обеда – 40%. полдника — 10%, ужина —20% от энергетической ценности суточного рациона (2300 ккал). Под влиянием диетотерапии отмечены выраженная положительная динамика суставного синдрома и значительное улучшение общего состояния Клинический эффект диетотерапии не только не уступал эффекту лекарственной терапии в контрольной группе, но и превосходил его. В большинстве случаев (67,6%) отмечалось значительное ослабление боли в суставах, наиболее отчетливое на 2-й неделе терапии. Оно сочеталось с явным уменьшением суставного индекса. Практически одновременно у 82% больных выявлена положительная динамика утренней скованности, как по степени выраженности, так и по длительности. В процессе лечения увеличился объем движений, улучшилась функция суставов, что нашло отражение в нарастании силы сжатия кисти (левой и правой). Диетотерапия оказала положительное влияние также на сопутствующие заболевания: на фоне отмены гипотензивных средств,  средний уровень артериального давления снизился, что сопровождалось регрессией основных симптомов гипертонической болезни; достигнуто субъективное и объективное улучшение функционального состояния органов, в частности у больных язвенной болезнью и хроническим гастритом; у больных с ожирением МТ снизилась в среднем на 5-6 кг, т. е. на 7—8%, а в целом по группе – на 4% от исходного уровня. Одновременно с положительной динамикой клинических симптомов болезни выявлено достоверное улучшение ряда лабораторных показателей. Важным показателем эффективности диетотерапии явилось снижение уровня РФ к концу курса лечения и у части больных — через 8-10 нед после его начала. Положительная динамика клинических параметров, показателей биохимических иммунологических тестов позволила у 24% больных уменьшить дозы противоревматических препаратов. Применение диетотерапии у больных РА повысило эффективность комплексного лечения на 33% по сравнению с таковой в контрольной группе. Выявлены больные РА, которые особенно активно реагируют на диету (лица, ответившие на диетотерапию). Это пациенты, которые еще до назначения диеты самостоятельно определили, какие продукты питания вызывают у них симптомы РА, и находились на диете. Кроме того, это пациенты, которые психологически настроены на этот вид терапии и с энтузиазмом к нему относятся, а также больные с малой продолжительностью болезни, медленно прогрессирующим ее течением и активностью I—II степени. Результаты проведенных исследований показали, что диетотерапия при РА эффективна и в ближайшие, и в отдаленные сроки после выписки пациента из клиники. Применение диеты приводило к улучшению общего состояния, ослаблению суставных и системных проявлений болезни, снижению активности ревматоидного процесса, подавлению иммунных нарушений, позволяло снизить дозу противоревматических препаратов. Это дает основание рекомендовать курсы диетотерапии, как с лечебной, так и профилактической целью. Конечно, вряд ли целесообразно предлагать применение той или иной диеты всем больным РА. Однако многим из них необходимо внести изменения в режим питания и следовать определенным рекомендациям по питанию. В то же время лицам, ответившим на диетотерапию (они составляют более 30% больных), назначение диеты целесообразно и необходимо. Рекомендации для пациентов с остеоартрозом Главная проблема больных остеоартрозом (ОА) — избыточная масса тела. Именно избыточный вес является бесспорным фактором, способствующим развитию болезни, вызывающим поражение тазобедренных и особенно коленных суставов. ОА коленных суставов встречается у женщин с ожирением в 4 раза чаще, чем у женщин с нормальным весом. Поэтому основной задачей диетического питания при ОА становится снижение веса. Достичь этой цели помогают также регулярные занятия лечебной физкультурой, которые приводят к уменьшению боли и улучшению двигательной способности в суставах. Рекомендации по питанию больных ОА носят общий характер. Необходимо уменьшить количество животного жира, включать в рацион больше свежих овощей и фруктов, рыбных продуктов, цельных и пророщенных злаковых культур, растительных масел (оливковое, льняное и др.). Рекомендуются также продукты, содержащие серу, которая необходима для построения кости и хряща: чеснок, лук, аспарагус. Нужно избегать употребления продуктов с повышенным содержанием соланина (белый картофель, незрелые помидоры, яичный желток), который вреден больным, страдающим заболеваниями суставов. Основные принципы диеты для больных системной красной волчанкой Снижение общего количества жира. Ограничение жареных и мясных блюд. Максимальное ограничение содержание белка с высоким уровнем аминокислот фенилаланина и тирозина (жирные сорта мяса). Уменьшение калорийности диеты на 50% по сравнению с нормой (особенно у больных с повышенной МТ). Тем не менее, калорийность диеты должна быть не менее 1400 кал в день. Добавление в пищу рыбьего жира или масла из печени трески для коррекции недостаточности витаминов А и D. Добавление витаминов В6 и Е для восполнения их недостатка у больных СКВ. Рекомендации для больных остеопорозом Здоровый, сбалансированный рацион может снизить риск развития остеопороза (ОП) или уменьшить риск переломов, если ОП уже есть. Больные ОП должны получать достаточное количество белка, кальция и витамина D. Как кальций, так и витамин D являются жизненно важными, чтобы кости оставались прочными, здоровыми. Женщины в постменопаузе находятся в группе риска по ОП, для них следование рекомендациям по правильному питанию особенно важно. Рекомендуемая суточная доза кальция — как минимум 1000 мг в день, желательно – 1300 мг в день. Нужно употреблять больше продуктов, в которых содержится кальций. Приводим список некоторых полезных продуктов.  

Обезжиренное молоко	Стакан, 200 мл	240 мг
Низкокалорийный йогурт	Стаканчик, 150 г	178 мг
Эдамский сыр	40 г	318 мг
Шпинат	95 г	143 мг
Миндаль	12 орехов	62 мг
Сардины в масле	100 г	500 мг
Инжир	4 штуки	506 мг

  Витамин D также имеет важное значение для здоровья костей. Он помогает организму усваивать кальций, поступающий с пищей, а также поддерживает иммунную систему и мускулатуру. Чтобы организм вырабатывал этот витамин, нужно каждый день хотя бы недолго находиться на солнце. После 60 лет способность кожи синтезировать витамин D уменьшается. Но его можно получать из пищевых добавок или из продуктов питания, например жирной рыбы (лосось, сардины, скумбрия), яиц и печени. Правильное питание помогает уменьшить риск потери костной массы и, следовательно, снизить риск переломов. Д.м.н., Л.Н. Денисов, ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН