Наши посетители

Flag Counter

Карта посещений

Просмотров: 14 461

к.м.н. Л.И. ДЯТЧИНА

I. Естественные: Кортизол, Кортизон (Гидрокортизон), Кортизон ацетат – угнетают активность АКТГ до 24-36 часов.

II. Полусинтетические:

1. Препараты короткого действия – Преднизолон, Преднизон, Метилпреднизолон (Урбазон, Метипред) –  угнетают активность АГТГ до 24-36 часов.

2. Препараты средней продолжительности действия – Триамцинолон (Полькортолон) –  угнетает АКТГ до 48 часов.

3. Препараты длительного действия – Бетаметазон, дексаметазон – угнетают АКТГ  свыше 48 часов.

Биологические эффекты глюкокортикостероидных гормонов

1. Противовоспалительное действие  ГКС

1) Влияние ГКС в очаге экссудативного воспаления

Подавление или уменьшение

  • миграции нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления, нарушение их функциональной активности (хемотаксическуой и фагоцитарной),  перифери­ческий лейкоцитоз
  • миграции моноцитов, замедление высвобождения зрелых моноцитов из костного мозга и уменьшение их функциональной активности
  • миграции и количества эозинофилов
  • миграции и выброса биологически активных аминов (гистамина, серотонина, кининов  и простагландинов)  из тучных клеток
  • IgE-зависимого освобождения гистамина и лейкотриена С4 из базофилов
  • образования лейкотриенов (лейкотриен В4 снижает хемотаксис лейко­цитов, а лейкотриены С4 и D4 (медленно реагирующая субстанция) уменьшают контрактильную способность гладких мышц, сосудистую проницаемость и секрецию слизи в воздухоносных путях)
  • синтеза некоторых провоспалительных цитокинов и  белков-рецепторов  цитокинов в тканях
  • тромбоцитоактивирующего фактора
  • функции бокаловидных клеток и слизистых желез эпителия
  • экспрессии молекул адгезии
  • продукции оксида азота (NO)
  • количества рецепторов к брадикинину, тахикинину
  • проницаемости капилляров
  • проницаемости клеточных и субклеточных мембран (митохондрий и лизосом)
  • реактивности фибробластов и эндотелиальных клеток
  • блокирует фосфолипазу А клеточных мембран за счет активации липомодулина. При этом, нарушается высвобождение фосфолипидсвязанной арахидоновой кислоты и образование  провоспалительных простагландинов, лейкотриенов и тромбоксана А2
  • деградация бронхоконстрикторных пептидов, таких как брадикинин, тахикинин продукции цитокинов, за счет стимуляции образования нейтральных эндопептидаз.

2) Влияние ГКС на пролиферативное воспаление

Подавление или уменьшение

  • нарушение дифференцировки фиброцитов из фибробластов
  • уменьшение  функциональной активности фиброцитов.

 

2. Иммунодепрессивные эффекты ГКС

  • Снижение количества лимфоцитов в периферической крови
  • Усиление апоптоза незрелых или активированных Т- и В-лимфоцитов
  • Подавление пролиферации Т-клеток
  • Снижение функции Т-хелперов, Т-супрессоров, цитотоксических Т-лимфоцитов
  • Подавление внутриклеточных информационных трансдукционных функций тирозинкиназ
  • Угнетение активности системы комплемента
  • Торможение образования фиксированных иммунных комплексов
  • Ингибиция экспрессии и функциональной активности Fc- и Сд-рецепторов мононуклеаров
  • Снижение уровня иммуноглобулинов (высокие дозы глюкокортикоидов)
Влияние ГКС на патогенез бронхиальной астмы
Выявленные изменения
Эффекты глюкокортикоидов

  • Повышение  числа тучных клеток
  • § Лейкоцитарная инфильтрация
  • § Повышение количества эозинофилов
  • § Уменьшение числа бета-адренергических рецепторов
  • § Деструкция и слущивание эпителия слизистой
  • § Бронхиальная гипер­реактивность
  • § Повышение секреции слизи
  • § Отек слизистой бронхов
  • § Нарушение соотношения подклассов пуриновых рецепторов
  • § Снижение прироста цАМФ при индукции аденозином
  • § Снижение числа тучных клеток
  • § Снижение количества лейкоцитов
  • § Уменьшение  числа эозинофилов
  • § Увеличение числа бета-адренер-                                                         гических  рецепторов
  • § Защита эпителия
  • § Снижение бронхиальной реактивности
  • § Снижение секреции слизи
  • § Снижение сосудистой проницаемости
  • § Повышение числа А2  подкласса пуриновых рецепторов
  • § Потенцирование аденозинового ответа

3. Влияние ГКС на процессы обмена

На углеводный обмен

  • стимуляции процессов гликонеогенеза,
  • § нарушение скорости утилизации глюкозы тканями
  • § транзиторная гипергликемия и глюкозурия.
  • истощение инсулярного аппарата поджелудочной железы

На белковый обмен

  • усиление распада белков
  • увеличение содержания свободных аминокислот и продуктов
  • азотистого обмена
  • в плазме крови
  • стимуляция процессов  гликонеогенеза
  • стимуляция синтеза альбуминов в печени и свободных аминокислот
  • плазмы

На жировой обмен

  • липолитический эффект в подкожножировой клетчатке рук
  • липогенетическое действие с преимущественным  отложением жира в
  • передней брюшной стенке, межлопаточной области, на лице и шее
  • повышение содержания холестерина и  липопротеидов в плазме крови
  • ускорение процесса превращения углеводов в жиры

На водно-минеральный обмен

  • подавление секреции антидиуретического гормона, увеличение
  • скорости клубочковой фильтрации и стимуляция выделения натрия и
  • воды из организма (при коротких курсах)
  • стимуляция синтеза альдостерона  и задержка натрия и жидкости
  • нарастание отечного синдрома (при длительном применении)
  • увеличение содержания  калия  в плазме крови, гипокалигистия
  • увеличивается содержание мочевины, моче­вой кислоты в крови, мочекислый   диатез
Обмен кальция
  • § Угнетение всасывания кальция в кишечнике, усиление его почечной экскреции (гиперкальциурия). Вследствие это­го усиливается выход кальция из костной ткани, что приво­дит к формированию стероидного остеопороза
  • Повышение артериального давления.
  • Усиление прессорного действия ангиотензина II,.
  • Повышение чувствительнос­ти адренорецепторов к катехоламинам.
  • Уменьшение прони­цаемости капилляров.
  • При низком уровне гормонов коры надпочечников уменьшается сердечный выброс, расширяются артериолы, снижается реакция на адреналин. Артериальное давление сни­жается.
Сердечно-сосудистая система

Кровеносная система

  • Развивается лимфопения, моноцитопения и эозинопения.
  • Стимулируют развитие нейтрофилеза, образование эритроцитов и тромбоцитов.
  • Увели­чивается резистентность эритроцитов.
  • Повышается синтез протромбина.
  • Снижается выделение гепарина тучными клетками.
  • Тормо­зится фибринолиз
  • Подавление активности фибробластов и образования со­единительной ткани, торможение развития фиброза.
  • Атро­фия кожи, замедление заживления ран, формирования руб­цов.
Соединительная ткань

Основные показания к назначению ГКС

1. Коллагеновые заболевания:

1.1.ревматизм 2-3 ст. активности процесса при наличии ревмокардита, особенно в сочетании с полиартритом и полисерозитами – среднетерапевтические дозы ГКС

1.2.системная  красная волчанка в период обострения (пульс-тера­пия) , при хронических формах –  среднетерапевтические дозы ГКС или в качестве поддерживающей терапии

1.3.системный дерматомиозит в период обострения – пульс-терапия или в качестве поддерживающей терапии

1.4.узелковый периартериит в период обострения – пульс-терапия или в качестве поддерживающей терапии

2. Системные васкулиты системная терапия.

3. Кардиты (инфекционно-аллергические миокардиты, миокардит    Абрамова-Фидлера, подострый септический эндокардит – иммунологическая фаза) – системная терапия

4. Заболевания опорно-двигательного аппарата:

4.1.   ревматоидный артрит при сочетании с висцеритами (лихорадочный синдром, кардит, нефрит, серозит); при быстропрогрессирующих суставных формах ревматоидного артрита и высоком титре ревматоидного фактора – пульс-терапия, затем, нередко, поддерживающая терапия; неэффективности предшествующей терапии НПВП и базисной терапии – среднетерапевтические дозы КГС, при олиго – и моноартритах – внутрисуставное введение ГКС

4.2.   ювенильный ревматоидный артрит

4.3.посттравматический остеоартрит – для кратковременного применения в   острый период или для внутрисуставного введения;

4.4.анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

4.5.подострый подагрический артрит – для кратковременного применения в   острый период или для внутрисуставного введения

4.6. острый и подострый бурсит

4.7.  острый неспецифический тендосиновиит

4.8.  псориатический   артрит

5. Заболевания почек (хронический нефрит с нефротическим синдромом – при мембранозном  и  мембранозно – пролиферативном вариантах; при волчаночных нефритах) системная терапия

6. Заболевания желудочно-кишечного  тракта (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, СПРУ) – системная терапия

7. Заболевания печени (аутоиммунный гепатит) – системная терапия.

8. Заболевания бронхолегочной системы (обструктивный бронхит, аллергическая бронхиальная астма, саркоидоз) –  системная терапия  и ингаляционные ГКС

9.Гематологические заболевания: приобретенная (аутоиммунная)   гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура – системная терапия

10. Аллергические состояния. Контроль аллергических состояний при неэффективности  обычных средств: сезонного или хронического аллергического ринита, полипов носа, бронхиальной астмы (включая астматическое состояние), контактного дерматита, атопического дерматита (нейродермита), повышенной чувствительности к лекарственным препаратам и сывороточной болезни  (анафилактический шок, отек Квинке, синдром Стивена-Джонсона, Лайелла, лекарственные или пищевые агранулоцитозы, тромбоцитопении, гигантская крапивница).

11. Глазные заболевания: тяжелые острые и хронические аллергические реакции и воспалительные процессы в глазах и прилежащих структурах, такие как аллергический конъюнктивит, кератит, аллергическая краевая язва роговицы, герпес роговицы, ирит и иридоциклит, хориоретинит, воспаление переднего сегмента, диффузный задний увеит и хориоидит, ретробульбарный неврит, симпатическая офтальмия

12. Заболевания кожи: хронический дерматит, лечение келоидов и локализованных гипертрофических инфильтрирующих воспалений, красный плоский лишай, псориаз, кольцевидная гранулема, простой хронический лишай (нейродермит), дискоидная красная волчанка, липоидный некробиоз диабетиков, гнездная алопеция, псориаз, узловатая эритема и др. – местная терапия

13. Опухолевые заболевания: паллиативное лечение лейкозов и лимфом у взрослых, острого детского лейкоза

14.Эндокринные расстройства: первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников, острая недостаточность надпочечников, двусторонняя адренэктомия, врожденная гиперплазия надпочечников, острый тиреоидит и тиреотоксический криз, гиперкальциемия, связанная с раком.

15.Шоковые состояния: гемодинамический, травматический, эндотоксический, кардиогенный (инфаркт).

16.Отек мозга (повышенное внутричерепное давление) – ГК необходимы в качестве вспомогательного средства для снижения интенсивности или предотвращения отека мозга, связанного с хирургической или иной травмой мозга, инсультами, первичными или метастатическими злокачественными опухолями мозга. Применение кортикостероидов не следует рассматривать как замену нейрохирургического лечения.

17.  Профилактика отторжения почечного аллотрансплантата.

Фармакокинетика ГКС

Препарат Биодоступность %
Перораль-ныйприем Ингаляцион-ноевведение Интраназаль-ноевведение
Кортизол >80
Преднизолон 100
Дексаметазон 80
Триамцинолон 23 22
Беклометазондипропионат 15 25
Флунизолид 20 39
Будесонид 11 28 100
Флутиказон ≤1 16 18 ?

Сравнительная фармакокинетика ГКС при различных путях введения

Показатель Пероральный прием Ингаляционное введение
Абсорбция в ЖКТ +++
Биодоступность,% 80% <20%
Степень поступления 

в область специфичес-

ких рецепторов в

дыхательных путях

Поступают с систем- 

ным кровотоком

Создается концентрация, 

превышающая в 10 раз

и более, концентрацию

при пероральном

приеме

Опасность интоксика- 

ции при применении

больших доз

Опасны Не опасны
Продолжительность 

действия на дыхатель-

ные пути

6-10ч 4-8 ч
ГКС-терапия
Варианты ГКС-терапии
Системная
  • низкие дозы
  • высокие дозы
  • альтернирующая терапия
  • пульс-терапия
  • “мини-пульс” терапия
  • сочетанная (в первую очередь с цитотоксиками).
Локальная
  • внутрисуставное введение
  • ректальное введение
Местная
  • мази
  • капли
  • аэрозоль
Фазы ГКС-терапии*
Индукция:
  • ГКС в дозе, соответствуюшей 1 мг/кг/сут с 8-часовым интервалом (препарат короткого действия).
Консолидация
переход на однократный прием всей дозы ГКС в утренние часы
Снижение
  • скорость снижения зависит от дозы: воз­можен переход на альтернирующую терапию
Поддерживающее лечение
  • минимально эффективная доза ГКС
*Профилактика осложнений ГК-терапии (начинается с фазы индукции
Режимы дозирования ГКС при системной фармакотерапии
Режим дозирования Показания Комментарий Эффек-тивность Нежела-тельные  побоч-ные реакции (НПР)
Внутрь, низкая доза (≤10мг) 1 раз в сутки Поддерживаю-щая терапия Физиологическая доза, ослабление симптомов заболевания + +
Среднетерапевти-ческая умеренная доза 0,5 мг/кг массы тела/сут, альтернирующая терапия Заболевания легкой и средней тяжести, поддерживаю-щая терапия Более редкое развитие НПР, меньшее подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси ++ +
Средне-терапевтическая 

высокая доза (1мг/кг массы тела/сут) 1 раз в с

Контроль активности заболевания Хороший эффект при многих ревматических заболеваниях, меньше НПР. ++ ++
Средне-терапевтическая 

высокая доза (1мг/кг массы тела/сут  в несколько приемов

Быстрый контроль активности заболевания Более выраженный эффект, чем при однократном приеме эквивалентной дозы +++ +++
«Мини-пульс» терапия  (в\в 250-500 мг в расчете на преднизолон) Быстрый контроль активности заболевания Более быстрый эффект,возможность последующего использования низкой поддерживающей дозы +++ ++
«Пульс-терапия» 

(в\в1000 мг в расчете на метилпреднизо-лон)

Неотложная терапия тяжелых жизнеугрожа-ющих состояний Быстрый эффект, возможность последующего использования низкой поддерживающей дозы ++++ ++++
Внутримышечное введение Ограниченное использование Временное улучшение состояния ++ ++
Применение ГКС при ревматических заболеваниях.
Основные показания к назначению ГКС при ревматических заболеваниях
Заболевания Показания Препарат
РА 

Ревматоидный  васкулит

Неэффективность НПВС или противопоказания для назначения НПВС (+базисная терапия) Пред. 10 мг/сут 

 

Пред. 1 мг/кг/сут + ЦФ 1 мг/кг/сут

СКВ Артрит, низкая активность болезни. 

Поражение почек и ЦНС

Пред. 15 мг/сут 

 

ПМ/ДМ 

Синдром Шегрена

Узелковый полиартериит

Синдром Черга – Стросса

Гранулематоз Вегенера

 

Васкулит 

Умеренная активность

Высокая  активность

Пред. 1 мг/кг/сут 

Пред. 1 мг/кг/сут

Пред. 1 мг/кг/сут + ЦФ 1 мг/кг/сут

СД 

Синдром эозинофилии -миалгии

Миозит, плеврит, васкулит, 

перикардит, артрит

Пред. 15-60 мг/сут 

Пред. 1 мг/кг/сут

Рецидивирующий полихондрит  

 

Пред. 0,5 – 1,0 мг/кг/сут
Побочные эффекты базисной 

терапии

Соли золота, пеницилламин, 

сульфасалазин и др.

Пред. 15 – 60 мг/сут

Эффективность применения ГКС при ревматических заболеваниях*

Проявления контролируемые ГКС Проявления,  не      всегда контролируемые  ГКС
  • Васкулит
  • Дерматит
  • Серозит
  • Пневмонит
  • Гломерулонефрит
  • Гемолитическая анемия
  • Органические мозговые симптомы
  • Миелопатия
  • Периферическая нейропатия
  • «Волчаночный криз»
  • Тромбоз (включая инсульт)
  • Гломерулонефрит (ХПН, мембранозный гломерулонефрит)
  • Психические нарушения
  • Миокардит
  • Резистентная тромбоцитопения
  • Феномен Рейно

*ГКС применяют в комбинации с обычно используемыми терапевтическими средствами.

Пульс-терапия ГКС
Основные показания к назначению пульс-терапии («мега-дозы»  ГКС):
  • при критических жизнеугрожающих состояниях;
  • при тяжелом течении заболеваний, если эти заболеваний не контролируются среднетерапевтическими дозами ГКС;
  • при невозможности  снизить поддерживающую дозу, а также при рефрактерности к предшествующей  терапии.

Схемы пульс-терапии ГКС

Схема Комментарии
Классическая схема Метипред в дозе 1000 мг  вводится внутривенно капельно в 250-500 мл изотонического раствора глюкозы или фи­зиологического раствора в течение 1-3 часов, суммарная курсовая доза 1-3 г*
Схема при наличии системных васкулитов  (волчаночный нефрит, поражение ЦНС при СКВ, ревматоидный васкулит, си­стемные некротизирующие васкулиты) Дополнительное введение 1000 мг циклофосфана (ЦФ) внутривенно капельно в первые сутки лечения*
Схема при неэффективности   применения ГКС в среднетерапевтических дозах Дополнительное применение плазмафереза перед введением ГКС
Схема с целестоном Целестон вводят внутривенно капельно  в дозе 120-132 мг, что эквивалентно 1000 мг метилпреднизолона ежедневно в течение 2 или 3 дней подряд
Мини пульс-терапия Метилпреднизолон в дозе 250-500 мг в сутки

*Для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендуется добавить в капельницу 5000—10000 ЕД гепарината  натрия

Ревматические заболевания, при которых проводится пульс-терапия

Заболевания Комментарий
СКВ без нефрита 

 

 

 

Волчаночный нефрит

Эффективный метод купирования внепочечных проявлений (лихорадка, артрит, серозит, миозит, гематологические нарушения, поражение ЦНС) 

В сочетании с цитотоксиками (ЦФ)

Системные васкулиты В большинстве случаев (за исключением гиганто-клеточного артериита) в сочетании с цитостатиками
ПМ/ДМ Эффективен при ювенильном ДМ, снижает частоту кальциноза. При ПМ/ДМ у взрослых применяется в случае развития опасных для жизни осложнений
РА Ревматоидный васкулит (+ цитостатики); «bridgе» – терапия*

 

Комментарии: На фоне пульс-терапии быстрое улучшение наблюдается у 75% боль­ных с активным волчаночным нефритом, поражением ЦНС, пневмонитом, полисерозитом, васкулитом, тромбоцитопенией. В ответ на пульс-терапию эффект наблюдается у некоторых больных, резистентных к пероральному приему высоких доз ГКС. Пульс-терапия является альтер­нативой назначения цитостатических препаратов.

* «bridgе» – терапия-использование низких доз ГКС (7-15 мг/сут) до того момента, когда начнут действовать базисные противоревматические препараты, особенно у больных, у которых симптомы не контролируются НПВП.

Показания для использования низких доз ГКС при РА

Цель 1. Снизить активность, пока не начнут действовать базисные противоревматические пре­параты 

2. Снизить активность на короткий промежуток времени (обострение или осложнения ба­зисной терапии)

3. Неэффективность НПВП и базисной терапии

4. Противопоказания или побочные эффекты на фоне лечения НПВП

5. Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА

6. Подавление прогрессирования деструкции суставов

Ограничения
  1. Возможность прогрессирования болезни, несмотря на клиническое улучшение

2. Развитие побочных эффектов

 

 

Токсические 

реакции, требующие мониторинга

АГ, гипергликемия, остеопороз и др.
Базовое 

обследование

АД, костная денситометрия
Альтернирующая терапия ГКС
Цель терапии
  • уменьшения выраженности побочных эффектов ГКС
  • синдрома Яценко-Кушинга
  • нарушений роста скелета у детей
  • в меньшей степени подавляется выработка собствен­ных гормонов корой надпочечникови.
Показания
  • язвенный колит
  • хронические дерматозы
  • миастения гравис
  • бронхиальная астма
  • ревматические заболевания при полном подавлении активности болезни, в частности, после пе­ревода больного на поддерживающую дозу препарата).
Противопоказания
  • Высокой активности ревматических заболеваний.

*Альтернирующая терапия ГКС – метод лечения, заключа­ющийся в назначении ГКС короткого действия без выражен­ной минералокортикоидной активности однократно, утром (около 8 часов) каждые 48 часов.

Схема постепенного снижения дозы и отмены ГК с суточной дозы 40 мг
А. Снижать по 5 мг через день
День Доза, мг День Доза, мг
1 40 7 40
2 35 8 20
3 40 9 40
4 30 10 15
5 40 11 40
6 25 12 10

 

Б. Снижать по 2,5 мг через день каждые 3 цикла до полной отмены ГК  в альтернативный день

13 40 25 40
14 7,5 26 2,5
15 40 27 40
16 7,5 28 2,5
17 40 29 40
18 7,5 30 2,5
19 40 31 40
20 5 32 0
21 40 33 40
22 5 34 0
23 40 35 40
24 5 36 0

 

В. При стабильном состоянии больного снижать по 5 мг через день до дозы 10 мг через день

37 35 43 20
38 0 44 0
39 30 45 15
40 0 46 0
41 25 47 10
42 0 48 0
Г. Снижать по 2,5 мг через день каждые 3 цикла до достижения дозы 2,5 мг через день
49 7,5 58 0
50 0 59 5
51 7,5 60 0
52 0 61 2,5
53 7,5 62 0
54 0 63 2,5
55 5 64 0
56 0 65 2,5
57 5 66 0  

 

Д. Снижать по 1 мг через день в течение нескольких недель или месяцев
Е. Отмена ГК

 

Одна из возможных схем перехода на альтернирующий прием ГК
ДНИ ПРЕДНИЗОЛОН,мг
1 -7-й 60
8-й 40
9-й 70
10-й 30
11-й 80
12-й 20
13-й 90
14-й 10
15-й 95
16-й 5
17-й 95
18-й 0
19-й  

 

Примечание: Вся доза преднизолона принимается в утренние ча­сы: с I7-ro дня начинается медленное снижение большей лозы пре­парата через каждые 5-7 дней.
Показания и противопоказания для проведения локальной терапии ГКС
Показания
  • Ревматоидный артрит (у взрослых или ювенильный)
  • Ювенильный ревматоидный артрит;
  • Микрокристалические артропатии (подагра и псевдоподагра)
  • Болезнь Рейтера
  • Псориатический артрит;
  • Острый травматический артрит
  • Остеоартрит с явлениями вторичного синовита
  • Синовит коленного сустава, возникающий после артропластики тазобедренного сустава с противоположной стороны
  • Серонегативные спондилоартропатии
  • Другие заболевания, протекающие с воспалением суставов
  • Периартрит плечевого сустава (адгезивный капсулит, заморо­женное плечо)
  • Синдром Титле (Tietze)
  • Фибромиалгия
Противопоказания 

относительные:

 

  • Гемартроз
  • Нестабильность сустава
  • Сахарный диабет
  • Антикоагулянтная терапия
  • Отсутствие эффекта от предшествующих 2-х инъекций.
абсолютные:
  • Инфекционный артрит
  • Бактериемия
  • Периартикулярный целлюлит с изъязвлением
  • Остеомиелит
  • Инфекционный эндокардит
  • Неконтролируемые кровотечения
  • Гиперчувствительность к лекарствам
  • Асептический некроз в прилежащих эпифизах
Заболевания мягких тканей, требующие локальной терапии ГКС
Плечо Тендинит бицепса 

Субакромиальный бурсит

Тендинит подостной мышцы

Периартрит (адгезивный капсулит,

«замороженное плечо»)

Локоть Латеральный эпикондилит (“теннисный” локоть) 

Медиальный эпикондилит (локоть игрока в гольф)

Локтевой бурсит

Кубитальный туннельный

синдром

Запястье и кисть Ганглиит 

Болезнь де Курвена (стенозирующий теносиновит сухожилия короткой мышцы, отводящей

большой палец и длинного абдуктора большого пальца).

Щелкающие пальцы (стенозирующий лигаментит)

Туннельный запястный синдром.

 

 

Область тазобед- 

ренного сустава

Вертельный бурсит 

Бурсит в области m. ileopsoas

Коленная область Бурсит в области «гусиной лапки» 

Препателлярный бурсит.

Таз Седалищный бурсит 

Подвздошно-поясничный бурсит

Maralgia  paraestetica

Спина, туловище «Триггерные» болезненные точки при фибромиалгии 

Узелки Стокмана (грыжевые пресакральные жировые

подушки)

Узелки Копемана (фиброзные узелки)

Стопа Ахиллотендинит 

Ахиллобурсит

Пяточный бурсит

Неврома. Мортона

 

 

Тарзальный туннельный синдром

Краткая фармакологическая характеристика ГКС
Препараты Фармакологическая характеристика
Кортизон 

 

Первый искусственно синтезированный глюкокортикостероид. Для перевода кортизона в активную форму необходимо  ме­таболическое гидроксилирование кортизона в печени. Поэтому исполь­зование кортизона у больных с печеночной недостаточностью не целесообразно. Наряду с глюкокортикоидной активностью кортизон обладает заметной минералокортикоидной актив­ностью. Физиологическая активность кортизона примерно одинакова и составляет в сред­нем 1,25:1. Кортизон имеет относительно высокую минералокортикоидную активность, и могут задерживать натрий и жидкость в организме, усиливает выведение калия. У больных при этом наблюдается склонность к отекам. Препарат не следует использовать для длительной терапии, за исключением ситуаций, когда  показана  заместительная терапия у больных с первич­ной или вторичной надпочечниковой недостаточ­ностью. На сегодняшний день практически не применяется в ка­честве фармакодинамической терапии. Можно при­нимать внутрь или вводить внутримышечно. Местно не  используется. 

 

Гидрокортизон Препарат имеет фармакологическую характеристику сходную с кортизоном. Отличается несколько большей глюкокортикоидной активностью (1:0,8). По фармакодинамическим и фармакокинетическим характеристикам препарат близок к естественному кортизолу. Может использоваться в неотложных ситуациях (за исключением ацетатных солей) и для заместительной терапии. Гидрокортизона ацетат мож­но вводить внутримышечно или внутрь сустава. Для внутривенного введения используют исключитель­но гидрокортизона сукцинат или гемисукцинат. Индекс безопасности у гидрокортизона составляет- 1,3. 

 

Преднизолон Эталонный препарат, один из наиболее часто используемых в клинической практике ГКС. В отличие от корти­зола для перевода преднизолона в активную форму необходимо  ме­таболическое гидроксилирование препарата в печени. Поэтому исполь­зование  преднизолона у больных с печеночной недостаточностью нецелесообразно. Сродство преднизолона к глюкокортикоидным рецепторам значительно превышает его аффинитет к минералокортикоидным рецепторам (соотношение 300:1). Пе­риод элиминации преднизолона вдвое больше по срав­нению с гидрокортизоном, что позволяет считать пред­низолон стандартным препаратом для фармакодинамической терапии. При  длительном применении  часто развиваются побочные эффекты со стороны  желудочно-кишечного тракта. Высокие дозы могут способствовать задержке жидкости в организме. Индекс безопасности у преднизолона -1,4.*
Метилпреднизолон Препарат предназначается для длительной глюкокортикоидной терапии. Метилпреднизолон является негалогеновым производным преднизолона и обладает по сравнению с ним несколько большей противовоспалительной и существенно меньшей минералокортикоидной активностью. Метилпреднизолон имеет  короткую продолжительность действия, сравнимую с  преднизолоном, оказывает слабое психостимулирующее действие, незначительно влияет на аппетит, практически не действует на желудочно-кишечный тракт, что делает целесообразным его назначение больным с нестабильной психикой, избыточной массой тела, склонным к заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Применяют без ограничения во всех формах, чаще внутрь и внутривенно. На 20% активнее преднизолона.
Триамцинолон По сравнению с преднизолоном  препарат обладает более выраженным противовоспалительным действием и меньшей минералокортикоидной активностью. Триамцинолон практически не вызывает задержки натрия и жидкости в организме. Это позволяет использовать его у больных, с  сердечной недостаточностью, даже в стадию декомпенсации, при асците, нефротическом синдроме. Препарат не оказывает выраженной психомиметической активности, не  влияет на аппетит, что дает возможность  применять его  у психически нестабильных больных и у больных с избыточной массой тела. Однако при применении данного ГКС сохраняется опасность развития миопатии, гирсутизма, проявлений гиперкортицизма. Не следует назначать при сниженной массе тела, так как препарат сам может вызывать уменьшение массы тела. Большие дозы чаще вызывают анорексию и депрессию. Возможно применение препарата в форме депо.
Дексаметазон Высокоэффективный препарат, чаще других вызывает значительное угнетение функции коры надпочечников. Дексаметазон имеет сильную глюкокортикоидную активность и  практически не оказывают минералокортикоидного действия.  Препарат не оказывают существенного влияния на желудочно-кишечный тракт, но  повышает аппетит, подавляют функцию гипофиза и отрицательно влияет на кальциевый баланс. При его употреблении наблюдается отчетливый психостимулирующий эффект, возможно развитие миопатии, что и определяет противопоказания к назначению препарата. Кроме того,  дексаметазон в меньшей степени влияет на катехоламинобусловленную бронходилатацию, чем метилпреднизолон, поэтому эффективность данного препарата  при лечении бронхиальной астмы менее выражена. Назначают при отеках, гиперкальциемии. Противопоказан  при остеопорозе, избыточной массе тела. Индекс безопасности у дексаметазона – 2,3.*
Бетаметазон 

Дипроспан

 

Препарат угнетает функцию коры надпочечников, 

однако минера­локортикоидная активность практически отсутствует. Самый активный системный ГКС, эффективный у пациен­тов с резистентностыо к другим стероидам или у пациентов с аллергией на другие ГКС-препараты. Имеет наиболее высокий коэф­фициент безопасности. Характеризуется длительным биологическим периодом полувыведения. Терапевтический эффект наступает быстро. Отличается хорошей перено­симостью. Активность

выше в сравнении с дексаметазоном, побочные

эффекты менее выражены. Наиболее эффективными

формами бетаметазона являются  депо – препарат  и

форма для внутривенного введения.

Представляет собой суспензию, в 1 мл кото­рой содержится 5 мг бетаметазона дипропионата и 2 мг бетаметазона натрия фосфата. Бетаметазона на­трия фосфат оказывает быстрый лечебный эффект вследствие хорошей растворимости и быстрой всасываемости, а бетаме­тазон дипропионат обусловливает длительное лечебное вли­яние благодаря очень медленному всасыванию, постепенной метаболизации и очень медленному выведению. Эффект препарата при внутримышечном введении сохраняется в те­чение 20 дней, при внутрисуставном – 28-30 дней, а при околосустав­ном – 17 дней. Дипроспан показан при ревматических заболеваниях (ревматоидный и другие артриты, эпикондилиты, периартриты, теносиновиты, системные заболевания соединительной тка­ни), аллергические процессы и других состояниях. Наиболее часто препарат используют для внутрисустав­ного или околосуставного введения в ревматологии и ортопе­дии.В час­ти случаев после введения дипроспана достигаютсуществен­ного улучшения у больных, ранее резистентных к кеналогу. Благодаря округлой форме кристаллов дипроспана и их малой ве­личине – всего 2-6 мкм (у кеналога – 12 мкм) препарат можно вводить в мелкие суставы через самые тонкие иглы. По этой же причине после введения данного препарата не зарегист­рировано случаев развития микрокристаллических артритов. Кроме того, дипроспан реже, чем кеналог, вызывает побочные действия в виде атрофии кожи и подкожной клетчатки в месте инъекции, дисменорею, чувство жара, приливы к лицу. Дозировка дипроспана зависит от степени тяжести и кли­нической картины заболевания. С целью получения уме­ренного противовоспалительного или сильного противоаллергического эффекта применяют глубокое внутримышечное введение 1,0—2,0 мл дипроспана. Это могут быть разовые инъекции препарата. Суспензию дипроспана нельзя вводить внутривенно. Внутримышечно дипроспан применяют также для усиления противовоспалительного эффекта одно­временно принимаемых ГКС внутрь. Доза таблетированных 

стероидов при этом остается прежней.

Целестон Синтетический ГКС в 1 мл раствора которого содержится 4 мг натриевой соли бетамета­зона фосфата. В настоящее время это наиболее активный системный кортикостероид, эффективный у пациентов, резистентных к дру­гим стероидам. Выпускают и в таблетках по 0,5 мг. У бетаметазона отсутствует минералокортикоидная ак­тивность, следовательно, препарат не задерживает жидкость в организме. Не влияет на мышечную массу. При его применении редко встречаются психические дисфункции. Основной недостаток бетаметазона – угнетение функ­ции гипофиза. В связи с этим при необходимости многолетнего назначения ГКС предпочтение отдают другим препаратам. Следует подчеркнуть, что у препаратов группы бетамета­зона в сравнении с другими ГКС самый высо­кий индекс безопасности -2,6. Применение инъекционной формы целестона показано в первую очередь в тех случаях, когда необходим или желате­лен очень быстрый интенсивный эффект ГКС. Целестон для инъекций можно вводить внутривенно, внутримышечно, а также в полость сустава, в очаг пора­жения и в мягкие ткани. Дозы следует подбирать индивидуально в зависимости от вида заболевания, тяжести состояния и реакции больного на пре­парат. Обычно при расчетах исходят из того, что одна ампула целестона (4 мг) эквивалентна одной ампуле преднизолона (30 мг) или дексаметазона (4 мг). Его   вводят также внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или  в растворе глюкозы (декстрозы). Поскольку действие препарата проявляется уже через несколько минут после внутривенной инфузии, а лечебный эффект сохраняется в течение 1-2 сут, то целестон может быть препаратом выбора при лечении аллергических состоя­ний. Количество целестона, необходимое для терапии острых аллергических состояний, минимально по сравнению с ранее применявшимися 

ГКС. Доза в 12 мг целестона, введенного при анафилактическом шоке, эквивалент­на 120 мг преднизолона. В ревматологии целестон можно с успехом применять для проведения пульс-терапии. Внутривенно капельно вводят по 120—132 мгцелестона ежедневно в течение 2-3 дня подряд.

Целестон в инъекциях используют, для купирования при­ступов бронхиальной астмы, лечения обструктивного брон­хита, респираторного дистресс-синдрома, саркоидоза, пер­вичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, за­болеваний системы крови, гломерулонефрита и нефротического синдрома. В последних двух ситуациях также нередко про­водят пульс-терапию.Применение целестона при инфекционно-токсическом шоке предпочтительнее по сравнению с другими стероида-ми, поскольку, наряду с высокой эффективностью, он ока­зывает меньшее воздействие на глюконеогенез, не влияет на фагоцитарную активность нейтрофилов, что при инфекцион­ной патологии особенно важно. В целом при использовании целестона частота септических осложнений глюкокортикоидной терапии не возрастает. Начальная доза целестона при шоковых состояниях со­ставляет от 40 мг (травматический, септический шоки) до 100-200 мг (кардиогенный,

гемодинамический шоки). Целестон в таблетках (0,5 мг) применяют для лечения различных эндокринных, ревматических, аллергических, рес­пираторных, гематологических, нефрологических и других заболеваний. Суточную дозу препарата подбирают индивиду­ально, обычно она составляет 1—4,5 мг. При достижении по­ложительного терапевтического ответа дозу препарата посте­пенно снижают до минимальной поддерживающей или до пол­ной отмены. В комплексной терапии ревматических заболева­ний целестон является достаточно эффективным системным кортикостероидом, его можно с успехом применять в клини­ческой практике.

Целестон в дозе 1,5-2 мг в сутки назначают при

«иммунологическом варианте» инфекционного эндокардита с вы­соким уровнем иммуноглобулинов в крови, васкулитом, арт­ритом, миокардитом, нефритом, а также в случаях большой аллергической

чувствительности к антибиотикам. Целестон внутрь

применяют в ситуациях, когда не требу­ется многомесячное или многолетнее лечение ГКС, например, при ревматизме, тя­желых миокардитах, бронхиальной астме и др. Назначение препарата сроком на 1нед. не приводит к стойкому и не­обратимому подавлению функции коры надпочечников. Важ­ное достоинство целестона –

высокая чувствительность боль­ных к препарату в случаях, когда наблюдается резистентность к другим ГКС.

* Индекс безопасности рассчитывают как соотно­шение дозы, вызывающей

кушингоидный синдром, в мг, к дозе, обладающей противовоспалительным

действием, в мг.

Лекарственные препараты глюкокортикоидных гормонов

Глюкокортикостероиды для перорального применения
Международное название Патентованное название ГКС
Бетаметазон Целестон, Schering-Plough
Дексаметазон
  • Даксин, Wave International
  • Дексазон, ICN Galenika
  • Дексаметазон, KRKA
  • Дексаметазон, Акрихин
  • Дексаметазон, Orion Pharma International
  • Кортидекс, Sun Pharmaceutical
  • Фортекортин, Merck
Кортизон Кортизона ацетат. Акрихин
Метилпреднизолон 

  • Медрол, Pharmacia Upjohn
  • Метипред, Orion Pharma International Урбазон, Hoechst
Преднизолон 

  • Декортам Н, Merck
  • Преднизолон, Gedeon Richter
  • Преднизолон, IPCA
  • Преднизолон, Jenapharm Преднизолон,M.J.Pharmaceiiticals Преднизолон, Rusan Phanna
  • Преднизолон, Акрихин
  • Преднизолон, Socho
  • Преднизолон, Unichem
  • Преднизолон-Ривофарм, Rivopharm
  • Шеризолон, Schcring
Преднизон Ало-преднизон, Apotex
Триамцинолон 

  • Берликорт, Berlin-Chemie
  • Делфикорт, Lederle
  • Кенакорт, Bristol-Myers Squibb
  • Кеналог, KRKA
  • Полькортолон, Polfa
  • Триамцинолон, Акрихин

 

Глюкокортикостероиды для инъекций*  

Монокомпонентные препараты – обычные формы

Международное название Патентованное название ГКС
Бетаметазона динатрия фосфат
  • Целостен, Schering-Plough
Гидрокортизона ацетат
  • Гидрокортизон, Gedeon Richter
Гидрокортизона натрия сукцинат
  • Гидрокортизон ACP-Pharma
  • Гидрокортизон-ТЕВА, ТЕВА
  • Рапикорт, Menarini Pharmaceutical
  • Солу-кортеф, Pharmacia Upjohn
Дексаметазон
  • Дексавен, ЕЛЬФА
  • Дексабене, Mcrckle
  • Дексазон, ICN Galenika
  • Дексаметазон, KRKA
  • Дексаметазон, Hafslund Nycomed
  • Дектазон, Menon Pharma
  • Детазон, M.J.Phannaceuticals
  • Фортекортин-моно, Merck
Метилпреднизолона натрия сукцинат 

  • Метипред, Orion Phamia International
  • Солу-Медрол, Pharmacia Upjohn
  • Урбазон, Hoechst
Преднизолон 

  • Преднигексал, Hexal Pharma
  • Преднизолон,MJ-Pharmaceuticals
  • Преднизолон, Санавита
Преднизолона ацетат Преднизолон, Astrapin
Преднизолона натрия гемисукцинат
  • Преднизолона гемисукцинат, Мосхимфармпрепараты
  • Солу-декортин, Merck
*Для внутри­венных вливаний можно применять только гомогенные хоро­шо растворимые соли глюкокортикоидов, которыми являют­ся сукцинаты — гидрокортизона натрия сукцинат (солу-кортеф), метилпреднизолона натрия сукцинат (солу-медрол), гемисукцинаты — гидрокортизона гемисукцинат (сополькорт), фосфаты — бетаметазона динатрия фосфат (целестон). Эти же препараты при необходимости вводят внутримышечно.

 

Монокомпонентные препараты — депо-формы**
Метилпреднизолона ацетат 

 

  • Депо-Медрол, Pharmacia Upjohn
  • Метипред, Orion Phamia International
Преднизолона ацетат Преднизолон, Astrapin
Препараты бетаметазона 

 

  • Дипроспан, Schering-Plough
  • Флостерон, KRKA
  • Целестон Хронодозе, Schering-Plough
Триамцинолона ацетонид 

 

  • Кеналог 40, Berlin-Chemie
  • Кеналог 40, Bristol-Myers Squibb
  • Кеналог 40, KRKA
  • Триамцинолон, Weimer Pharma
Дексаметазон + фенилбутазон + цианкобаламин
  • Амбене, Merekle

**Для локальной, особенно внутрисуставной, терапии применяются трудно растворимые соли ГКС. Эти препараты образуют депо, из которого глюкокортикостероид выходит медленно, обеспечивая длительный противо­воспалительный или противоаллергический эффект.

Глюкокортикостероиды для ингаляций
Беклометазон дипропионат 

Дозированный аэрозоль

 

  • Альдецин, Schering-Plough
  • Арумет, Ankeфhaпn
  • Беклазон, Norton Healthcare
  • Беклокорт, Польфа
  • Бекломет, Orion Phanna International
  • § Бекотид, Glaxo
Порошок в дисках Бекодиск, Glaxo 

 

Будесонид 

Дозированный аэрозоль

 

  • Будесонид мите, Польфа
  • Будесонид форте, Польфа
  • Пульмикорт, Astra

 

Порошок в турбухейлере Пульмикорт турбухейлер, Astra
Триамцинолон Азмакорт, Aventis
Флунизолид Ингакорт, Boehringer Ingelheim
Флутиказон 

Дозированный аэрозоль

 

Фликсотид, Glaxo

Ротадиск Фликсотид, Glaxo
Побочные эффекты ГКС

Распределение побочных действий ГКС по частоте встречаемости

(адаптировано из T.Behrens и J.Goodwin,1989)

Очень частые  

 

  • § Отрицательный кальциевый баланс, ведущий

к остеопорозу

  • § Усиление аппетита
  • § Ожирение
  • § Ухудшение заживления ран
  • Увеличение чувствительности к

инфекциям

  • § Угнетение системы гипоталамус –

гипофиз – надпочечники

  • § Задержка роста у детей
Частые 

 

  • § Миопатия
  • § Аваскулярный некроз
  • § Артериальная гипертензия
  • § Истончение, ломкость кожи, стрии,

пурпура

  • § Отеки
  • § Гиперлипидемия
  • § Психические расстройства
  • § Сахарный диабет
  • § Задняя субкапсулярная катаракта
Редкие Глаукома 

  • § Глаукома
  • § Повышение внутричерепного давления
  • § «Скрытая» перфорация кишечника
  • § Пептическая язва желудка
  • § Гиперосмолярная кома
  • § Панкреатит
  • § Гирсутизм
  • § Вторичная аменорея
  • § Импотенция
  • § Аллергия к синтетическим стероидам

 

*Побочные эффекты зависят от длительности приема

Побочные эффекты пульс-терапии ГКС (по Е.Л.Насонову, 1997)

Частые
  • Гиперемия лица
  • Изменение вкусовых ощущений
  • Артериальная гипертензия
  • Невоспалительный артрит,
  • Артралгии
  • Миалгии
  • Сердцебиение
  • Задержка жидкости
  • Отеки
  • Остеонекроз
Редкие
  • Некупирующаяся икота
  • Анафилактические реакции
  • Коллапс
  • Неврологические расстройства (судороги, галлюцинации, головные боли, тошнота)
  • Диссеминация инфекции
  • Внезапная смерть (развитие аритмий на фоне электролит­ных нарушений

Распределение побочных действий ГКС по времени и условиям

возникновения (по D.T.Boumpas et aL, 1993)

Время и условия возникновения Побочные действия 

 

В начале лечения Нарушения сна
При интенсивной или дли­тельной терапии, особенно при использовании высо­ких доз 

*У больных группы риска, особенно на фоне других препаратов

 

Костно-мышечные нарушения
  • Миопатия
  • Остеопороз
  • «стероидные» язвы
  • желудочно-кишечные кровотечения
  • пенетрации и перфорация кишечника
  • § гипергликемия
  • § ускорение развитие кетоацитоза при сахарном диабете
  • § гиперсмолярная кома
  • § гиперлипидемия
  • § повышение аппетита, массы тела
    • прекращение роста
    • угревая сыпь
    • подавление гипоталамо-питуитарно-надпочечниковой системы
    • вторичная аменорея
    • артериальная гипертензия
    • задержка натрия и воды, отеки и алкалоз
Желудочно-кишечные нарушения
Метаболические  нарушения
Эндокринные нарушения
Сердечно-сосудистые и почечные осложнения
Подавление фиброплазии

нарушение заживления ран

Поздние осложнения
  • § вторичная надпочечниковая

недостаточность

  • § Кушингоидный синдром
  • § инфекционные осложнения
    • § компрессионные переломы позвоночника,  асептические некрозы костей
    • § атрофия кожи и подкожных тканей, стрии
Редкие и непредсказуемые осложнения 

 

Нарушения со стороны ЦНС
  • § психические расстройства
  • § синдром объемного процесса в ЦНС
  • § глаукома
  • § поздние субкапсулярные катаракты
    • § Панкреатит
Офтальмологические нарушения

Взаимодействие ГКС с другими лекарственными препаратами

Группа препаратов 

Взаимодействующий  препарат Б Эффекты при совместном применении с ГКС*
Адреномиметики Неселективные адреномиметики При длительном применении эффект ГКС может усилиться
Теофиллин Не оказывает существенного влияния на фармакокинетику ГКС
Изадрин Фибриляция желудочков сердца
Адреналин Фибриляция желудочков сердца
Селективные бета– агонисты (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) Эффект в целом благоприятный, однако конце беременности иногда способствует развитию отека легких у матери.
Анаболические стероиды Метандростенолон Усиление терапевтических и, одновременно, нежелательных эффектов ГКС (задержка натрия и жидкости в организме, гепатотоксическое действие, нарушение менструального цикла, стимуляция эритропоэза, и др.). Остеопороз, отрицательный азотистый баланс анаболические стероиды уменьшают
Анальгетики  

наркотические

Фентанил 

 

Усиление анальгезирующего эффекта
Андрогенные препараты 

 

Усиление эритропоэза за счет повышения выделения эритропоэтина. (клиническое значение этого взаимодействия изучено недостаточно)
Антацидные средства Маалокс, гастал  алмагель  и  др. Уменьшение всасывания ГКС, применяемых внутрь
Антибиотики 

 

Снижает аллергические реакции и явления интоксикации. Однако при гнойных и деструктивных процессах такая комбинация нежелательна
Антибиотики Рифампицин 

 

Эффект ГКС может снижаться, так как их инактивация в печени ускоряется
Тетрациклины 

 

Возможно развитие сопутствующей инфекции, вызванной  Proteus vulgaris
Эритромицин Усиление эффектов ГКС под влиянием  препарата, что связывают с угне­тением его биотрансформации в печени. У больных бронхиальной астмой отмечено снижение элиминации стероидов на фоне лечения эритромицином
Антидепрессаты трициклические 

 

Возможно повышение внутриглазного давления (не следует применять, если больной страдает глаукомой)
Антикоагулянты  непрямого действия 

 

 

Варфарин Возможно развитие геморрагических осложнений, вследствие усиления действия производных кумарина, несмотря на повышение синтеза факторов свертывания крови (при назначении триамцинолона)
Антихолинэстераз-ные препараты Противоглаукомный эффект антихолинэстеразных препаратов снижается, так как ГКС повышают внутриглазное давление
Барбитураты 

 

Фенобарбитал Эффект ГКС значительно снижается, т.к. барбитураты стимулируют биотрансформацию ГКС микросомальными ферментами в печени
Витамины Цианкобаламин Отмечается стимуляция эритропоэза, объясняют улучшением всасывания цианокобаламина, а также стимуляцией образования «внутреннего фактора» Кастла. Этот эффект более выражен у мужчин
Циметидин 

 

Фармакокинетика ГК существенно не меняется
Диуретические средства 

 

Усиление диурети­ческого эффекта под влиянием ГКС. Усиление потерь калия
Этакриновая кислота (Урегит) Повышается вероятность развития кровотечений из пищеварительного тракта
Иммунодепрессанты Азатиоприн 

 

Увеличивает частоту развития нежелательных эффектов ГКС (возможно возникновение миопатии, катаракты и других осложнений)
Железа препараты Усиление стимуляции эритропоэза препаратами железа
Изониазид 

 

Уровень препарата в плазме крови снижается, что, возможно, связано с ускорением его биотрансформации и выделения из организма
Изониазид Угнетение биотрансформации эндогенного гидрокортизона. 

При сочетанном применении есть вероятность усиления нарушений психики. Требуется коррекция дозы одного или обеих препаратов

Контрацептивы пероральные 

 

См. Взаимодействие глюкокортикостероидов и эстрогенных препаратов
Минералокорти- костероиды 

 

Усиливается гипокалиемия и гипернатриемия 

 

Наркозные средства 

 

Во время или после наркоза возможна гипотензия. Для ее устранения необходимо введение ГКС. Они продлевают начальную стадию наркоза и сокращают его продолжительность
НПВП Бутадион 

 

Увеличивается  риск  возникновения нежелательных эффектов  ГКС (язв в пищеварительном тракте, задержка натрия и жидкости, повышение АД)
Диклофенак натрия 

 

Фармакокинетическое взаимодействие препаратов отсутствует
Ибупрофен 

 

Повышается вероятность развития кровотечения из пищеварительного тракта, поскольку ГК обладают ульцерогенным действием, а ибупрофен тормозит агрегацию тром­боцитов
Индометацин Заметно возрастает вероятность развития язв в пищеварительном тракте, повышается артериальное давление
Салицилаты 

 

Концентрация салицилатов в крови уменьшается, так как их выделение почками и инактивация в печени ускоряется. 

Вероятность появления язв в пищеварительном тракте возрастает.

Противосудорож-ные средства 

Гексамидин, Дифенин,  Карбамазепин Возможно снижение резорбтивного действия ГКС (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон), так как их инактивация в печени ускоряется
Резерпина препараты 

Адельфан, трирезид, кристепин, бринердин 

синепресс,

Часто вызывает депрессивное состояние
Ретинола препараты 

Заживление ран у больных, получающих ГКС, улучшается. 

При резорбтивном действии ретинола противовоспалительный эффект ГКС, вероятно, уменьшается

Сахаропонижаю-щие препараты 

 

Снижается гипогликемических эффект сахаропонижающих препаратов
Сердечные гликозиды При возникновении гипокалиемии в результате длительного лечения ГКС возможно усиление нежелательных эффектов сердечных гликозидов
Слабительные средства 

 

На фоне длительного применения ГКС, обладающих минералокортикоидной активностью, возможно возникновение гипокалиемии
Спирт этиловый 

 

Толерантность к спирту этиловому повышается, хотя уровень алкоголя в крови не изменяется
Цитостатики Винкристин Возможно снижение уровня фибриногена
Меркаптопурин 

 

Повышение уровня мочевой кислоты в крови
Циклофосфан 

 

Уменьшение эффектов циклофосфана, что связано с замедлением биотрансформации и образования активных метаболитов циклофосфана
Гистаглобулин 

 

Сочетание нежелательно, т.к. ГКС могут угнетать синтез антител
Делагил Возможность усиления нежелательных эффектов (дерматит, миопатия, помутнение роговицы и др.)
Димедрол 

 

Действие гидрокортизона и других ГКС уменьшается, т.к. их инактивация в печени ускоряется. Имеются также данные о повышении внутриглазного давления
Эстрогенные препараты 

 

Эффект ГКС значительно усиливается, что может быть основанием для уменьшения их дозы. При сочетанном применении препаратов отмечена также задержка натрия, нарушение менструального цикла, ускорение свертывания крови

*Больные должны немедленно информировать врача о появлении нежелательных эффектов ГКС (отечность, увеличение массы тела, наличие постоянных или повторных инфекций, жажда, полиурия, изнурительная боль в животе, необычная усталость или слабость, боль в костях и др.).

Лекарственные средства, способствующие быстрому развитию побочных эффектов глюкокортикостероидной терапии*

Заболевания Лекарственные средства
Артериальная гипертензия Пиразолоновые производные, эстрогены, карбеноксолон, эстрогены, гормональные контрацептивы, минералокортикоиды
Гипокалиемия Диуретики, слабительные
Гирсутизм, акне Анаболические стероиды, андрогены, эстрогены
Глаукома Антихолинергические, мидриатики, антигистаминные, трициклические антидепрессанты, нитриты
Катаракта Нейролептики, производные пиперазина, азатиоприн
Миопатия Тиазиды, азатиоприн, делагил, колхицин
Пептическая язва Нестероидные противовоспалительные препараты
Повышенная возбудимость Производные адреналина, психостимуляторы
Психические нарушения Резерпин, изониазид
Тромбозы Эстрогены, гормональные контрацептивы.

*Следует избегать одновременного назначения ГКС и лекарственных средств, которые при одновременном применении способствуют проявлению побочных эффектов глюкокортикостероидных гормонов или увеличивают их.

Расчетные эквипотентные дозы (мкг) иГКС у взрослых и детей

Препарат 

Взрослые

Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы
Беклометазон дипропионат 200 – 500 500-1000 >1000
Будесонид 200 – 400 400-800 >800
Флунизолид 500  – 1000 1000-2000 >2000
Флутиказон 100 – 250 250-500 >500
Триамцинолон ацетонид 400 – 1000 1000-2000 >2000
Дети
Беклометазон дипропионат 100 – 400 400-800 >800
Будесонид 100 – 200 200-400 >400
Флунизолид 500 – 750 1000-1250 >1250
Флутиказон 100 – 200 200-500 >500
Триамцинолона ацетонид 400 – 800 800-1200 >1200

Показания для терапии и ГКС (по Crompton)

ночные проявления астмы, вызывающие нарушения сна в течение болеечем одной-двух ночей в неделю 

частое использование ингаляторов с бронхорасширяющим препаратом в

течение дня;

беспокоящая, вызываемая физической нагрузкой астма, несмотря на

оптимальное лечение хромогликатом на­трия или недокромилом натрия и

бета-агонистами

снижение показателей функции внешнего дыхания у мо­лодых пациентов

вне зависимости от других симптомов

Нежелательные местные эффекты иГКС

  • кандидоз полости рта и ротоглотки (у 5 -45% боль­ных)
  • § охриплость голоса (дисфония) (у 30 -50% боль­ных)
  • § кашель, возникающий вследствие раздражения верхних дыхательных путей
Профилактика
  • § использование устройства со спейсером (может предотвратить развитие кандидоза полости рта)
  • § полоскание рта водой  после ингаляции

Системные эффекты иГКС

Пероральная доступность
  • § зависит от абсорбции в ЖКТ
  • § от выраженности эффекта “первого прохождения” через печень (исключение – метаболит беклометазона – беклометазона 17-монопропионат)
Легочная биодоступность
  • § от типа используемого ингалятора
  • § наличия или отсутствия носителя (наилучшие показатели – у  ингаляторов, не содержащие фреон)
  • § от абсорбции препарата в дыхательных путях

Примечание Будесонид и флутиказон пропионат обладают меньшим системным действием, чем БДП и триамцинолон  (необходимо корректировать дозу)

Показания к применению ГКС при заболеваниях легких

Заболевания легких
  • Бронхиальная астма  персистирующее течение, начиная с легкой степени тяжести
  • Аллергический бронхолегочный аспергиллез
  • Хронические обструктивные заболевания легких
  • Хронический аллергический ринит
  • Синдром Леффлера
  • Синдром Гудспайчера
  • Саркоидоз
  • Гранулематоз Вегенера

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Свежие записи

Учебник ревматологии
плечевой сустав

Сомали

Астрологический ревматологический прогноз на сентябрь2018