Просмотров: 349

СИНДРОМ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА-11 (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

ВОЙНАЛОВИЧ-ХАНОВА Ю.А. ГБУ РО «Областная клиническая больница № 2», г. Ростов-на-Дону, Россия. АННОТАЦИЯ Увеличение продолжительности жизни кардиологических больных приводит к состояниям острого и хронического нарушения коронарного кровоснабжения, развитием кардиосклероза различной величины и глубины с различными клиническими проявлениями, что требует постоянного наблюдения за пациентом и коррекции лечения. С увеличением продолжительности жизни клиническая ситуация у конкретного пациента ухудшается в связи с прогрессирующим течением заболевания и усложняется из-за возрастных и коморбидных состояний. При этом эффективная индивидуальная вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний должна строиться на данных динамичного контроля состояния здоровья больного, подкрепленных данными лабораторных и неинвазивных методов диагностики. В данном конкретном случае, таким «золотым» стандартом является эхокардиография. Под нашим наблюдением 17-й год находится мужчина, которому исполнилось 71 год, который только 2 года назад оставил работу служащего в полном объеме и в настоящее время выполняет разовые заказы при удовлетворительном качестве повседневной жизни. Пациент находился и находится под нашим наблюдением, но последние 2 года мы не публиковали результаты наблюдения, последняя публикация -лето 2016г. В анамнезе пациента  длительное течение ГБ с развитием сердечно-сосудистого континуума с цепью кардиологических событий: 2003 г – 2 трансмуральных инфаркта в течение 4 месяцев с формированием аневризмы сердца, преходящими нарушениями ритма (желудочковая экстрасистолия), застойной сердечной недостаточностью ХСН IIA ФК III, стабильной стенокардией II-III ФК с периодическими ухудшениями; 2011г – 3-ий ИМ, по поводу, которого проводился системный тромболизис,  КАГ и операция: прямая реваскуляризация  миокарда в условиях ИК (АКШ аутовеной с ВТК ОВ ЛКА, ЗМЖ МКШ-ПМЖВ). В клинической картине заболевания присоединились явления легочной гипертензии и застоя в большом круге кровообращения. Для поддержания сократительной способности миокарда на приемлемом уровне, больной дважды в год, планово, госпитализировался в кардиологическое отделение и состоял на «Д» учете в районной поликлинике. В результате проводимых лечебных мероприятий легочная гипертензия исчезла, уменьшились явления сердечной недостаточности. С 2014 году вовремя «Д» осмотра, по результатам УЗИ сердца и ЭКГ, выбрана тактика превентивной госпитализации, до развития выраженных явлений застойной сердечной недостаточности и ангинозных приступов. Прошедшие годы показали правильность данного лечебного подхода, госпитализаций по скорой помощи по поводу неотложных состояний за весь период наблюдения не было. По данным динамической эхокардиографии можно утверждать, что ремоделирование миокарда стабилизировалось через 13 лет после череды острых кардиологических состояний. Эхокардиографическая картина ремоделирования миокарда стабилизировалась к июлю 2016г и значительно не меняется. Последнее исследование в январе 2019 показало: состояние после АКШ. Имеется аневризма верхушки ЛЖ. Аневризма МЖП в среднем и верхушечном сегментах и верхушки с истончением толщины МЖП до 3-4 мм. При этом толщина МЖП в базальном отделе 10-13мм. Дилатация левых отделов сердца сохраняется, КДО ЛЖ уменьшился со 192мл до 153 мл, размер левого предсердия с 56мм до 55 мм. Атеросклеротическое поражение АК и МК с краевым утолщением, и фиброзом створок, недостаточностью АК 1степени, МК 2-ой, в той же степени, сохраняется в течение 3 лет наблюдения без динамики. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. ДДЛЖ I типа. Акинезия передних, передне-перегородочных и перегородочных сегментов с их рубцовыми изменениями. Фракция выброса низкая, но стабильно держится на уровне 35% -32%-32,7% в сравнении с 23% в 2014 г. Для наглядности мы разместили основные параметры размеров сердца пациента по данным УЗИ за несколько лет наблюдения на диаграмме.  Диаграмма 1. Размеры КДО и КСО ЛЖ (мл) пациента Т. в динамике, за 6 лет наблюдения Диаграмма 2. Ударный объем и фракция выброса сердца пациента Т. по данным УЗИ в течение 6 лет наблюдения Диаграмма 3. Диаметр аорты, размер левого предсердия правого желудочка и правого предсердия (мм) пациента Т., по данным УЗИ сердца за 2011-2016 гг наблюдения Диаграмма 4. Толщина стенок ЛЖ (задней стенки ЛЖ и МЖП) в мм пациента Т., по данным наблюдения за 6 лет Диаграмма 5. Размер правого желудочка и правого предсердия (мм) пациента Т, по данным УЗИ сердца с 2011-2016 гг  Больному проведена коррекция медикаментозной терапии (снижение дозы прямого антикоагулянта в связи с «высоким» показателем МНО-3,0). Рекомендацию по санаторно-курортному лечению в местном кардиологическом санатории на протяжении 5 лет реализовать в рамках социального обеспечения не удается. Для уменьшения количества принимаемых таблеток пациенту рекомендовано прием комбинированных препаратов. Обсуждение. Наш 17-летний опыт  наблюдения пациента является примером  преимущества индивидуального наблюдения и лечения  перед унифицированными стандартами (протоколами) лечения болезней и  подтверждает тезис  о необходимости   перехода  от  выполнения УЗИ сердца «по показаниям»  или однократного регламентированного обследования,   обязательному 3-4-5-6 разовому УЗИ – контролю в сложных клинических случаях  или при  тяжелых осложнениях постинфарктного кардиосклероза, особенно,  при увеличении общей продолжительности жизни(старении) и увеличении  продолжительности жизни пациента после перенесенных  кардиологических  событий  (ИМ, системный тромболизис, ТЭЛА, АКШ).