17 марта 2019 года журнал Американского колледжа кардиологии

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease 2019

March 17, 2019, Journal of the American College of Cardiology

Доклад целевой группы Американской коллегии кардиологов / Американской ассоциации по сердцу.

Клиническое практическое руководство.

Данное руководство объединяет рекомендации по первичной профилактике атеросклеротических ССЗ в комплексный документ. Она включает рекомендации, касающиеся употребления аспирина, употребления табака, питания и диеты, физических упражнений и физической активности, оценки социальных детерминант здоровья, коллективного ухода, совместного принятия решений и других факторов, влияющих на риск ССЗ.

Содержание

Топ-10 Take-Home Messages (главные выводы, рекомендации) по первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Вступление

1. Введение

1.1. Методология и анализ доказательств

1.2. Организация работы комитета по написанию рекомендаций

1.3. Рассмотрение и утверждение документов

1.4. Сфера применения руководства

1.5. Класс рекомендации и уровень доказательств

1.6. Сокращения

2. Всеобъемлющие рекомендации по реализации профилактики ASCVD

2.1. Пациент-ориентированные подходы к комплексной профилактике ASCVD

2.2. Оценка сердечно-сосудистого риска

3. Факторы Образа Жизни, Влияющие на Сердечно-Сосудистый Риск

3.1. Питание и диета

3.2. Физические упражнения и физическая активность

4. Другие Факторы, влияющие на Сердечно-Сосудистый Риск

4.1. Взрослые с избыточным весом и ожирением

4.2. Взрослые с сахарным диабетом 2 типа

4.3. Взрослые с высоким уровнем холестерина в крови

4.4. Взрослые с высоким кровяным давлением или гипертонией

4.5. Лечение употребления табака

4.6. Использовать Аспирина

5. Стоимость и ценность заключений
6. Вывод

Приложение 1. поисковый критерий.

Приложение 2. Авторские отношения с бизнесом и другими субъектами (релевантные)

Приложение 3. Отношения рецензента с бизнесом и другими субъектами (комплексные)

Ссылки на литературу

Топ-10 главные выводы для первичной профилактики ССЗ

1. Самый важный путь предотвращения атеросклеротического заболевания сосудов, сердечную недостаточности, и фибрилляции предсердий приверженность здоровому образу жизни на протяжении всей жизни.
2. Коллективный (групповой)подход к уходу является эффективной стратегией профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Клиницисты должны оценить социальные детерминанты здоровья, которые влияют на людей, чтобы сформировать лечебные решения.
3. Взрослые люди от 40 до 75 лет и старше оцениваются для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний путем расчета оценки 10-летнего риска атеросклеротических кардиоваскулярных заболеваний (ASCVD) и иметь клиницист- пациент обсуждение рисков перед началом фармакологической терапии, такой как антигипертензивная терапия, статины или аспирин. Кроме того, оценка других факторов, повышающих риск, может помочь в принятии решения о превентивных вмешательствах у отдельных лиц, таких как сканирование при кальцинозе коронарной артерии.
4. Все взрослые должны употреблять здоровую диету, которая рекомендует потребление овощей, фруктов, орехов, цельного зерна, постного овощного или животного протеин, и рыбы и минимизируют употребления трансжиров, мяса, рафинированных углеводов и подслащенные напитки. Для взрослых с избыточным весом и ожирением, консультирование и ограничение калорий рекомендуется для достижения и поддержания потери веса.
5. Взрослые должны заниматься как минимум 150 минут в неделю, в меру-интенсивностой физической активности или 75 минут в неделю интенсивной физической активности.
6. Для взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа, изменения образа жизни, такие как улучшение рациона питания и выполнение физических упражнений, имеют решающее значение. Если лекарство показано, то метформин первая линия терапии, с последующим рассмотрением натрий-глюкозы 2 ингибитора или глюкагоноподобного агонист рецептора пептида-1.

7. Все взрослые должны предупреждены при каждом обращении здравоохранения по употреблению табака, и те, кто употребляет табак следует оказать помощь и настоятельно рекомендовать бросить курить.
8. Аспирин должен быть использован нечасто в повседневной практике при первичной профилактике ASCVD из-за отсутствия выгоды.
9. Терапия статинами является первой линией терапии для первичной профилактики ASCVD у пациентов с повышенным липопротеина холестерина (≥190 мг/дл) низкой плотности, те, с сахарным диабетом, которые 40 до 75 летний возраст, и тех, кто имеет достаточный  риск ASCVD после клиницист -пациент  обсуждения.
10. Нефармакологические вмешательства рекомендуются всем взрослым с повышенным артериальным давлением или гипертония. Для тех, которые требуют фармакологической терапии, целевой уровень артериального давления должен в целом <130/80 mmHg.

Вступление

С 1980 года Американский колледж кардиологии (ACC) и Американская ассоциация сердца (AHA) имеют переведенные научные данные в клиническую практику руководства с рекомендациями по улучшению сердечно-сосудистое здоровье. Эти руководящие принципы, которые основаны на систематических методах оценки и классификации доказательства, обеспечивают основу для оказания качественной сердечно-сосудистой помощи. ACC и AHA продвигают разработку и публикация руководящих принципов клинической практики без коммерческой поддержки, и члены добровольно посвящают свое время усилиям по написанию и обзору.

Рекомендации по клинической практике содержат рекомендации, применимые к пациентам с риском развития сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Основное внимание уделяется медицинской практике в Соединенных Штатах, но эти рекомендации актуальны для пациентов во всем мире. Хотя руководящие принципы могут использоваться для информирования решения плательщика, цели состоят в том, чтобы улучшить качество обслуживания и согласовать с интересами пациентов. Руководящие принципы предназначен для определения практики, отвечающей потребностям пациентов в большинстве, но не во всех обстоятельствах, и не должен заменить клиническое суждение.

Рекомендации по руководящему руководству и терапии, которая включает в себя клинические оценка, диагностическое обследование, и оба фармакологические и регламентное лечение, эффективны только при принятии как практикующими врачами, так и пациентами. Приверженность рекомендаций может быть увеличена совместным принятием решений между клиницистами и пациентами, с участием пациента в выборе вмешательства на основе индивидуальных ценностей, предпочтений и связанных с ними условий и сопутствующих заболеваний.

Целевая группа ACC/AHA по руководящим принципам клинической практики стремится обеспечить, чтобы написание руководства  комитет включает в себя необходимые экспертные знания и представляет более широкое медицинское сообщество  отбор экспертов из широкого круга специалистов, представляющих различные географические регионы, пола, расы, этнические группы, интеллектуальные перспективы/предубеждения и области клинической практики. ACC и AHA имеют строгая политика и методы обеспечения того, чтобы документы разрабатывались без предвзятости или ненадлежащего использования влияние. С полной политикой взаимоотношений с бизнесом и другими субъектами (RWI) можно ознакомиться по адресу: https://www.acc.org/guidelines/about-guidelines-and-clinical-documents/relationships-with-industrypolicy.

Начиная с 2017 года в руководящие принципы были внесены и продолжают вноситься многочисленные изменения чтобы сделать рекомендации короче и повысить “удобство для пользователей.” Руководящие принципы написаны и представлены в модульном формат фрагмента знаний, в котором каждый фрагмент включает таблицу рекомендаций, краткий

Синопсис (резюме), рекомендательный вспомогательный текст и, при необходимости, блок-схемы или дополнительные таблицы. Гиперссылки ссылки предоставляются для каждого модульного блока знаний, чтобы облегчить быстрый доступ и обзор. Более структурированные руководящие принципы-включая ограничения слов (“цели”) и веб-руководство дополнение для полезных, но некритичных таблиц и рисунков — это 2 таких изменения. Эта преамбула является сокращенная версия а полная версия доступна на: https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/CIR.0000000000000678

 

1. Введение

Хотя было значительное улучшение в результаты атеросклеротическом сердечно-сосудистом заболевании (ASCVD) в последние десятилетия ASCVD остается ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире (S1-1–S1-3). В Соединенных Штатах это также является основной причиной смерти людей большинства расовых / этнических групп, с оценочной стоимостью> $ 200 миллиардов в год в медицинских услугах, лекарствах и потерянной производительности.

Во многом это объясняется неоптимальным осуществлением стратегий профилактики и неконтролируемым факторы риска ASCVD у многих взрослых (S1-2).

Большинство американцев, у которых был инфаркт миокарда (myocardial infarction (MI), имели неблагоприятные уровни по крайней мере 1 сердечно-сосудистый фактор риска перед их событием ASCVD (S1-4). В 2010 году AHA определила новую модель ” идеала

сердечно-сосудистое здоровье”, называемое 7 простых жизненых принципов Life’s Simple 7 (S1-5). Клиницисты найдут журнал 2018 года Американский колледж кардиологии (JACC) сердечно-сосудистой серии укрепления здоровья очень полезно в приближении различные аспекты профилактики с пациентами (S1-6). Увеличение числа идеальных факторов   сердечно-сосудистых заболеваний были связаны с более низкой распространенностью и частотой событий ASCVD, сердечной недостаточности, предсердий фибрилляция, рак, депрессия и когнитивные нарушения (S1-7). Поэтому, двигая индивидуалов к идеальное сердечно-сосудистое здоровье критически важно для профилактики многих важных состояний здоровья. Целевая группа АСС/Ана по руководствам по клинической практике опубликовала эти основного положения, чтобы закрепить существующие рекомендации и различные недавние научные заявления, консенсусные документы экспертов и руководство по клинической практике в единый руководящий документ, ориентированный на первичную профилактику ASCVD. Однако, эта директива также включает заново переработанные рекомендации для пользы аспирина, тренировки и физическая активность, и употребление табака, в дополнение к рекомендациям, связанным с коллективным (командным) уходом, принятие решений и оценка социальных детерминант здоровья для создания комплексной, но целенаправленной ACC / AHA руководства по профилактике ASCVD. Это руководство было отформатировано в модульном блоке как формат для облегчения читаемости и будущего обновления.

Стратегии профилактики осуществляются на уровне населения, но должны также вовлекать отдельных взрослых в замедления развитие ASCVD. Наиболее важным способом для предотвращения ASCVD является пропаганда здорового образа жизни в течение жизни. Стратегии профилактики должны включать сильный акцент на оптимизацию образа жизни (улучшения в диете, физической активности и воздержанию от употребления табака и воздействия табачного дыма), чтобы свести к минимуму риск будущих событий ASCVD.

Комплексный подход, ориентированный на пациента, который затрагивает все аспекты привычек образа жизни пациента и оценочный риск будущего события ASCVD является первым шагом в принятии решения о том, где может возникнуть необходимость в фармакотерапия. Даже если кровяное давление (blood pressure BP)–снижающее лекарство, липид-понижая лекарство, или лечение диабета в итоге назначается, цели образа жизни должны быть выполнятся на регулярной основе. Только когда риск у индивида достаточно высок должен назначаться лекарства уменьшающих риск ASCVD быть рассмотрен как часть общий процесс принятия решений для оптимального лечения. Таким образом, клиницисты и индивиды должны сосредоточьте внимание на здоровом образе жизни, ссылаясь на эти основанные на фактических данных рекомендации, чтобы помочь   предотвратить ASCVD.

1.1. Обзор методологии и фактических данных

Это руководство продолжает усилия ACC и AHA по разработке всеобъемлющей, но краткой компиляции практическое руководство по первичной профилактике ASCVD и содействию оптимальному распространению информация с использованием краткого языка и форматирования. Рекомендации, перечисленные в настоящем руководстве, доказательства, основанные и подтвержденные обширным обзором доказательств. Поиск литературы, полученной из исследования с участием человека в качестве субъекта, опубликованных на английском языке, и проиндексированных в Ovid MEDLINE, PubMed, Библиотека Кокрейна, Национальный институт здравоохранения и передового опыта (Ницца) и другие отдельные базы данных соответствующий этому руководству, проводился в период с мая по июль 2018 года. Для конкретных поисковых терминов и годы поиска по разделам см. Приложение 1.

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), систематические обзоры РКИ, метаанализы и крупные, Соединенные Штаты– высококачественные когортные исследования, а также наблюдения и систематические обзоры наблюдательные исследования, были оценены для их содержания на предотвращении исходов ASCVD связанных с следующие 9 темам: оценка риска, диета, физические упражнения/Физическая активность, ожирение и потеря веса, типа сахарным диабетом 2 (СД2), холестерина крови, гипертонической болезни, отказ от курения, и использовать аспирин. Предыдущий Рекомендации АСС/Ана, а также США профилактических услуг целевой группы (USPSTF) комментарии и другие ориентиры были также проведены оценки, имеющие отношение к данному руководящему положению. Окончательные таблицы доказательств, включенные в онлайновые данные Дополнение (https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/CIR.0000000000000678) резюмировать

доказательства, используемые для формулирования рекомендаций. Ссылки, выбранные и опубликованные в настоящем документе представительны и не всеохватывающий.

Avalere Health, фирма медицинских консультативных услуг по контракту ACC/AHA, служила документом менеджер для этого руководства, чтобы облегчить процесс его разработки. Здоровье Avalere по заказу Тихоокеанского региона Северо-Западный Научно-практический центр в Орегонском университете здравоохранения и науки для выполнения быстрого систематических обзоров по 5 ключевые темы: использование аспирина, СД2, питание и диеты, ожирение и потеря веса, и употребление табака. Параллельно независимый эксперт по данным здравоохранения и эпидемиологии Ли Энн Prebil, провел систематический обзор доказательств по ключевой теме физических упражнений и физической активности и  проведены целевые поиски литературы для поддержки обсуждения этого документа в центре внимания пациента подходы, включая коллективный уход, совместное принятие решений и оценку социальных детерминант здоровья. Был также проведен целевой поиск литературы по ценности и значимости этого руководства.

Рекомендации и поддерживающий текст, относящиеся к сердечно-сосудистому риску, холестерину в крови и высокому АД были взяты непосредственно из 2 недавно выпущенных рекомендаций ACC/ AHA, клинической практики гипертонии 2017 Руководящие Принципы (S1.1-1) и руководство по клинической практике холестерина 2018 (S1.1-2), и были приспособлены для настоящий руководящий принцип, который призван обеспечить обзор первичной профилактики ASCVD среди взрослых. Рекомендации, которые были адаптированы к предыдущим публикациям, отмечены в рекомендации таблицы, а также оригинальная опубликованная рекомендация и адаптированная версия приводятся в руководстве.

Результаты этих обзоров доказательств были оценены письменным комитетом для включения в настоящее руководство. (Перечень соответствующих публикаций и заявлений см. В таблице S1 в веб-приложении используется в поддержку рекомендаций руководства.) Каждой тематической области был назначен основной автор, как как первичный, а иногда и вторичный рецензент. Эти назначения были основаны на областях особый опыт членов письменных комитетов. Все рекомендации были полностью рассмотрены и обсуждалось в полном составе комитета, с тем чтобы учесть различные точки зрения и соображения по этому вопросу. Затем было проведено голосование по рекомендациям с использованием модифицированного процесса Delphi для достижения согласия.

1.2. Организация работы авторского комитета

Письменная комиссия состояла из клиницистов, кардиологов, исследователей медицинских служб, эпидемиологов, терапевты, медсестры и представитель пациентов. В состав авторского комитета вошли представители ACC и AHA. В добавлении 2 к настоящему документу перечисляются соответствующие RWI членов письменного комитета. Для в целях обеспечения полной транспарентности всеобъемлющая информация о раскрытии информации членов письменного комитета  доступно в интернете (https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/CIR.0000000000000678).

1.3. Рассмотрение и утверждение документов

Этот документ был рассмотрен 5 официальными рецензентами, назначенными ACC/AHA (1 рецензент от Целевая группа ACC/AHA по практическим руководящим принципам, 2 эксперта от AHA и 2 эксперта от ACC); 3 рецензенты от имени Американской Ассоциации сердечно-сосудистой и легочной реабилитации, Американское общество по вопросам питания и американское общество профилактической медицины; 23 рецензенты контента. Информация RWI рецензентов была распространена в письменном комитете и опубликована в этом документе (Приложение 3). Настоящий документ утвержден для публикации руководящими органами ACC and AHA.

1.4. Сфера применения руководящих принципов

Это руководство предназначено для использования в клинических и общественных медицинских сообществах. Он обращается к первичной профилактике ССЗ у взрослых (≥18 лет), ориентированной на результаты ASCVD (т. е., острые коронарные синдромы, ИМ, стабильная или нестабильная стенокардия, артериальная реваскуляризация, инсульт, преходящий ишемическая атака, или заболевание периферических артерий атеросклеротического происхождения), а также сердечная недостаточность и  фибрилляция предсердий. В руководстве представлены рекомендации по профилактике ССЗ, связанных с факторами образа жизни (например, диета и физические упражнения или физическая активность), другие факторы, влияющие на риск ССЗ (например, ожирение, диабет, кровь холестерин, высокое АД, курение, использование аспирина), подходы, ориентированные на пациента (например, коллективный(коммандный) уход, общий принятие решений, оценка социальных детерминант здоровья) и соображения стоимости и ценности первичной профилактики.

1.5. Класс рекомендации и уровень доказательств

Рекомендации обозначаются как классом рекомендаций (Class of Recommendation (COR), так и уровнем доказательств (LOE). COR указывает на силу рекомендации, охватывающей оценочную величину и определенность выгоды пропорционально риску. Чем ниже показатели качества научных данных, подтверждающих вмешательство на основе типа, количества и согласованности данных клинических испытаний и других источники (Таблица 1) (S1.5-1).

Таблица 1. Применение класса рекомендаций и уровня доказательств к клиническим стратегиям, вмешательствам, лечение или диагностическое обследование в уходе за пациентами (Обновлено в августе 2015 года)

Table 1. Applying Class of Recommendation and Level of Evidence to Clinical Strategies, Interventions,Treatments, or Diagnostic Testing in Patient Care (Updated August 2015)

1.6. Сокращения

 

Аббревиатуры	Значение/ Фраза
ASCVD  atherosclerotic cardiovascular disease	Атеросклеротическое кардиоваскулярное заболевание
AU  Agatston units	Индекс коронарного кальция (индекс Агастона)
BMI body mass index	Индекс массы тела ИМТ
BP blood pressure	артериальное давление
CHD coronary heart disease	ИБС ишемическая болезнь сердца
CKD chronic kidney disease	ХБП хроническая болезнь почек
CVD cardiovascular disease	ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
Dietary Approaches to Stop Hypertension	DASH диетические подходы для остановки гипертонии
DBP diastolic blood pressure	ДАД диастолическое артериальное давление
DM diabetes mellitus	СД Сахарный диабет
ENDS   electronic nicotine delivery systems	ENDS электронные системы доставки никотина
FDA U.S. Food and Drug Administration	ФДА Санитарный надзор за качеством пищевых продуктов и медикаментов США
GLP-1R glucagon-like peptide-1 receptor	GLP-1R глюкагоноподобный пептид-1 рецептор
HbA1c hemoglobin A1c	Уровень HbA1c гемоглобина A1c
HDL-C high-density lipoprotein cholesterol	ХЛПВП Холестерин липопротеинов высокой плотности
LDL-C low-density lipoprotein cholesterol	ХЛНП Холестерин липопротеинов низкой плотности
MI myocardial infarction	ИМ инфаркт миокарда
PCE pooled cohort equations	Объединённые когортные уравнения
RCT randomized controlled trial	РКИ рандомизированное контролируемое испытание
SBP systolic blood pressure	САД систолическое артериальное давление
SGLT-2 sodium-glucose cotransporter 2	SGLT2 натрий-глюкозный котранспортер 2
T2DM type 2 diabetes mellitus	СД2 Сахарный диабет типа 2
USPSTF U.S. Preventive Services Task Force	USPSTF целевой группы США по профилактике

 

2. Общие рекомендации по профилактике ASCVD

2.1. Ориентированные на пациента подходы к комплексной профилактике ASCVD

 

2.1. Patient-Centered Approaches to Comprehensive ASCVD Prevention

Recommendations for Patient-Centered Approaches to Comprehensive ASCVD Prevention Referenced studies that support recommendations are summarized in Online Data Supplements 1 and 2.
COR	LOE	Recommendations
I	A	1. A team-based care approach is recommended for the control of risk factors associated with ASCVD (S2.1-1–S2.1-14).
I	B-R	2. Shared decision-making should guide discussions about the best strategies   to reduce ASCVD risk (S2.1-15–S2.1-18).
I	B-NR	3. Social determinants of health should inform optimal implementation of   treatment recommendations for the prevention of ASCVD (S2.1-19–S2.1-25).

 

 

Рекомендации для пациента-ориентированного подходов к комплексной профилактике ASCVD    Справочные исследования, поддерживающие рекомендации, обобщены в онлайновых дополнениях к данным 1 и 2.
COR	LOE	Рекомендации
I	A	1. Для контроля факторов риска, связанных с ASCVD рекомендуются подходы по ведению  на основе команды (S2.1-1-S2.1-14).
I	B-R	2. Совместное принятие решений должно приниматься через дискуссии о наилучших стратегиях снижения риска ASCVD (S2.1-15-S2.1-18).
I	B-NR	3. Социальные институты здоровья должны информировать об оптимальном выполнении рекомендаций по лечению для профилактики АСКВД (S2.1-19-S2.1-25).

 

Синопсис

Это 2019 ACC/AHA руководство по первичной профилактике ССЗ направлено на содействие ведению пациентов, которая, по мнению письменного комитета, была основополагающей для руководства, предоставленного во всем.

Эти рекомендации, ориентированные на пациента, подчеркивают важность оказания помощи на основе команды, принятие решений и оценка социальных детерминант здоровья в рамках усилий по профилактике ASCVD. Эти рекомендации применяются ко всем аспектам клинической практики для первичной профилактики ASCVD.

Вспомогательный Текст по Конкретной Рекомендации

1. Коллективный уход использует многопрофильных специалистов здравоохранения для повышения качества и поддержание профилактики ASCVD. Это многогранный подход, который поддерживает клиническое принятие решений (т. е. алгоритмы лечения), сотрудничество между различными клиницистами, пациентом и семьей участие членов в целях содействия достижению целей лечения пациентов (S2.1-26). РКИ и систематические обзоры с мета-анализами показали большее уменьшение риска ASCVD с командой-основанной внимательностью чем с обычной осторожностью у пациентов с гипертонией, диабетом и гиперлипидемией (S2.1-1-S2.1-14). С командным подход к профилактике ASCVD может привести к значительному улучшению исходов пациентов (S2.1-27) и часто удовлетворяет потребности пациента лучше, чем стандартный уход, особенно в условиях низких ресурсов и среди групп повышенного риска населения. В командной модели ухода, которая сравнивала пациентов, зачисленных в профилактическая кардиологическая клиника, укомплектованная поставщиками передовой практики с когортой, соответствующей склонности у пациентов, поступивших в клиники первичной медико-санитарной помощи, было продемонстрировано снижение сердечно-сосудистого риска посредством эффективной стратификации рисков и превентивного управления (S2.1-28). Другие успешные мероприятия, которые использовали коллективный уход, включают телемедицинский мониторинг, последующую наблюдение, и обучение пациентов (S2.1-27).
2. Решения о первичной профилактике должны приниматься совместно врачом и пациентом. Общий принятие решений происходит, когда врачи вовлекают пациентов в дискуссии о персонализированном ASCVD оценки рисков и их последствия для предполагаемых выгод превентивных стратегий, включая образ жизни, цели и методы лечения. Совместные решения, скорее всего, будут касаться преодоления препятствия для лечения, по сравнению с лечение и рекомендации без привлечения пациента (S2.1-15-S2.1-18).
3. Социально-экономическое неравенство является сильным фактором, определяющим риск ССЗ на международном уровне (S2.1-21, S2.1-24). Поэтому клиницист должен адаптировать рекомендации к социально-экономическому и образовательному статусу пациента, как, а также культурной, рабочей и домашней среды (S2.1-23). Центры Medicare & Medicaid Службами разработан инструмент скрининга (https://nam.edu/standardized-screening-for-health-relatedsocial-) оценка 5 области мер, не связанных со здоровьем, которые влияют на результаты здравоохранения: нестабильность жилья, питание отсутствие безопасности, транспортные трудности, потребности в коммунальной помощи и межличностная безопасность (S2.1-29).

Профилактика ASCVD может выиграть от такого скрининга. Риск ASCVD начинается в раннем возрасте, с повышенной восприимчивость, связанная с низким социально-экономическим статусом (S2.1-25). Примеры восходящих социальных детерминант здоровья, которые влияют на приверженность лечению и ASCVD результаты здоровья включают в себя коморбидные психические  болезни, отсутствие медицинской грамотности ,подверженность невзгодам (например, насилие на дому/в общине, травмы  воздействие, проблемы безопасности), финансовая напряженность, неадекватные жилищные условия, отсутствие продовольственной безопасности (т. е., доступ к недорогим и питательным продуктам питания) и недостаточная социальная поддержка (S2.1-30). Системы ухода следует оценивать социальные детерминанты здоровья, влияющие на оказание медицинской помощи в целях первичной профилактики ASCVD (например, транспортные барьеры, доступность медицинских услуг). Важные соображения, связанные с социально-экономическим неравенством, не учитываются существующими Уравнения риска ССЗ (S2.1-31). Удовлетворение неудовлетворенных социальных потребностей улучшает контроль АД и липидами (S2.1-32), что подчеркивает важность диетического консультирования и поощрения физической активности (S2.1-19). Может потребоваться больше времени для решения проблемы профилактики ASCVD у взрослых с низкой медицинской грамотностью или неполученное образование.

Дифференциальные сердечно-сосудистые исходы сохраняются по важным социодемографическим характеристикам, которые включают, но не ограничиваются возрастом, полом и расой/этнической принадлежностью (S2.1-22, S2.1-33-S2.1-35). Отказ

рассмотрение влияния социальных детерминант здоровья снижает эффективность доказанной профилактики рекомендации. В таблице 2 изложены основные соображения, касающиеся социальных детерминант здоровья и профилактики ASCVD.

Таблица 2. Пример рассмотрения социальных детерминант здоровья в целях профилактики событий ASCVD

 

Темы / Домен	Примерные соображения
Сердечно-сосудистый риск	·         взрослые должны регулярно оцениваться на предмет психосоциальных стрессоров и при условии соответствующего консультирования (S2.1-31). ·         Медицинская грамотность должна оцениваться каждые 4-6 лет, чтобы максимально эффективность рекомендации (S2.1-36).
Диетпитание	• в дополнение к рецепту изменений диетпитания, размер тела   восприятие, а также социальные и культурные влияния должны быть   оценено (S2.1-37, S2.1-38). ·         Потенциальные барьеры к придерживаться к сердц-здоровому диетпитанию должны быть  оценка, включая доступ к продовольствию и экономические факторы; эти факторы может иметь особое значение для лиц из уязвимых групп населения, например, лица, проживающие в городских или сельских районах,лица, находящиеся в неблагоприятном социально-экономическом положении, и лица преклонного возраста*  (S2.1-39).
Физические упражнения и физическая активность	• В дополнение к предписанию тренировки, окружающая среда окрестности и доступ к объектам для физической активности должен быть оценен (S2.1- 30, S2.1-40, S2.1-41).
Ожирение и потеря веса	·         консультирование образа жизни для потери веса должно включать оценку и интервенционные рекомендации для психосоциальных стрессоров, сна гигиена и другие индивидуальные барьеры (S2.1-42-S2.1-44). ·         Поддержание веса должно быть повышено в пациентах с избыточный вес / ожирение, которые не могут достичь рекомендуемого веса   потеря.
Сахарный диабет	• в дополнение к назначению сахарного диабета 2 типа мероприятия, экологические и психосоциальные факторы, включая   депрессия, стресс, самоэффективность и социальная поддержка должны быть   оценка для улучшения достижения гликемического контроля и приверженности к лечению (S2.1-45-S2.1-48).
Высокое кровяное давление	• короткая продолжительность сна (<6 ч) и низкое качество сна связаны с высокое кровяное давление и должно быть рассмотрено (S2.1-49). Потому что другие привычки образа жизни могут повлиять на кровяное давление, доступ к здоровому, диетпитание низко -натрия и жизнеспособные варианты тренировки должны также быть продуманный.
Лечение табака	• Социальная поддержка является еще одним потенциальным фактором, определяющим потребление табака. Поэтому у взрослых, употребляющих табак, помощь и устройство для   рекомендуется индивидуальное и групповое консультирование по вопросам социальной поддержки (S2.1-50, S2.1-51).

 

* Пожилой возраст обычно относится к возрасту ≥75 лет.

ASCVD указывает на атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание.

 

2.2. Оценка сердечно-сосудистого риска

Рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска Ссылки на исследования, которые поддерживают рекомендации, обобщены в онлайн-дополнении к данным 3.
COR	LOE	Рекомендации
I	B-NR	1. Для взрослых 40 до 75 лет, клиницисты должны регулярно оценивать традиционные сердечно-сосудистые факторы риска и рассчитать 10-летний риск ASCVD с помощью объединенные уравнения когорт (PCE) (S2.2-1, S2.2-2).
IIa	B-NR 2.	2. Для взрослых в возрасте от 20 до 39 лет целесообразно оценить традиционное ASCVD факторы риска по крайней мере каждые 4-6 лет (S2.2-1-С2.2-3).
IIa	B-NR	3. У взрослых риск на грани (5% до <7.5% 10-летний риск ASCVD) или промежуточными риск (≥7,5% к <20% 10-летнему риску ASCVD), разумно использовать дополнительный риск   факторы, определяющие решения о превентивных мерах (например, терапия статинами) (S2.2-4-S2.2-14).
IIa	B-NR	4. У взрослых на промежуточный риск (≥7,5% до <20% 10-летний риск ASCVD) или выбранного   взрослые рискуют границы (от 5% до <7.5% 10-летний риск ASCVD), если риск-ориентированного   решения о профилактических вмешательствах (например, терапия статинами) остаются неопределенными,   разумно измерить счет кальция коронарной артерии для того чтобы направить клинициста– обсуждение риска для пациента (S2.2-15-S2.2-31).
IIb	B-NR	5. Для взрослых от 20 до 39 лет и для тех, от 40 до 59 лет, <7,5% 10-летний риск ASCVD, оценивая продолжительность жизни или 30-летний риск ASCVD может быть   рассмотрено (S2.2-1, S2.2-2, S2.2-32-S2.2-35).

 

 

Синопсис (*изложение в одном общем обзоре, в сжатой форме, без подробной аргументации и без детальных теоретических рассуждений одного целого предмета или одной области знаний.)

Оценка риска ASCVD остается основой первичной профилактики. Хотя все люди должны

рекомендуется следовать сердечному здоровому образу жизни, оценивая 10-летний абсолютный риск ASCVD человека позволяет сопоставить интенсивность профилактических мероприятий с абсолютным риском пациента, максимизировать ожидаемая польза и минимизация потенциального вреда от чрезмерного перелечивания. 10-летняя оценка риска ASCVD

используется для руководства принятием решений для многих профилактических мероприятий, включая управление липидами (S2.2-4, S2.2-36) и АД контроля  (S2.2-37); это должно быть началом разговора с пациентом о стратегии снижения риска (“обсуждение клиницист–пациент”) (the “clinician–patient discussion”), а не единственный фактор принятия решения для

начало фармакотерапии (S2.2-4, S2.2-36, S2.2-38). Всем инструментам оценки рисков присущи

ограничения и оценки риска на основе численности населения должны интерпретироваться в свете конкретных обстоятельств для отдельные пациенты. PCE были показаны переоценить (С2.2-15, С2.2-39–С2.2-47) или недооценить (S2.2-12, S2.2-48-S2.2-51) риск ASCVD для определенных подгрупп. Таким образом, после расчета PCE, целесообразно использовать дополнительные факторы, повышающие риск, для принятия решений о превентивных мерах

мероприятия для взрослых с пограничным или промежуточным риском (S2.2-4-S2.2-14). Тем не менее, ценность профилактическая терапия может оставаться неопределенной для многих лиц с пограничной или промежуточной оценкой 10-летний риск, и некоторые пациенты могут быть неохотны принять медицинскую терапию без более ясного доказательства повышенный риск ASCVD. Для этих индивидуалов, оценка кальция коронарной артерии разумное

инструмент для реклассификации риска вверх или вниз, как часть совместного принятия решений. Для молодых взрослых в возрасте от 20 до 59 лет может быть рассмотрена оценка пожизненного риска. Для взрослых >75 лет, врач и пациент должны участвовать в обсуждении возможных преимуществ профилактической терапии соответствует возрастной группе в контексте сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни.

 

Вспомогательный Текст по Конкретной Рекомендации

1. Для облегчения принятия решений о профилактических вмешательствах рекомендуется проводить скрининг на традиционные Факторы риска ASCVD и применение расово-и пол-специфического PCE(ASCVDRiskEstimator:http://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calulate / estimator/) для оценки 10-летнего Риск ASCVD для бессимптомных взрослых от 40 до 75 лет (S2.2.1, S2.2.2). Для управления этапом 1 артериальная гипертензия (АД 130-139 / 80-89 мм рт. ст.), взрослые следует классифицировать как <10% или >10% 10-летний Риск ASCVD для терапевтических решений (см. раздел 4.4 Рисунок 4). Для управления холестерина крови, взрослые должны быть классифицированы как имеющие низкий (<5%), пограничный (от 5% до <7,5%), средний (≥7,5% до

<20%), или высокий (≥20%) 10-летний риск (S2.2-4). PCE лучше всего проверяются среди нелатиноамериканских белых и негритянские негры, живущие в Соединенных Штатах (S2.2-1, S2.2-39, S2.2-48, S2.2-49, S2.2-52). В других расовые / этнические группы (S2.2-53, S2.2-54) или в некоторых неамериканских популяциях (S2.2-40, S2.2-41, S2.2-53, S2.2-54), PCE может переоценивать или недооценивать риск. Таким образом, врачи могут рассмотреть вопрос об использовании другого инструмента прогнозирования риска в качестве альтернативы PCE, если инструмент был проверен в популяции с характеристиками, аналогичными характеристикам оцениваемого пациента. Примеры включают в себя общие Фрамингем оценка риска ССЗ (С2.2-55), Рейнольдса риска баллы (С2.2-56, С2.2-57), SCORE (систематическое Оценка Коронарного Риска) (Systematic  COronary Risk Evaluation) (S2.2-58), и QRISK/JBS3 (S2.2-59) инструменты. Другие профессиональные сообщества включали некоторые из этих альтернативных утверженных оценок риска в их управление липида руководящие принципы или рассматривали различные пороговые значения риска для профилактических мероприятий (S2.2-58-S2.2-63).

Хотя существуют небольшие различия между организационными руководящими принципами, все они очень похожи в своих общая цель согласования интенсивности профилактической терапии с абсолютной (как правило, 10-летней)) риск пациента (S2.2-58-S2.2-63)

2. После возраста 20 лет, целесообразно для оценки традиционных факторов риска, по крайней мере, каждые 4-6 лет (С2.2-1, С2.2-3). Для взрослых от 20 до 39 лет, существуют ограниченные данные об эффективности и полезности 10- инструменты оценки рисков за год (S2.2-64). Потому что возраст является основным фактором риска, большинство в этом возрасте (<40

лет) вряд ли будут иметь достаточно повышенный 10-летний риск, чтобы оправдать фармакологическую терапию со статином (за некоторыми исключениями, например, при семейной гиперхолестеринемии). Тем не менее, периодические   оценка факторов риска (например, по крайней мере, каждые 4 до 6 лет у молодых людей от 20 до 39 лет)

важно направлять дискуссии об интенсивности вмешательств в образ жизни, частоте фактора риска   мониторинг, лечение нелипидных факторов риска и рассмотрение 30-летней или пожизненной оценки риска (S2.2-1-С2.2-3).

3. Ни один калькулятор риска не подходит для всех пациентов. В некоторых популяций PCE разумные значения (S2.2-1, S2.2-65-S2.2-67). Однако некоторые исследования обнаружили недооценку риска (и потенциал для недолечивания ) среди индивидуалов с хроническими воспалительными условиями (например, аутоиммунное заболевание (S2.2-50), ВИЧ-инфекция (S2.2-12)) или социально-экономический недостаток (S2.2-48, S2.2- 49, S2.2-51) не учитывается в текущих моделях оценки рисков. Пациенты с семейной гиперхолестеринемией подвержены значительному риску раннего события ASCVD, и использование калькуляторов риска не применимо этим пациентам. В отличие от этого, другие исследования обнаружили завышение риска с помощью PCE, особенно среди лиц с более высоким социально-экономическим положением и лиц, имеющих постоянный доступ к уходу и профилактические услуги, которые могут привести к чрезмерному обращению с лицами, менее склонными к получению

польза от профилактической фармакотерапии в течение следующего десятилетия из-за перелечивания (S2.2-15, S2.2-39-S2.2-47). PCE может быть субоптимально откалиброван в более молодых популяциях по сравнению со старшими когортами для которых  они были выведены (S2.2-68). Поэтому среди взрослых на границе (от 5% до <7,5%) и промежуточный (≥7,5% к <20%) риск, одно может рассматривать дополнительное индивидуальное риск-увеличивая клиническое

факторы (Таблица 3), которые могут быть использованы для пересмотра 10-летней оценки риска ASCVD (S2.2-4). Перечисленные факторы может включать наличие семейной истории преждевременного ASCVD (S2.2-5), хроническое воспалительное заболевание

[ревматоидный артрит (S2.2-6), волчанка (S2.2-7), или ВИЧ-инфекция (S2.2-12)], южноазиатское происхождение (S2.2- 13), история преэклампсии (S2.2-8) или преждевременные роды (S2.2-9), ранняя менопауза (S2.2-10), эректильная дисфункция (S2.2-11), хроническая болезнь почек (ХБП), метаболический синдром, постоянно повышенные воспалительные маркеры (S2.2-14), или повышенные биомаркеры липидов (S2.2-4). После этого клинически рассмотрены имеющиеся факторы, повышающие риск, при наличии неопределенности относительно надежности

оценка риска для лиц, относящихся к пограничным или промежуточным категориям риска, дальнейшее тестирование   для документирования субклинического коронарного атеросклероза целесообразно более точно переклассифицировать риск оценка вверх или вниз (S2.2-17-S2.2-19, S2.2-69).

4. Для лиц с промежуточным прогнозируемым риском (≥7,5% до <20%) по PCE или для отдельных взрослых с пограничный (5% до <7,5%) предсказанный риск, измерение кальция коронарной артерии может быть полезным инструментом в уточнение оценки риска для профилактических мероприятий (например, терапии статинами) (S2.2-4). В этой группе измерение кальция коронарной артерии может переклассифицировать риск вверх (особенно если коронарная артерия оценка кальция ≥100 единиц Агатстона (Agatston unitsAU) или ≥75-й возраст/пол/раса процентиль) или вниз (если коронарный кальций артерий равен нулю) у значительной доли лиц (S2.2-15). Степень реклассификации является достаточным для обеспечения уверенности в том, что пациенты пограничного или промежуточного риска с повышенным кальций коронарной артерии будет иметь тарифы события которые ясно превышают пороги преимущества (т. е., ≥7.5% в 10 лет), а те, у кого показатели кальция в коронарной артерии равны нулю, будут иметь частоту событий <7,5%, что может помочь в совместное принятие решений о статинах (S2.2-15, S2.2-16, S2.2-21) или потенциально даже аспирин (S2.2-70). В наблюдательных данных, присутсвие и тяжесть кальция коронарной артерии были показано, что связано с вероятностью получить пользу от терапии статинами для снижения риска ASCVD (S2.2-71). Оценка кальция коронарной артерии имеет превосходную подтверждение и реклассификацию риска как по сравнению с другими субклиническими маркерами визуализации или биомаркерами (S2.2-22, S2.2-27). В MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) (Многоэтническое исследование атеросклероза), оценка кальция коронарной артерии была сильно связана с 10-летним риском ASCVD в градуированном порядке по возрасту, полу и расовым / этническим группам, независимо от

традиционные факторы риска (S2.2-17). Кальций коронарной артерии может даже уточнить оценки риска ASCVD среди женщин с низким риском (<7,5% 10-летнего риска) (S2.2-7), молодые взрослые (<45 лет) (S2.2-20), и пожилые люди (≥75 лет) (S2.2-26), но требуется больше данных для поддержки его использования в этих подгруппы. Нулевая оценка кальция коронарной артерии идентифицирует лиц с более низким риском событий ASCVD и смерти  в течение ≥10-летнего периода (S2.2-15, S2.2-17, S2.2-25), которые, по-видимому, извлекают мало пользы или вообще не извлекают ее  из статинов для снижения риска ASCVD (S2.2-71). Таким образом, отсутствие кальция коронарной артерии может реклассифицировать пациента вниз в группу более низкого риска, в которой профилактические вмешательства (например, статины) может быть отложено (S2.2-22). Отметим, что отсутствие кальция в коронарной артерии не исключает некальцифицированные бляшки и клиническое суждение о риске должны преобладать. Кальция коронарной артерии может   также учитываться при уточнении риска для отдельных взрослых с низким риском (<5% 10-летний риск), таких как сильная семейная история преждевременной ишемической болезни сердца (ИБС) (S2.2-23). MESA (S2.2-28) и Astro- CHARM ((Astronaut Cardiovascular Health and Risk Modification) (S2.2-29) инструменты оценки риска

которые включают как факторы риска и коронарного кальция артерии для оценки 10-летнего ИБС и ASCVD риск, соответственно. Измерение кальция коронарной артерии не предназначено как” скрининг ” тест для всех, но скорее может использоваться в качестве помощи в принятии решений у отдельных взрослых, чтобы облегчить риск клинициста-пациента обсуждение.

5. Для взрослых от 20 до 39 лет (которые не включены в PCE) и от 40 до 59 лет

кто уже не находится на повышенном (≥7,5%) 10-летнем риске, оценивая пожизненный или 30-летний риск ASCVD может рассматриваться (ASCVD Risk Estimator оценка риска:

http://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calulate / estimator/) (S2.2-2). Молодые

люди часто имеют низкий оцененный 10-летний риск, но присутсвие хотя бы 1 главного фактора риска в среднем возрасте связано с увеличением риска ASCVD жизни и снижением выживаемости, свободной от заболеваемости по сравнению с оптимальными факторами риска (S2.2-32-S2.2-34). Расчет пожизненного риска с помощью ACC / AHA 30-year/lifetime risk estimator для тех, кто от 20 до 59 лет (не подвержен высокому краткосрочному риску) может быть разумно рассматривать в качестве коммуникационной стратегии усиление приверженности к образу жизни

рекомендации (С2.2-2).

Таблица 3. Факторы, повышающие риск, для обсуждения риска между врачом и пациентом

Факторы, Повышающие Риск

* Семейный анамнез преждевременного ASCVD (мужчины, возраст <55 лет; женщины, возраст <65 лет) * Первичная гиперхолестеринемия (ЛПНП-с, 160-189 мг/дл [4,1-4,8 ммоль/ л]; не-ЛПВП-с 190-219 мг/дл [4.9–5.6 ммоль/л]) * * Метаболический синдром (увеличение окружности талии [по этнически подходящим точкам], повышенные триглицериды [>150 mg / dL, nonfasting], повышенное кровяное давление, повышенная глюкоза, и низкий уровень ЛПВП-с [<40 мг/дл у мужчин; <50 мг/дл у женщин] являются факторами; в сумме 3 делает диагноз) * Хроническая болезнь почек (eGFR 15-59 мл / мин / 1,73 м2 с альбуминурией или без нее; не лечится с диализом или трансплантацией почки) * Хронические воспалительные состояния, такие как псориаз, РА, волчанка или ВИЧ / СПИД * История преждевременной менопаузы (до 40 лет) и история беременности-связанные условия, которые увеличивают более поздно риск ASCVD, как преэклампсия * Раса/этническая принадлежность высокого риска (например, южноазиатское происхождение) 😉 * Липиды / биомаркеры: связанные с повышенным риском ASCVD o устойчиво повышенная * первичная гипертриглицеридемия (≥175 мг/ дл, без ожирения) o при измерении:  Protein повышенный высокочувствительный С-реактивный белок (≥2,0 мг /л)  повышенный ЛП (а): относительная индикация для своего измерения семейная история преждевременного ASCVD. ЛП (а) ≥50 мг/дл или ≥125 нмоль/л представляет собой фактор, повышающий риск, особенно на более высоких уровнях ЛП(а).  повышенный apoB (≥130 mg / dL): относительная индикация для своего измерения была бы триглицеридов ≥200 мг/дл. Уровень ≥130 мг / дл соответствует уровню ЛПНП-с >160 мг / дл и представляет собой фактор, повышающий риск  ABI (<0,9)

 

*Оптимально, 3 определения.

ABI показывает лодыжечно-плечевой индекс; СПИД, синдром приобретенного иммунодефицита; apoB, apolipoprotein B;; ASCVD, атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; eGFR, оцененная скорость клубочковой фильтрации; HDL-C, липопротеин высокой плотности холестерин; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; ЛПНП-с, холестерин липопротеинов низкой плотности; ЛП (а), Lp(a), lipoproteinлипопротеины (а));

и РА, ревматоидный артрит.

 

3. Факторы Образа Жизни, влияющие на Сердечно-Сосудистый Риск

3.1. Питание и диета

Рекомендации по питанию и диете Ссылочные исследования, которые поддерживают рекомендации, обобщены в онлайн-дополнениях к данным 4 и 5.
COR	LOE	Рекомендации
I	B-R	1. Диета, подчеркивающая потребление овощей, фруктов, бобовых, орехов, цельного зерна, и рыба рекомендуется для снижения факторов риска ASCVD (S3.1-1-S3.1-11).
IIa	B-NR	2. Замена насыщенных жиров в рационе мононенасыщенных и полиненасыщенные жиры могут быть полезны для снижения риска ASCVD (S3.1-12, S3.1- 13).
IIa	B-NR	3. Диета, содержащая пониженное количество холестерина и натрия, может быть полезно для уменьшения риска ASCVD (S3.1-9, S3.1-14-S3.1-16).
IIa	B-NR	4. Как часть здорового диетпитания, разумно уменьшить потребление   обработанное мясо, рафинированные углеводы и подслащенные напитки   уменьшить риск ASCVD (S3.1-17-S3.1-24).
III: Harm	B-NR	5. Как часть здорового диетпитания, следует отказаться от трансжиров для   уменьшить риск ASCVD (S3.1-12, S3.1-17, S3.1-25-S3.1-27).

Синопсис

Примерно 630,000 американцев умерли от сердечных заболеваний в 2015, из которых 366,000 умерли от коронарных заболевание артерии. После 4 десятилетий снижения смертность от болезней сердца выросла в 2015 году на 1% (S3.1-28). Эта тенденция приписывается эпидемии ожирения. Здоровое питание имеет важное влияние на ASCVD и его факторы риска (см. Рекомендации в отдельных разделах), потенциально обращая или уменьшая тучность,

высокий уровень холестерина, диабет и гипертония. Литература по сердечно-сосудистому питанию ограничена недостаточность крупномасштабных перспективных рандомизированных исследований с результатами ASCVD. Хотя РКИ сосредоточены на жесткие конечные точки ограничены, многочисленные наблюдательные исследования сосредоточены на ассоциации ССЗ

смертность с диетическими моделями-в частности, сахар, низкокалорийные подсластители, высокоуглеводные диеты, низкоуглеводные диеты, рафинированные зерна, трансжиры, насыщенные жиры, натрий, красное мясо и переработанное красное мясо

(например, бекон, салями, ветчина, хот-доги, колбаса) (S3.1-1-S3.1-24).

Вспомогательный текст по Конкретной Рекомендации

1. Растительные и средиземноморские диеты, а также увеличение количества фруктов, орехов, овощей, бобовых и постных “провегетарианская” модель питания (больше потребления овощей по сравнению с животными, яйцами, рыбой, молочными продуктами или мясом

потребление продукции), значительное снижение смертности (41%) было отмечено в 2 квинтилях с самый высокий вегетарианский балл (S3.1-11). Сравнение растительного и животного белка у адвентистов   Исследование здоровья-2 когорта (S3.1-10) аналогичным образом указано, что использование мяса в качестве белка было связано с увеличение смертности на 61%, в то время как замена мяса орехами и семенами была связана с снижение смертности на 40%. Аналогичным образом оцениваются риски, опубликованные Song et al.. указано, что ниже смертность была связана с заменой животного белка различного происхождения растительным белком

(S3.1-9). Доказательства разноречивы в отношении эффективности потребления молочных продуктов для снижения риска ASCVD факторы, именно поэтому он не включен в список продуктов для этой рекомендации. Хотя DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (Диетические подходы к остановке гипертензии) диета, включающая нежирные молочные продукты, была показана  уменьшить АД (S3.1-14), и PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) исследование показало, что молочные продукты  потребление было связано с 23% более низким уровнем смертности (S3.1-31), Song et al. указал на 11% больше  в сердечно-сосудистой смертности с потреблением молочных продуктов по сравнению с растительным белком S3.1-9).

Потребление растительного или животного белка (предпочтительно рыбы) с присущим ему растворимым и нерастворимым  растительное волокно, последовательно было связано с более низким риском смертности от всех причин, чем контроль или стандартные диеты (S3.1-1-S3.1-10, S3.1-29, S3.1-30) в наблюдательных исследованиях. В PREDIMED  (Prevención con Dieta Mediterránea) испытание рандомизированных участников средиземноморской диеты

дополнено или extra-virgin оливковым маслом или орехами и продемонстрировало 30% и 28% уменьшений, соответственно, в комбинированной конечной точке (им, инсульт или сердечно-сосудистая смертность), но улучшенная исход был обусловлен в основном уменьшением инсульта, без существенного улучшения по сравнению с контроль диеты для смертности или MI (S3.1-1). Когда предвиденная когорта была повторно проанализирована post hoc для

“провегетарианская” модель питания (больше растительного потребления по сравнению с животным, яйцом, рыбой, молоком или мясом потребление продукта), значительное снижение смертности (41%) было отмечено в 2 квинтилей при самый высокой вегетарианский шкале  (S3.1-11). Сравнение растительного и животного белка Adventist Health Study-2 cohort (S3.1-10) аналогично показало, что использование мяса в качестве белка было связано с

Увеличение смертности на 61%, в то время как замена мяса орехами и семенами была связана с

Снижение смертности на 40%. Аналогичным образом оцениваются риски, опубликованные Song и соавт. указано, что ниже смертность была связана с заменой животного белка различного происхождения растительным белком (С3.1-9). Доказательства смешивается в связи с эффективностью потребления молочных продуктов, чтобы уменьшить риск ASCVD

факторы, именно поэтому он не входит в список продуктов питания для этой рекомендации. Хотя DASH (Диетические подходы для остановки гипертонии) диета, которая включает в себя нежирные молочные продукты, была показана снижение АД (S3. 1-14), а также PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) (проспективное исследование городской сельской эпидемиологии) показали, что молочные продукты потребление было связано с более низким уровнем смертности на 23% (S3.1-31), Song et al. указал на 11% больше  в сердечно-сосудистой смертности при потреблении молочных продуктов по сравнению с растительным белком S3. 1-9)

 

2. Транс и насыщенные жиры были связаны с более высоким риском общей и причинно-специфической смертности (S3.1-12). Однако данные наблюдений из PURE испытания показали, что при использовании вместо рафинированные углеводы, насыщенные и ненасыщенные жиры были связаны с уменьшенным инсультом и смертность (S3.1-13).
3. Было найдены, что диетическое уменьшение натрия уменьшает АД и сердечнососудистые события в TOHP (Trials of Hypertension Prevention) (S3.1-14, S3.1-15). Данные NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) (S3.1-16) предложите что высокое потребление натрия (мг>2,000 ежедневное), красное мясо (>14 г/ д), а также подслащенные сахаром напитки и переработанное красное мясо  связано с сердечно-сосудистой смертью. Проспективное когортное исследование медицинских работников США (S3.1-9) С по крайней мере 1 фактором риска показанным что замена животного протеина (источников холестерола,   насыщенный жир, гем железа и предшественники триметиламин-N-оксида) с растительным белком был связан

со снижением сердечно-сосудистой смертности. В этом исследовании, сравненном с растительным протеином, птица и рыба ассоциировалась с более высоким уровнем смертности на 6%, молочные продукты-с более высоким уровнем смертности на 8%,  необработанное красное мясо с более высокой смертностью на 12%, яйца с более высокой смертностью на 19% и

обработанное красное мясо с 34% более высокую смертность. В целом растительный белок был связан с снижение смертности на 10% на каждые 3% прироста энергии замена животного белка.

4. Потребление различных пищевых продуктов, как было показано, чтобы быть потенциально вредными или увеличить риск ASCVD. С сахаром и искусственно подслащенные напитки связаны с увеличением развития СД2 и риск ASCVD, с увеличением на 20% в частота сахарного диабета

с 1 ежедневной порцией этих подслащенных напитков (S3.1-18). В больших когортных исследованиях потребление добавленный сахар на >10% из ежедневных калорий был связан с увеличенным уровнем смертности (S3.1-19).

Тем не менее, взрослые, которые часто потребляют напитки с сахаром и использовать низкие

подслащенные напитки калории как стратегия замены, которая обеспечивает сладкий вкус пока уменьшающие    потребление калорий может оказаться полезным при переходе на воду (S3.1-20). В отношении REGARDS (REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) (S3.1-21), Южная диетическая была определена как существенно увеличивая риски для здоровья, включая 56% более высокий риск сердечной болезни и 30% более высокий риск инсульта. Эта картина состояла из более жареной пищи, добавленных жиров, органов и обработанного мяса, и

сахар-услащенные напитки. Потребление диеты (S3.1-4) с соками и подслащенными напитками, рафинированными зерна, картофель / картофель фри и сладости привели к большему увеличению коронарных событий, чем увеличение потребления продуктов животного происхождения. Учитывая дополнительный риск, связанный с приемом этих

различные продукты питания, клиницисты сделали бы хорошо посоветовать индивидуалам о их связанном вреде и советуют им избегать этих продуктов, когда это возможно. Кроме того, многолетняя модель диета, что фокус на низком потреблении углеводов и высоком потреблении животного жира и белка связаны с повышенная сердечная и некардиальная смертность (S3.1-22-S3.1-24). В 1 мета-анализе (S3.1-23), низкий- углеводные диеты были связаны с 31% более высоким риском смерти от всех причин, с увеличением сердечного смертность. Популяционные данные исследования ARIC (риск атеросклероза в сообществах) увеличение смертности на 18% при низкоуглеводных диетах с использованием животного белка и жира  источники (например, баранина, говядина, свинина, курица) (S3.1-22), но растительные источники (например, овощи, орехи, арахис  масло, цельнозерновой хлеб) были связаны с более низкой смертностью. Кроме того, ARIC исследователи отметили увеличение смертности на 23%, связанное с высокоуглеводными диетами, а при   оптимальном потреблении углеводов наблюдается от 50% до 55%.

5. Потребление транс-жиров было показано, чтобы быть вредны и увеличивают риск ASCVD. Транс-жир был связан с более высоким уровнем смертности от всех причин в отношении когортных исследований медицинских работников США (S3.1- 12, С3.1-17). Кроме того, нормы по пресечению использования транс-жиров в пищевой промышленности связано с уменьшением инсульта и MI (S3.1-25). Трансжиры оказывают неблагоприятное воздействие на липиды и

липопротеины и способствуют эндотелиальной дисфункции, инсулинорезистентности, воспалению и аритмиям (S3.1-26). Так как частично гидрогенизированных масел являются обязательными пищевыми добавок, их ликвидация была   приоритет общественного здравоохранения (S3.1-27).

 

3.2. Физические упражнения и физическая активность

 

Рекомендации в отношении физических упражнений и физической активности Ссылочные исследования, которые поддерживают рекомендации, обобщены в онлайн-дополнениях данных 6 и 7.
COR	LOE	Рекомендации
I	B-R	1. Взрослые должны регулярно консультироваться в медицинских посещениях для оптимизации   физически активный образ жизни (S3.2-1, S3.2-2).
I	B-NR	2. Взрослые должны заниматься не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности или 75 минут в неделю занятиям аэробикой высокой интенсивности физическая активность (или эквивалентное сочетание умеренной и энергичной активность) для снижения риска ASCVD (S3.2-3S 3.2-8).
IIa	B-NR	3. Для взрослых, не способных выполнить минимальные рекомендации по физической активности (по крайней мере 150 минут в неделю накопилось умеренной интенсивности или 75   минут в неделю интенсивной аэробной физической активности),   некоторая умеренная или энергичная физическая активность, даже если она меньше этой порекомендованное количество, может быть полезно для уменьшения риска ASCVD (S3.2-5, S3.2- 6).
IIb	C-LD	4. Уменьшение сидячего поведения у взрослых может быть разумным для уменьшения ASCVD   риск (S3.2-3, S3.2-9-S3.2-11).

 

 

Синопсис

Многочисленные преимущества регулярной физической активности для здоровья хорошо известны (S3.2-12-S3.2-15), а физическая активность является краеугольным камнем поддержания и улучшения сердечно-сосудистого здоровья (S3.2-6).

Тем не менее, примерно половина взрослых в США не соответствуют минимальной физической активности   рекомендации (С3.2-12). Стратегии необходимы для повышения физической активности как на индивидуальном, так и   уровни общества (S3.2-16, S3.2-17).

Обширные данные наблюдений на основе метаанализов и систематических обзоров подкрепляют рекомендации   для аэробной физической активности, чтобы снизить риск ASCVD (S3.2-3-S3.2-8, S3.2-12, S3.2-18, S3.2-19).   Упражнение на сопротивление  также следует поощрять из-за его нескольких преимуществ для здоровья, включая улучшение физического   функционирование (S3.2-20), улучшение гликемического контроля у лиц с сахарным диабетом (S3.2-21) и, возможно, снижения АД (S3.2-22). Неясно, снижает ли упражнение сопротивления риск ASCVD (S3.2-12).

Аэробная физическая активность, как правило, очень безопасна (S3.2-23). Однако, сидячие индивидуалы начиная   программа упражнений должна инициировать упражнения с меньшей интенсивностью (например, медленная ходьба) и длительностью и   постепенный переход к рекомендуемым уровням (S3.2-24). Неясно, является ли верхний предел привычного

физические упражнения, в количестве или интенсивности, могут иметь неблагоприятные сердечно-сосудистые последствия (S3.2-25). Но, обсуждая с пациентами, следует отметить, что эти очень высокие уровни физической активности (т. е. >10 раз минимально рекомендуемое количество подходов) относится только к небольшой части населения (S3.2-12).

Лицам со значительными функциональными нарушениями могут потребоваться изменения и более конкретное руководство   по типу, продолжительности и интенсивности физической активности.

 

Вспомогательный текст. По Конкретной Рекомендации

1. Оценка физической активности и консультирование в области здравоохранения имеют важное дополнительное значение роль в содействии повышению физической активности (S3.2-16). Определение характера физической активности во время стандартное клиническое посещение является первым шагом к эффективному консультированию и может быть выполнено через

несколько доступных простых инструментов оценки (S3.2-16). Результаты этих инструментов можно записать в электронная медицинская карта, наряду с такими параметрами, как вес и АД (S3.2-16). Физическая активность консультирование клиницистов может привести к незначительному улучшению уровня физической активности, при этом

12 считается низким для человека, чтобы достигнуть рекомендуемый уровень физической активности (С3.2-1, С3.2-2). Эта консультация может включать рецепт упражнений, который состоит из рекомендуемых частота, интенсивность, время (продолжительность), и тип упражнений.

2. Доказано что, сильное, обратное отношение доза-ответа между количеством умеренного

к энергичным физическим нагрузкам и инцидентам снижает событиям ASCVD и смерти (S3.2-3-S3.2-8, S3.2-12). Кривая зависимость доза-реакция криволинейна, при значительном преимуществе, наблюдаемом при сравнении те, кто мало или вообще не занимается физической активностью, с теми, кто выполняет умеренные количества (S3.2-5, S3.2- 6, С3.2-12). Все взрослые должны заниматься не менее 150 минут в неделю накопленной умеренной интенсивностью

аэробная физическая активность или 75 минут в неделю интенсивной аэробной физической нагрузки активность (или эквивалентной комбинацией умеренной и активной деятельности), чтобы снизить риск ASCVD (табл. 4). Эти рекомендации соответствуют рекомендациям других организаций здравоохранения (S3.2-26). Укорачиваться продолжительность упражнений кажется такой же полезной, как и более длительные (например, ≥10-минутные приступы) (S3.2-27, S3.2-

28), и, таким образом, фокус консультирования по физической активности должен быть на общей накопленной сумме. Дополнительное уменьшение в риске ASCVD Увидено в тех достигая более высокого количества аэробного физического  активность (>300 минут в неделю умеренной интенсивности аэробной физической активности или 150 минут в  неделю занятиям аэробикой высокой интенсивности физической активности) (С3.2-5, С3.2-6, С3.2-12, С3.2-14). Есть

продолжающееся, но уменьшающееся дополнительное преимущество дальнейшего увеличения физической активности до очень высоких уровней (S3.2-5, S3.2-6, S3.2-12). Конкретные рекомендации по выполнению упражнений для профилактики сердечной недостаточности могут

различаются незначительно, поскольку зависимость доза-реакция с увеличением уровня физической активности может быть   линейный (С3.2-29).

 

4. Несмотря на акцент на умеренную и интенсивную физическую активность, такая активность

небольшая доля ежедневного времени индивидуалов по сравнению с другими формами деятельности. Другой вид деятельности которые состоят из 24-часовой период для среднего индивидуала включают сон, физическую свет-интенсивности активность и сидячее поведение (Рис. 1). Сидячее поведение относится к бодрствующему поведению с расход энергии ≤1,5 метаболических эквивалентов в сидячем или полулежачем положении (Таблица 4) (S3.2-

30). Повышенное сидячее поведение связано с ухудшением параметров здоровья, в том числе

кардиометаболические факторы риска (S3.2-3, S3.2-9-S3.2-11). Сидячее поведение может быть наиболее вредным для Риск ASCVD для людей, которые занимаются наименьшим количеством умеренной или энергичной физической активности (S3.2-3, S3.2-10, S3.2-12). Таким образом, стратегии снижения сидячего поведения, особенно у тех, кто не достижение текущих рекомендуемых уровней физической активности может быть полезно для снижения риска ASCVD.

Однако данные о значении уменьшения или изменения сидячего поведения с течением времени для уменьшения ASCVD риск заменяющие сидячее поведение с деятельностью при дневной интенсивности (например, медленной ходьба, легкая работа) полезна для профилактики ASCVD неясно (S3.2-31). Сила и специфика рекомендации по снижению сидячего поведения ограничены неопределенностью относительно соответствующие пределы и оптимальный подход к модификации сидячего поведения (S3.2-30).

 

Таблица 4. Определения и примеры различной интенсивности физической активности

Интенсивность	METs	Примеры
Сидячий образ жизни*	1-1.5	Сидеть, полусидя, или лежать; смотреть телевизор
Легкая	1.6-2.9	Медленно прохаживаться, готовить, легкая уборка по дому
Средняя	3.0-5.9	Быстрая ходьба (2,4-4 миль в час), езда на велосипеде (5-9 миль в час), бальный зал танцы, активная йога, оздоровительное плавание
Энергичная	≥6	Марафон / бег, езда на велосипеде (≥10 миль / ч), одиночный теннис, плавательные круги

 

* Сидячее поведение определяется как любое бодрствующее поведение, характеризующееся расходом энергии ≤1,5 Мет в то время, как в сидя, полулежа, или лежа. Стояние- сидячая деятельность так как оно включает ≤1.5 Мец, но оно не рассматривается как компонент сидячего поведения.

MET указывает на метаболический эквивалент; и миль / ч, миль в час.

Рис. 1. Часы в день, проведенные в различных состояниях активности

Взрослые США тратят >7 ч / Д в среднем на сидячий образ жизни

деятельности. Замена сидячего времени на другое

физическая активность включает в себя увеличение либо

умеренной до высокой интенсивности физической активности или

свет-интенсивность физической активности.

Данные, модифицированные Young et al. (S3.2-30).  

 

4. Другие Факторы, влияющие на Сердечно-Сосудистый Риск

4.1. Взрослые с избыточным весом и ожирением

 

Рекомендации для взрослых с избыточным весом и ожирением Ссылочные исследования, которые поддерживают рекомендации, обобщены в онлайн-дополнениях данных 8 и 9.
COR	LOE	Рекомендации
I	B-R	1. У лиц с избыточным весом и ожирением, потеря веса рекомендуется улучшение профиля факторов риска ASCVD (S4.1-1).
I	B-R	2. Консультирование и комплексные мероприятия по образу жизни, включая калорийность   ограничение, рекомендуется для достижения и поддержания веса у взрослых с избыточным весом и ожирением (S4.1-1, S4.1-2).
I	C-EO	3. Расчет индекса массы тела (ИМТ) рекомендуется ежегодно или более часто выявлять взрослых с избыточным весом и ожирением для рассмотрения снижения веса.
IIa	B-NR	4. Разумно измерить окружность талии для того, чтобы определить тех с более высоком кардиометаболический риск (S4.1-3-S4.1-6).

Синопсис

Повышение доступности недорогих, вкусных и высококалорийных продуктов и снижение физической нагрузки многих рабочих мест подпитывают эпидемию ожирения и, как следствие, увеличение артериальной гипертензии и T2DM (S4.1-7). Взрослых с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) или ожирением (ИМТ=25 до 29,9 кг/м2)   в группе повышенного риска ASCVD, сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий, по сравнению с нормальным весом (S4.1-8, S4.1-9). Питательные аспекты ожирения вращаются вокруг принципа сбалансированного потребления калорий с расходом калорий. Следовать директивой 2013 для управления избыточного веса и тучности у взрослых из AHA, ACC и общества ожирения The Obesity Society (TOS), советуют взрослым с избыточным весом/ожирением  участвовать в комплексных программах образа жизни продолжительностью ≥6 месяцев, которые помогают участникам придерживаясь низкокалорийной диеты (от 800 до 1500 ккал/день) и увеличение физической активности. Существующие клинические рекомендации настоятельно  рекомендует лицом к лицу или телефон-доставляемые  программы о  вес-потери  которые обеспечивают регулярный контакт (по крайней мере, ежемесячно) с обученным персоналом, чтобы помочь участникам участвовать  при высоких уровнях физической активности (от 200 до 300 минут в неделю) регулярно контролируйте массу тела (не менее еженедельно), и поддерживать  диетпитание уменьшать-калории (S4.1-10).

       США продовольствия и медикаментов (FDA), утвержденные фармакологические препараты (С4.1-1, С4.1-11) и бариатрическая хирургия (С4.1-12), связанных с дополнительными мерами образ жизни, дополнительно снизить вес и может иметь роль в потере веса для отдельных пациентов. Основное внимание в настоящем руководящем документе уделяется

главным образом на вмешательствах образа жизни для избыточного веса и тучности, как описано в 2013 AHA/ACC / TOS Руководство по управлению избыточным весом и ожирением у взрослых (S4.1-10). Меры по снижению веса следует осторожно внедрять и индивидуализировать, особенно у пожилых людей, чтобы избежать вредных   влияния, как потеря сухопарого тела / массы мышцы и питательных дефицитов (S4.1-13-S4.1-15).

Вспомогательный Текст по Конкретной Рекомендации

1. Клинически значимая потеря веса (≥5% исходного веса) связана с умеренным улучшением АД, холестерол липопротеина низкой плотности (LDL-C), триглицерид, и уровни глюкозы среди индивидуалов с избыточный вес / ожирение (S4.1-1). Потеря веса уменьшает или задерживает развитие T2DM в людях с ожирение (S4.1-1, S4.1-16, S4.1-17). Высокоинтенсивная (≥14 сеансов за 6 месяцев) комплексная потеря веса интервенции, предоставляемые обученным интервенционистом, работают лучше всего (S4.1-10). Однако, другие модальности, как электронно поставленные программы вес-потери с персонализированной обратной связью и некоторые коммерческие программы, также показали умеренные результаты.
2. Комплексное вмешательство в образ жизни состоит из структурированной программы, включающей регулярный самомониторинг приема пищи, физической активности и веса. Повышенная физическая активность, преимущественно аэробная физическая активность (например, быстрая ходьба) в течение ≥150 минут в неделю (в большинстве дней ≥30 минут в день недели), рекомендуется для начальной потери веса (S4.1-10). Более высокие уровни физической активности, приблизительно 200 до 300 минут / неделя, порекомендованы, что поддерживают потерю веса или уменьшают восстановление веса через 1 год. Взрослым с ожирением также обычно назначают диету, предназначенную для снижения потребление калорий ≥500 ккал / сут от исходного уровня, что часто может быть достигнуто путем ограничения женщин до 1,200 до 1,500 ккал / день и мужчины до 1,500 до 1,800 ккал / день (S4.1-10). Очень низкокалорийная диета (определяется как <800 ккал/день) следует назначать только в ограниченных обстоятельствах и только квалифицированными врачами в организация медицинской помощи пациенту под наблюдением врача (S4.1-10). Всестороннее изменение образа жизни было показано, что вмешательство дает в среднем 8 кг потери веса (от 5% до 10% от исходного тела вес) в недолгосрочном (≤6 месяцев) и промежуточном периоде (6 до 12 месяца), сравненном с обычными подходами (S4.1-1, S4.1-10). Однако более длительные вмешательства после 1 года связаны с постепенным весом набрать 1 или 2 кг/год (в среднем), по сравнению с обычным лечением. Потеря веса 5% до 10% из начального был показаны, что улучшает вес, достиганный через всестороннюю интервенцию образа жизни, АД, задержку наступления T2DM, улучшает гликемическое управление в T2DM, и улучшает профиль липида (S4.1-1, S4.1-2).
3. Меры, используемые для оценки жировых отложений и количественной оценки связанных с ними рисков для здоровья, включают ИМТ, талию окружности, соотношение талии и бедер, биоимпеданса, и двойной энергии рентгеновского абсорбциометрии (DXA) (С4.1-18). ИМТ, окружность талии, и коэффициент соотношение талии и бедер легко измерены и поэтому наиболее широко используется в клинической практике. Документ USPSTF нашла достаточно доказательств, подтверждающих использование ИМТ в выявление взрослых с повышенным риском будущей заболеваемости и смертности (S4.1-18). Потому что ожирение / избыточный вес, определяемый ИМТ является наиболее изученным и стандартизированным подходом, мы рекомендуем измерение для первичного скрининга индивидуалов потеря веса. ИМТ следует интерпретировать с осторожностью у лиц азиатского происхождения, пожилых людей и мускулистых взрослых (S4.1-19, S4.1-20).
4. Увеличение окружности талии было связано с повышенным кардиометаболическим и ASCVD-риском (S4.1-3-S4.1-6). Центральное ожирение, зарегистрированное путем использования окружности талии, было связано с Риск ASCVD и может быть упущен, когда ИМТ используется в качестве единственной меры ожирения (S4.1-21, S4.1-22). Измерение окружности талии рекомендуется всем пациентам с ИМТ <35 кг / м2 (S4.1-9, S4.1-19, С4.1-23). Об этнических различия в порогах окружности талии, связанные с кардиометаболическими сообщается о риске. Окружность талии может быть более полезной, чем ИМТ у лиц с абдоминальное ожирение (центральное ожирение) (S4.1-24). Определения повышенной окружностью талии ≥40 дюймы (≥102 см) у мужчин и ≥35 дюймов (≥88 см) у женщин были рекомендованы Национальным Экспертная группа Института сердца, легких и крови по ожирению (S4.1-25) и были приняты2013 AHA/ACC / TOS письменный комитет (S4.1-1). Кроме того, оценка окружности талиинеобходимого для диагностики метаболического синдрома. Таким образом, сочетание окружности талии и ИМТ может быть лучшим подходом для оценки риска, связанного с ожирением. Консультирование и комплексный изменение образа жизни, включая ограничение калорий и вспомогательную терапию (например, препараты, одобренные FDA, бариатрическая хирургия), все были связаны со значительным сокращением окружности талии и улучшение кардиометаболических профилей риска (S4.1-1).

4.2. Взрослые С Сахарным Диабетом 2 Типа (T2DM)

См. Рисунок 2 для алгоритма лечения T2DM для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендации для взрослых с сахарным диабетом 2 типа Ссылки на исследования, которые поддерживают рекомендации, обобщены в онлайн-дополнении к данным 10.
COR	LOE	Рекомендации
I	A	1. Для всех взрослых с T2DM, подобранный план питания фокусируется для здоровья сердца диетической картина порекомендована для того, чтобы улучшить гликемический контроль, достигает веса потеря если нужно, и улучшает другие факторы риска ASCVD (S4.2-1, S4.2-2).
I	A	2. Взрослых пациентов с СД2 должны выполнять не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности физическая активность или 75 минут интенсивной физической активности улучшить гликемический контроль, достигнуть потери веса если нужно, и улучшить другое Факторы риска ASCVD (S4.2-3, S4.2-4).
IIa	B-R	3. Для взрослых пациентов с СД2 разумно начать метформин в качестве первой линии терапия вместе с изменением образа жизни во время диагноза для того, чтобы улучшить гликемический контроль и уменьшение риска ASCVD (S4.2-5-S4.2-8).
IIb	B-R	4. Для взрослых с T2DM и дополнительными факторами риска ASCVD, которые требуют снижения глюкозы   терапия несмотря на первоначальные изменения образа жизни и метформина, может разумно инициировать ингибитор натрия-глюкозы cotransporter 2 (SGLT-2)    или глюкагоноподобный агонист рецептора пептида-1 (GLP – 1R) для улучшения гликемии   контроль и снижение риска ССЗ (S4.2-9-S4.2-14).

Синопсис

Повышение доступности недорогих, вкусных и высококалорийных продуктов и снижение физической нагрузки многих рабочих мест подпитывают эпидемию ожирения и, как следствие, увеличение артериальной гипертензии и T2DM (S4.1-7). Взрослые с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) или ожирением (ИМТ=25 до 29,9 кг/м2)   в группе повышенного риска ASCVD, сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий, по сравнению с нормальным весом

(S4.1-8, S4.1-9). Пищевые аспекты ожирения вращаются вокруг принципа сбалансированного потребления калорий с расходом калорий. После рекомендаций 2013 для управления избыточного веса и тучности у взрослых из AHA, ACC и общества ожирения The Obesity Society (TOS) рекомендуются взрослые с избыточным весом / ожирением участвовать в комплексных программах образа жизни продолжительностью ≥6 месяцев, которые помогают участникам

придерживаясь низкокалорийной диеты (от 800 до 1500 ккал/день) и увеличение физической активности. Существующие клинические рекомендации настоятельно рекомендуют общение лицом к лицу или телефон-поставленные программы поддержки вес-потери

которые обеспечивают регулярный контакт (по крайней мере, ежемесячный) с обученным интервенционистом, чтобы помочь участникам при высоких уровнях физической активности (от 200 до 300 минут в неделю) регулярно контролируйте массу тела (по крайней мере

еженедельно), и потребляют низкокалорийную диету (S4.1-10).

ФДА (FDA), утвержденные фармакологические препаратов (С4.1-1, С4.1-11) и

бариатрическая хирургия (С4.1-12), связанных с дополнительными мерами изменения образа жизни, дополнительно снизить вес и может иметь роль в потере веса для отдельных пациентов. В настоящем руководящем документе основное внимание уделяется главным образом на изменение образа жизни при избыточном весе и тучности, как конспектировано в 2013 AHA/ACC / TOS Руководства по лечению избыточного веса и ожирения у взрослых (S4.1-10). Меры по снижению веса должно быть осторожно осуществлено и индивидуализировано, особенно у пожилых людях, для избежания вредного влияния, от потери сухой массы тела/мышцы и питательных дефицитов (S4.1-13-S4.1-15).

Вспомогательный ТекстПо Конкретным Рекомендациям

1. Клинически значимая потеря веса (≥5% исходного веса) связана с умеренным улучшением АД,

уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП-с), триглицеридов и глюкозы у лиц с избыточным вес / ожирение (S4.1-1). Потеря веса уменьшает или задержки развития СД2 у лиц с

ожирение (S4.1-1, S4.1-16, S4.1-17). Высокоинтенсивный (≥14 сеансов в 6 месяцев) комплексный

вмешательства, осуществляемые квалифицированным интервенционистом, работают лучше всего (S4.1-10). Однако другие модальности, как электронно поставленные программы вес-потери с персонализированной обратной связью и некоторые коммерческие программы, также показали умеренные результаты.

2. Комплексное вмешательство в образ жизни состоит из структурированной программы, которая включает в себя регулярный самомониторинг приема пищи, физической активности и веса. Повышенная физическая активность, предпочтительно аэробная физическая активность (например, быстрая ходьба) ≥150 минут в неделю (в большинстве дней ≥30 минут в день

недели), рекомендуется для первоначальной потери веса (S4.1-10). Более высокие уровни физической активности, приблизительно 200 до 300 минут / неделя, порекомендованы, что поддерживают потерю веса или уменьшают восстановление   веса через 1 год. Взрослые люди с ожирением обычно прописывают диету, предназначенных для уменьшения потребление калорий ≥500 ккал / день от исходного уровня, который часто может быть достигнут путем ограничения женщин до 1200 до 1500 ккал / день и мужчин до 1500 до 1800 ккал / день (S4.1-10). Очень низкокалорийная диета (определяется как <800 ккал/сут) следует назначать только в ограниченных случаях и только квалифицированными врачами оказание медицинской помощи больному под наблюдением врача (S4.1-10). Всесторонний образ жизни интервенция была показана к достижению в среднем 8 kg потери веса (5% до 10% из начального тела

вес) в краткосрочной перспективе (≤6 месяцев) и среднесрочной перспективе (от 6 до 12 месяцев), по сравнению с обычными подходами (S4.1-1, S4.1-10). Однако более длительные вмешательства после 1 года связаны с постепенным увеличением веса и набором 1 или 2 кг/год (в среднем), по сравнению с обычным лечением. Потеря веса от 5% до 10% от первоначальной

было показаны, что улучшает вес, достигается через всестороннего изменения образа жизни, АД, задержку наступления T2DM, улучшает гликемический контроль T2DM, и улучшает профиль липидов (S4.1-1, S4.1-2).

3. Измерения, используемые для того, чтобы оценить жировые отложения и квантифицировать связанные риски для здоровья включают ИМТ, объем окружности, соотношение талии и бедер, биоимпеданса, и двойной энергии рентгеновского абсорбциометрии (DXA) (С4.1-18).

ИМТ, окружность талии, и коэффициент талии-бедра легко измерены и поэтому наиболее широко

применяется в клинической практике. Документ USPSTF нашел хорошие доказательства, подтверждающие использование ИМТ по выявление взрослых с повышенным риском будущей заболеваемости и смертности (S4.1-18). Потому что ожирение / избыточный вес определяется ИМТ является наиболее изученным и стандартизированным подходом, мы рекомендуем

свое измерение для основного скрининга индивидуалов которым необходима потеря веса. ИМТ следует интерпретировать с осторожностью у лиц азиатского происхождения, пожилых людей и мускулистых взрослых (S4.1-19, S4.1-20).

4. Увеличенная окружность талии была связана с увеличенным кардиометаболическим риском и ASCVD (S4.1-3-S4.1-6). Центральное ожирение, регистрируемое с помощью окружности талии, было связано с Риск ASCVD и может быть пропущен, когда ИМТ используется в качестве единственной меры ожирения (S4.1-21, S4.1-22). Измерение окружности талии рекомендуется всем пациентам с ИМТ <35 кг / м2 (S4.1-9, S4.1-19, С4.1-23). Сообщается об этнических различия в порогах окружности талии, связанные с кардиометаболическими риск. Окружность талии может быть более информативной, чем ИМТ у лиц с абдоминальное ожирение (центральное ожирение) (S4.1-24). Определения повышенной окружностью талии ≥40 дюймы (≥102 см) у мужчин и ≥35 дюймов (≥88 см) у женщин были рекомендованы Национальным советом 1998 года.

Группа экспертов инициативы Института сердца, легких и крови по ожирению (S4.1-25) и были приняты 2013 AHA/ACC / TOS письменный комитет (S4.1-1). Кроме того, оценка окружности талии

необходимого для диагностики метаболического синдрома. Таким образом, сочетание окружности талии и ИМТ может быть лучшим подходом для оценки риска, связанного с ожирением. Консультирование и комплексный образ жизни вмешательства, включая ограничение калорий и вспомогательные методы лечения (например, препараты, одобренные FDA,

бариатрической хирургии), все были связаны со значительным сокращением окружности талии и

улучшение кардиометаболических профилей риска (S4.1-1).

 

4.2. Взрослые С Сахарным Диабетом 2 Типа

См. Рисунок 2 для алгоритма лечения T2DM для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Рекомендации для взрослых с сахарным диабетом 2 типа Ссылки на исследования, которые поддерживают рекомендации, кратко изложены в дополнении к онлайновым данным 10.
COR	LOE	Рекомендации
I	A	1. Для всех взрослых с T2DM, обговаривается план питания фокусированном на сердц-здоровом режима питания, рекомендуется для улучшения гликемического контроля, достижение вес потеря если нужно, и улучшает другие факторы риска ASCVD (S4.2-1, S4.2-2).
I	A	2. Взрослых пациентов с СД2 должны выполнять не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности физическая активность или 75 минут интенсивной физической активности  улучшить гликемическое управление, достигнуть потери веса если нужно, и улучшить другое  Факторы риска АСКВД (S4.2-3, С. 2-4).
IIa	B-R	3. Для взрослых пациентов с СД2 разумно начать метформин в качестве первой линии терапия вместе с изменением образа жизни при установлении диагноза улучшить гликемический контроль и снизить риск ASCVD (С4.2-5–С4.2-8).
Ib	B-R	4. Для взрослых с T2DM и дополнительными факторами риска ASCVD, которые требуют снижения глюкозы терапия несмотря на начальные изменения образа жизни и метформин, он может целесообразно инициировать натрий-глюкозный котранспортер 2 (SGLT-2) ингибитор или глюкагоноподобный агонист рецептора пептида-1 (GLP – 1R) для улучшения гликемии контроль и снижение риска ССЗ (S4.2-9-S4.2-14).

Синопсис

T2DM, определенный как гемоглобин A1C (HbA1c) >6,5%, метаболические нарущения охарактеризованный инсулином резистентность, приводящая к гипергликемии. В отличие от сахарного диабета 1 типа (аутоиммунное заболевание во многом не связанные с факторами образа жизни), развитие и прогрессирование T2DM в значительной степени зависят от структуры диеты, физическая активность и масса тела. Приблизительно 12% из взрослых США имеют диабет, 90% до 95% из которых имеют T2DM, со значительной неоднородностью по возрасту, полу, расе / этнической принадлежности и социально-экономическое положение (S4.2-15). Тревожно, что более трети взрослых США (80 миллионов взрослых) имеют преддиабет и подвержены риску развития T2DM (S4.2-15). *

Хотя современные данные показали значительное снижение показателей ASCVD у лиц с

СД2 (С4.2-15), СД2 по-прежнему остается весьма распространенным заболеванием и одним из основных факторов риска ASCVD. Активный, комплексный подход к лечению ASCVD фактор риска у взрослых с СД2 уменьшает событий ASCVD (S4.2-16). Контроль холестерина и гипертензии у взрослых с СД2 обсуждаются в соответствующих разделы настоящего руководящего положения (см. и 4.4.).

Вспомогательный Текст по Конкретным Рекомендациям

1. Здорового питание для сердца является ключевым направлением в лечении СД2. Средиземноморская, DASH, и вегетарианская диета, как было доказано, чтобы помочь в достижении потери веса и улучшение гликемического контроля в T2DM (S4.2-1, S4.2-2). Проспективное когорты показали существенное снижение вероятность сердечно-сосудистых событий и смерти от ССЗ у взрослых с СД2, которые придерживаются здорового

* HbA1c является оптимальным методом скрининга, с уровнем ≥6,5%, указывающим T2DM.

диетических подходов (S4.2-17). Однако, РКИ таргетинга агрессивной интервенции образа жизни в СД2 был неспособный показать уменьшение в случаях ASCVD несмотря на предыдущий успех достигать потери веса (S4.2-18).

     Качество потребление углеводов особенно важна для контроля СД2, а фокус

следует положить на потребление богатых клетчаткой цельных зерен и избегать рафинированных углеводов (S4.2-19). Кроме того, потребление красного мяса повышает риск развития СД2 и снижения потребление красного мяса может улучшить гликемический контроль (S4.2-20, S4.2-21). Потеря веса является важным компонент лечения СД2, и диетические рекомендации должны быть скорректированы для достижения значимая потеря веса, если нужно. Разработка соответствующего плана питания требует времени и усилий и это лучше всего достигается с помощью диетолог-нутриинолога или диабет образовательная программа.

2. Началом программы упражнений для людей с СД2 было показано, что улучшение гликемического контроля, с предварительным мета-анализом, показывающим значительное снижение среднего HbA1c (7,65% против 8,31%) у лиц, назначенные на программу упражнений по сравнению с контрольными группами (S4.2-22). Сочетание из аэробная тренировка и тренировка сопротивления более добавочно улучшают гликемическое управление и облегчают потерю веса больше, чем любой тип упражнений в одиночку (S4.2-3, С. 2-4). Проспективные когортные исследования обеспечили благоприятные данные по пользе физической активности у лиц с СД2, с повышением уровня физическая активность, связанная с более низкими показателями ССЗ и смертности от ССЗ (S4.2-17). Как наилучшим образом способствовать физической активности у лиц с СД2 остается неясным. Для пожилых людям с другими сопутствующими заболеваниями простая программа ходьбы может быть идеальной, тогда как для более молодых,

здоровые люди, разнообразие деятельности должны быть поощрены. В дополнение к структурированным упражнениям программа, общее увеличение физической активности в течение дня (например, подъем по лестнице, ходьба или езда на велосипеде на работу, избегая длительных периодов сидения) следует поощрять.

3. Метформин уменьшает печеночную продукцию глюкозы и увеличивает периферийную чувствительность инсулина, приводя к снижению гипергликемии у пациентов с СД2. В промежуточном исследовании у участников исследуемой группы (Соединенном Королевстве Проспективное исследование диабета), метформин, по сравнению с традиционной терапией (т. е. образ жизни изменения самостоятельно), привели к в уменьшении 32% в микрососудистых и макрососудистых диабетсвязанных исходы, снижение ИМ на 39% и снижение смертности от всех причин на 36% (S4.2-5). 2016 систематический обзор и мета-анализ сахароснижающей терапии СД2 поддерживает использование  метформина в качестве первой линии терапии СД2 из-за ее благотворного влияния на HbA1c, веса, и  улучшенные исходы ASCVD (по сравнению с сульфонилмочевинами), а также его приемлемый профиль безопасности и низкая стоимость. Тем не менее, отдельный систематический обзор не обнаружил доказательств сокращения событий CVD или CVD смерти от метформина (S4.2-8). Метформин несет небольшой риск развития молочнокислого ацидоза и должен использоваться с осторожность у пациентов с ХБП. Для молодых людей или тех, с незначительным повышением уровня HbA1c на время установления диагноза СД2, врачи-клиницисты могут рассматривать как методы лечения изменение образа жизни для 3 до 6 месяцев   перед назначением метформина.
4. Было показано, что несколько классов лекарств эффективно снижают уровень глюкозы в крови, но могут или могут не влияет на риск ASCVD (S4.2-23-S4.2-26). Однако, 2 классов сахароснижающих препаратов недавно было продемонстрировано уменьшение сердечно-сосудистых событий у взрослых пациентов с СД2 и высоким риском ASCVD. SGLT-2

ингибиторы действуют в проксимальном канальце для увеличения экскреции глюкозы и натрия с мочой, что приводит к снижение HbA1c, массы тела и АД. Три рандомизированных контролируемых исследования показали значительное снижение в ASCVD

события и сердечная недостаточность с использованием ингибитора SGLT-2 (S4.2-9, S4.2-10, S4.2-12). Хотя большинство изученные пациенты имели ССЗ в анамнезе, было показаны, что к уменьшению в остановке сердца распространяется на первичную профилактику (S4.2-12, S4.2-27). На ГПП-1Р агонисты увеличивают количество инсулина и продукция глюкагона в печени, увеличивает проникновение глюкозы в мышцы и жировой ткани, и уменьшает

печеночная продукция глюкозы. Были найдены, что значительно уменьшают 3 агониста GLP-1R риск ASCVD у взрослых с T2DM, которые находятся в группе высокого риска ASCVD (S4.2-11, S4.2-13, S4.2-14). В отличие от уменьшения в остановке сердца у SGLT-2 ингибиторов, преимущество агонистов GLP-1R a уменьшение в событиях ASCVD хотя большинство изученных пациентов имели CVD.

У пациентов с СД2 и дополнительных факторов риска ССЗ, он может быть разумным, чтобы инициировать эти 2 класса препаратов для первичной профилактики ССЗ.

Рис. 2. Лечение СД2 для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Figure 2. Treatment of T2DM for Primary Prevention of Cardiovascular Disease

CVD indicates cardiovascular disease; GLP-1R, glucagon-like peptide-1 receptor; HbA1c, hemoglobin A1c; SGLT-2, sodium-glucose cotransporter 2; and T2DM, type 2 diabetes mellitus.

ССЗ индикаторы сердечно-сосудистые заболевания; GLP-1R, глюкагоноподобный пептид-1 рецептор; HbA1c, гемоглобин A1c; SGLT – 2, натрий-глюкозный котранспортер 2; и T2DM, сахарный диабет 2 типа.

4.3. Взрослые с Высоким Уровнем Холестерина в Крови

Рекомендации из руководства по клинической практике холестерина 2018 (S4.3-1) включены и

адаптировано ниже.

Рекомендации для взрослых с высоким уровнем холестерина в крови Справочные исследования, поддерживающие рекомендации, обобщены в онлайновых дополнениях к данным 11 и 12.
COR	LOE	Рекомендации
I	A	1. У взрослых на промежуточный риск (≥7,5% до <20% 10-летний риск ASCVD), статинами терапия уменьшает риск ASCVD, и в контексте обсуждения риска, если и принимается решение о проведении статинотерапии, статин средней интенсивности должен быть рекомендован (S4.3-2-S4.3-9). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике 2018 года Руководящие Принципы (S4.3-1).
I	A	2. В пациентах промежуточного риска (≥7.5% к <20% 10-летнего риска ASCVD), уровни LDL-C   должно быть уменьшено 30% или больше, и для оптимального уменьшения риска ASCVD,  особенно у пациентов с высоким риском (≥20% 10-летнего риска ASCVD), уровни должны быть уменьшенный 50% или больше (S4.3-2, S4.3-5-S4.3-10). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике 2018 года Руководящие Принципы (S4.3-1).
I	A	3. У взрослых от 40 до 75 лет с сахарным диабетом, независимо от приблизительно 10 лет   Риск ASCVD, умеренной интенсивности терапии статинами показана (С4.3-11–С4.3-19). Включено из рекомендаций в клиническую практику холестерина 2018 Руководящие Принципы (S4.3-1).
I	B-R	4. У пациентов в возрасте от 20 до 75 лет с уровнем ЛПНП-с 190 мг /дл (≥4,9 ммоль / л) или выше, рекомендуется максимально переносимая терапия статинами (S4.3-2, S4.3-20-S4.3-25). Включено из рекомендаций в клиническую практику холестерина 2018 Руководящие Принципы (S4.3-1).
IIa	B-R	5. У взрослых с сахарным диабетом, которые имеют несколько факторов риска ASCVD, это целесообразно назначать высокоинтенсивную статинотерапию с целью снижения Уровни LDL-C 50% или больше (S4.3-2, S4.3-7). Включено из рекомендаций в клиническую практику холестерина 2018 Руководящие Принципы (S4.3-1).
IIa	B-R	6. У взрослых с промежуточным риском (≥7,5% до <20% 10-летнего риска АСЦВД) риск факторы благоприятствуют началу или интенсификации терапии статинами (S4.3-7, S4.3-26-S4.3-33). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике 2018 года Руководящие Принципы (S4.3-1).
IIa	B-NR	7. В промежуточном -риске (≥7.5% к <20% 10-летний риск ASCVD) взрослые или выбранный на грани риска (5% до <7.5% 10-летний риск ASCVD) взрослые, у которых оценка кальция артерии измерена с целью проведения лечения принять решение И • Если оценка кальция коронарной артерии равна нулю, разумно воздержаться терапия статинами и переоценка через 5-10 лет, при условии более высокого риска условия отсутствуют (например, диабет, семейный анамнез преждевременной ИБС, курение сигарет); • Если оценка кальция коронарной артерии от 1 до 99, целесообразно начать статин терапия для пациентов ≥55 лет; * Если оценка кальция коронарной артерии 100 или выше или в 75-м процентиле или выше, разумно начать терапию статинами (S4.3-28, S4.3-34). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике 2018 года Руководящие Принципы (S4.3-1).
IIa	B-R	8. В пациентах на пограничном риске (5% к <7,5% 10-летний риск ASCVD), в риске обсуждение, наличие факторов, повышающих риск, может оправдать инициирование терапия статинами средней интенсивности (S4.3-28, S4.3-35). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике 2018 года Руководящие Принципы (S4.3-1).

Первичная профилактика ASCVD требует внимания к факторам риска ASCVD, начиная раньше по жизни (Рисунок 3). Это руководство рассматривает основные вопросы, связанные с контролем холестерина и первичной профилактики ASCVD, которые также рассматриваются в недавно опубликованных руководящих принципах клинической практики холестерина 2018 (S4.3-1).

Поэтому здесь представлено соответствующее подмножество этих рекомендаций вместе с сопроводительными поддерживающий текст. Настоящий письменный комитет согласен с тем, что для молодых взрослых (от 20 до 39 лет) приоритет должен уделять внимание оценке риска на всю жизнь и пропаганде здорового образа жизни. Только у отдельных пациентов с показана медикаментозная терапия при умеренно высоким уровнем ЛПНП (≥160 мг/дл) или очень высоким уровнем ЛПНП (≥190 мг/дл).

В взрослых 40 до 75 лет, 10-летний риск ASCVD должен указывать на терапевтические подходы. Чем выше оценивается риск, тем больше шансов у пациента получить пользу от терапии статинами. Для пациентов >75 лет возраст, оценка состояния риска и обсуждение риска пациента клиницистом необходимы, чтобы решить, следует ли продолжить или начать лечение статинами. Для детального обсуждения безопасности статинов и вызванные статинами побочные эффекты, пожалуйста см. Раздел 5 директив клинической практики холестерола 2018 (С4.3-1).

Вспомогательный Текст по Конкретным Рекомендациям

1. Широкомасштабные рандомизированные клинические исследования по первичной профилактике продемонстрировано снижение риска ASCVD с умеренной интенсивности

(S4.3-6, S4.3-36) и высокоинтенсивной терапии статинами (S4.3-7), что перевешивало наблюдаемые риски. Впоследствии крупномасштабный РКИ в этнически и расово разнообразной популяции подтвердил статин польза от терапии статинами средней интенсивности по сравнению с плацебо при промежуточном риске пациенты. В РКИ были включены мужчины ≥55 лет и женщины ≥65 лет, имеющие не менее 1 сердечно-сосудистый фактор риска. В группе плацебо 10-летний риск “трудного ASCVD” был 8,7%, и риск расширенной конечной точки ASCVD, которая включала коронарную реваскуляризацию, составил 10% (S4.3-9). После 5,6 лет, те назначенные 10 мг розувастатина в день показали значительное абсолютное уменьшение риска по

Обеим первичные конечные точки с приемлемым уровнем безопасности. Для сравнения, после медианы следуют- до 1,9 лет тем, кому назначена высокоинтенсивная статиновая доза розувастатина в JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) (Обоснование применения статинов в профилактике: интервенционное исследование, оценивающее Розувастатин)  достигли более высокого уровня ХС ЛПНП и снижение более значительное сокращение ASCVD решений (С4.3-7). Этот подтверждает мета-анализы, демонстрирующие, что у лиц, подверженных риску, чистая выгода от снижения ЛПНП

терапия больше с большими уменьшениями в LDL-C (S4.3-2, S4.3-10).

2. Если в контексте обсуждения риска желательно максимальное снижение риска ASCVD, целесообразно использовать статины высокой интенсивности снижают ЛПНП на ≥50%. Это обеспечивает увеличенное преимущество, особенно когда 10-летний Риск ASCVD ≥20%. JUPITER отбирал мужчин ≥50 лет и женщин ≥60 лет с высокой чувствительностью значения С-реактивного белка ≥2,0 мг/л и ЛПНП-с <130 мг / дл. Участники распределяются случайным образом

до 20 мг в сутки розувастатина достигнуто медианное снижение ЛПНП-С на 50% и весьма значимое ASCVD по уменьшению рисков на 1,9 года (С4.3-7). Важно отметить, что при величине процента снижения ЛПНП достигнутая определенная выгода (S4.3-29). Системный обзор терапии статинами в первичном звене профилактика показала снижение риска смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний, а также отмечено большее абсолютное преимущество у лиц с большим базовым риском (S4.3-5), последовательный с другим высоким качеством

систематические обзоры и метаанализы (S4.3-2, S4.3-8, S4.3-35). Это подчеркивает необходимость

агрессивное и безопасное снижение риска в группах высокого риска и необходимость последующего тестирования ЛПНП для определения приверженности и адекватности эффекта назначения статины (S4.3-1).

3. Большинство пациентов в возрасте от 40 до 75 лет с сахарным диабетом относятся к среднему или высокому риску (PCE ≥7,5% 10-летний риск) событий ASCVD (S4.3-15, S4.3-16, S4.3-18). Три из 4 двойных слепых РКИ первичной профилактики умеренной терапии статинами в больших когортах больных сахарным диабетом в этом возрастном диапазоне сокращения в событиях ASCVD (S4.3-11, S4.3-12, S4.3-14, S4.3-17). Мета-анализ этих исследований нашли эта терапия статинами средней интенсивности была связана со снижением риска на 25% (S4.3-13), аналогичные

людям без диабета и без видимой разницы в пользе между диабетом 1 типа диабет и СД2. Поэтому для первичной профилактики показана терапия статинами средней интенсивности

у пациентов от 40 до 75 лет с сахарным диабетом.

4. Пациенты с первичной тяжелой гиперхолестеринемией (ЛПНП-с ≥190 мг /дл [≥4,9 ммоль / л]) имеют высокий риск ASCVD (S4.3-23) и преждевременных и рецидивирующих коронарных событий. Хотя не рандомизированный, плацебо-контролируемый пробы терапии статина были сделаны исключительно в случаях с ≥190 мг/дл ЛДЛ-К, а плацебо-контролируемое исследование первичной профилактики, выполненное у мужчин со средним исходным уровнем ЛПНП

192±17 мг / дл продемонстрировали снижение частоты ИМ и сердечно-сосудистой смерти у лиц, получавших правастатин 40 мг в сутки (S4.3-24). Эти выводы были расширены в ходе пост-специального анализа 2560 исключительно субъекты первичной профилактики в этом РКИ и в 20-летнем наблюдательном пост-пробном долгосрочном периоде последующее исследование (S4.3-37). Потому что были показаны, что уменьшают вмеру или статины высок-интенсивности

Риск ASCVD и потому, что статины высокой интенсивности обеспечивают большее снижение риска ASCVD, чем статины умеренной интенсивности или плацебо (S4.3-2), максимально переносимая терапия статинами должна быть назначают пациентам с ЛПНП-с ≥190 мг / дл. Пожалуйста, обратитесь к руководство холестерина 2018 (С4.3- 1) рекомендации по применение статинов терапии у этих пациентов.

5. Возникновение первого события ASCVD у пациентов в возрасте от 40 до 75 лет с сахарным диабетом связано с увеличением заболеваемости и смертности по сравнению с пациентами без диабета, который особенно высокие резудьтаты по первичной профилактике у лиц с сахарным диабетом в этом возрастном диапазоне. Хотя исследования используя терапию статина умеренн-интенсивности демонстрировали значительно преимущество в таких индивидуалы, остаточный риск в группах обработки статина в этих пробах оставались высокими. (например, 8.5% имел основные сердечно-сосудистые события в 3,8 лет) (S4.3-13). Польза от терапии статинами связана с как глобальным риском, так и интенсивностью лечения (S4.3-2), и никакие РКИ терапии статина высоко-интенсивности не проводилась в когортах пациентов исключительно с сахарным диабетом. Исходя из этих соображений и тот факт, что пациенты с диабетом имеют более высокую траекторию пожизненный риск, чем те, без сахарного диабета, высокоинтенсивная терапия статинами предпочтительна у пациентов с сахарным диабетом, у которых развиваются факторы риск (табл. 5).
6. Знание факторов, повышающих риск (Таблица 3 В разделе 2.2.) полезна для всех людей, но особенно для лиц с промежуточным риском (риск ASCVD от 7,5% до ≤20%). Например, в RCT (S4.3-38), семейная история преждевременного ASCVD определила женщин ≥60 лет с повышенным hsCRP и без ASCVD, которые выиграли от высокоинтенсивной терапии статинами. Лица с первичными высокими LDL-C ≥160 мг/дл (≥4.1 ммоль/л) имеют повышенный ASCVD риск и пользу от терапии статинами (С4.3-33, С4.3-36). Повышенный риск ASCVD имеет место при метаболическом синдроме (С4.3-31); воспалительные заболевания, включая псориаз (S4.3-39) и ревматоидный артрит; и ВИЧ при лечении ингибиторами протеазы (S4.3-40). Наличие факторов, повышающих риск, может повлиять на начало инициации статинов или усиление. Уровни липопротеина (a), особенно с историей семьи преждевременного ASCVD, может увеличить риск (S4.3-27). Однако, никакое доступное доказательство RCT не поддерживает уровни липопротеина (a) как цель терапии. Умеренные первичные уровни триглицеридов, не-HDL-C (общий холестерин-HDLC), и, если измерено, аполипопротеин B может улучшить отбор лиц с повышенным риском ASCVD (S4.3-33).
7. У взрослых с промежуточным риске, измерение кальция коронарной артерии может быть эффективно для значимого реклассификация риска у значительной части лиц (S4.3-41-S4.3-55). В таком промежуточном-риск взрослые, те, с ишемической кальция артерии ≥100 AU или коронарного кальция ≥ 75-й процентиль есть частота событий ASCVD, для которых начало терапии статинами является разумным (S4.3-41). Лица с нулевым коронарным счеты кальция артерии 10-летние риск случая в более низком ряде для которого статин терапия может иметь ограниченную ценность. Для тех с счетами кальция коронарной артерии 1 до 99 AU, 10-летний частота событий ASCVD составляет 3,8%, 6,5% и 8,3% для взрослых в возрасте от 45 до 54, от 55 до 64 и от 65 до 74 лет, соответственно (S4.3-34), указывая, что реклассификация риска является умеренной для лиц с коронарным баллы кальция артерии от 1 до 99. Поэтому, для пациентов с кальцием коронарной артерии счеты 1 к 99, разумно повторить обсуждение риска. Если эти пациенты остаются без лечения, повторных коронарных измерение кальция в артериях через 5 лет может иметь некоторое значение, но данные ограничены (S4.3-56, S4.3-57). Избранные примеры кандидатов, которые могли бы извлечь выгоду из результатов, что их кальций коронарной артерии

баллы нулевые приведены в таблице 6. Клиницисты не должны понижать риск у пациентов, которые имеют оценки кальция коронарной артерии ноль, но которые настойчивые курильщики сигареты, имеют диабет, имеют семейная история ASCVD, или, возможно, хронические воспалительные заболевания. В присутствии этих условия, кальций коронарной артерии ноль не исключает вне риск от некальцифированной бляшки или повышенный риск тромбоза (S4.3-58).

8. Польза от терапии статинами также наблюдается у лиц с низким риском (S4.3-35). Для тех, кто в 5% до <7.5% диапазон риска, доступные генерические статины являются экономически эффективными (S4.3-59). Тем не менее, проблема те, кто находится в более низкой категории риска ASCVD, должны включать тех, кто выиграет, но избегает слишком широкого отбора

, чтобы свести к минимуму лечение тех, кто получает мало пользы от статинов. Преимущества этой группы риска в значительной степени от обсуждения риска между врачом и пациентом. Клиницисты должны оценить приоритеты здравоохранения, воспринимаемый риск ASCVD и предшествующий опыт снижения риска и должны использовать передовую практику

информирование о риске для принятия совместного решения о риске. Наличие факторов, повышающих риск вероятно, лучший показатель, благоприятствующий началу терапии статинами (Таблица 3 В разделе 2.2.) (S4.3-60). Хотя оценка кальция коронарной артерии может быть полезна в отборных индивидуалах, она будет положительна более-менее часто в этой группе риска ниже, чем в группе с более высоким уровнем риска ASCVD и не рекомендуется обычно (S4.3-41).

Рис. 3.  первичная профилактика

Figure 3. Primary Prevention

Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1.

ABI indicates ankle-brachial index; apoB, apolipoprotein B; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CAC, coronary artery calcium; CHD, coronary heart disease; HIV, human immunodeficiency virus; hs-CRP, high-sensitivity C-reactive protein; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; and Lp(a), lipoprotein (a).

Reproduced with permission from Grundy et al. (S4.3-1). Copyright © 2018, American Heart Association, Inc., and American College of Cardiology Foundation.

Цвета соответствуют классу рекомендации в Таблице 1.

ABI показывает лодыжечно-плечевой индекс; apoB, аполипопротеин B; ASCVD, атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; CAC, кальций коронарной артерии; ИБС, ишемическая болезнь сердца; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; hs-CRP, высокочувствительный  С-реактивный белок; ЛПНП-с, холестерин липопротеидов низкой плотности; и ЛП(а), липопротеин (а).

Воспроизводится с разрешения Grundy et al. (S4.3-1). Copyright © 2018, American Heart Association, Inc., и Американский фонд колледжа кардиологии.

 

Таблица 5. Диабет-специфические усилители риска, которые не зависят от других факторов риска при сахарном диабете

Усилители риска у больных сахарным диабетом

·         Длительность (≥10 лет для СД2 (С4.3-61) или ≥20 лет Тип 1 сахарный диабет (С4.3-16)) • Альбуминурия ≥30 мг альбумина/мг креатинина (С4.3-62) • СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (С4.3-62) • Ретинопатия (С4.3-63) • Нейропатия (С4.3-64) • ABI <0.9 (С4.3-65, С4.3-66)

ABI – лодыжечно-плечевой индекс; eGFR-расчетная скорость клубочковой фильтрации; T2DM-сахарный диабет 2 типа.Воспроизводится с разрешения Grundy et al. (S4.3-1). Copyright © 2018, American Heart Association, Inc., и Американский фонд колледжа кардиологии.

Таблица 6. Выбранные примеры кандидатов для измерения кальция коронарной артерии, которые могут иметь выгоду от знания что Их Счет Кальция Коронарной Артерии равен нулю

 

Кандидаты на измерение кальция в коронарных артериях, которые могут извлечь выгоду из знания их коронарных артерий Оценка Кальция Артерии Равна Нулю

* Пациенты неохотно начать статин, которые хотят понять их риск и потенциал для пользы более   точно * * Пациенты обеспокоены необходимостью возобновления терапии статинами после прекращения приема по поводу статино-симптомов * Пожилые пациенты (мужчины 55-80 лет; женщины 60-80 лет) с низкой нагрузкой факторов риска (S4.3-53) кто спрашивает, выиграют ли они от терапии статинами * Взрослые среднего возраста (40-55 лет) с PCE-рассчитанным 10-летним риском ASCVD от 5% до <7,5% с факторы, которые увеличивают риск ASCVD, хотя они находятся в пограничной группе риска.

Предостережения: если пациент находится в промежуточном риске и если решение о риске является неопределенным и оценка кальция коронарной артерии полученный, разумно задержать терапию статинами при условия высокого риска, таких как курить сигареты, семья

история преждевременного ASCVD, или сахарного диабета, присутствуют и переоценить счет кальция коронарной артерии в сроке от 5 до 10 лет. Кроме того, если скоринг кальция коронарной артерии рекомендуется, он должен быть выполнен в учреждениях, которые имеют

современные технологии и опыт для обеспечения минимально возможного уровня радиации.

ASCVD указывает на атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; LDL-C, холестерин липопротеидов низкой плотности; и PCE, объединенный

уравнения когорты.

Воспроизводится с разрешения Grundy et al. (S4.3-1). Copyright © 2018, American Heart Association, Inc., и Американский фонд колледжа кардиологии.

4.4. Взрослые с высоким кровяным давлением или гипертонией

Рекомендации из руководства по клинической практике гипертонии 2017 года (S4.4-1) адаптированы ниже.

Рекомендации для взрослых с высоким кровяным давлением или гипертонией Справочные исследования, поддерживающие рекомендации, обобщены в онлайновых дополнениях к данным 13  и 14.
COR	LOE	Рекомендации
I	A	1. У взрослых с повышенным артериальным давлением (АД) или артериальной гипертензией, в том числе требующими антигипертензивных препаратов нефармакологическими вмешательствами являются рекомендуется для снижения АД. К ним относятся: * потеря веса (S4.4-2-S4.4-5); * сердечн-здоровая диетическая картина (S4.4-6-S4.4-8); * уменьшение натрия (S4.4-9-S4.4-13); * диетическое добавление калия (S4.4-14-S4.4-18); * повышенная физическая активность со структурированной программой упражнений (S4.4-3, S4.4-5, S4.4-11, S4.4-19-S4.4-23); и * ограниченный алкоголь (S4.4-24-S4.4-29). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года Руководящие Принципы (S4.4-1).
I	SBP: A	2. В взрослых с оцененным 10-летним риском ASCVD* 10% или более высоко и среднее систолическое АД (SBP) 130 мм рт. ст. или выше или среднее диастолическое АД (ДБП) 80 мм рт. ст. или выше, рекомендуется применение препаратов, снижающих АД  для первичной профилактики ССЗ (S4.4-30-S4.4-38). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года   Руководящие Принципы (S4.4-1).
	DBP: C-EO
I	SBP: B-RSR	3. У взрослых при подтвержденном гипертонии и 10-летнего риска ASCVD из 10% или выше, рекомендуется цель АД менее 130/80 мм рт.ст. (S4.4-33, S4.4-39-S4.4-42). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года   Руководящие Принципы (S4.4-1).
	DBP: C-EO
I	SBP: B-RSR	4. У взрослых с гипертонией и хронической болезнью почек лечение до цели АД   менее 130/80 мм рт. ст. рекомендуется (S4.4-43-S4.4-48). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года   Руководящие Принципы (S4.4-1).
	DBP: C-EO
I	SBP: B-RSR	5. У взрослых с СД2 и гипертонии, медикаментозное антигипертензивное лечение   следует начинать при АД 130/80 мм рт. ст. или выше, с целью лечения   менее 130/80 мм рт. ст. (S4.4-33, S4.4-47, S4.4-49-S4.4-54). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года   Руководящие Принципы (S4.4-1).
	DBP: C-EO
I	C-LD	6. у взрослых с примерно 10-летнего риска ASCVD <10% мм SBP of 140 mm Hg или выше или DBP 90mm Hg или выше, инициирование и использование снижения АД   лекарства рекомендуются (S4.4-36, S4.4-55-S4.4-58). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года   Руководящие Принципы (S4.4-1).
IIb	SBP: B- NR	7. У взрослых с подтвержденной артериальной гипертензией без дополнительных маркеров увеличенный риск ASCVD, цель АД меньше чем 130/80 mm Hg может быть разумный (S4.4-59-S4.4-62). Адаптировано из рекомендаций в клинической практике артериальной гипертензии 2017 года Руководящие Принципы (S4.4-1).
	DBP: C- EO

Синопсис

В Соединенных Штатах гипертензия определяет больше смертей ASCVD чем любой другой модифицируемый риск ASCVD фактор (С4.4-63). Распространенность артериальной гипертензии (определяется как систолическое артериальное давление [SBP] ≥130 мм рт. ст. или

диастолическое артериальное давление (DBP]) ≥80 мм рт. ст.) среди взрослого населения США составляет 46%; выше у черных, чем у белых, и латиноамериканцев; и резко возрастает с увеличением возраста (S4.4-64). В метаанализе в 61 проспективном исследовании наблюдалась логарифмическая линейная ассоциация между уровнями SBP <115 – > 180 уровни мм рт. ст. и DBP] <75-105 мм рт.ст. и риск ASCVD (S4.4-55). В этом анализе 20 мм рт. ст. выше SBP и 10-мм рт. ст. выше DBP были связаны с удвоением риска смерти от инсульта, сердечные заболевания или другие сосудистые заболевания. Повышенный риск ASCVD, связанный с более высоким уровнем SBP и DBP как сообщается в широком возрастном диапазоне, от 30 до >80 лет. Хотя относительный риск инцидент CVD, связанный с более высоким SBP и DBP меньше в пожилом возрасте, соответствующий высокий АД связанный  увеличение абсолютного риска больше у пожилых лиц (≥65 лет), учитывая более высокий абсолютный риск ССЗ в более старшем возрасте (S4.4-55). См. Рисунок 4 для порогов АД и алгоритма рекомендаций по лечению и обратитесь к рекомендациям по клинической практике гипертонии 2017 года для получения подробной информации (S4.4-1).

Вспомогательный Текст по Конкретным Рекомендациям

1. Нефармакологические вмешательства эффективны при снижении АД и могут быть достаточными для профилактики гипертензия и достигнуть АД цели в некоторых индивидуалах с гипертензией, и они объединены внутри ведение лиц, принимающих антигипертензивные препараты (S4.4-2, S4.4-3, S4.4-6, S4.4-7, S4.4-9-S4.4-11, S4.4-14, S4.4-15, S4.4-19, S4.4-20, S4.4-24). Кроме того, рекомендуется комбинирование показано, что нефармакологические вмешательства усиливают влияние на снижение АД (S4.4-65). Нефармакологическое вмешательство является предпочтительной терапией для взрослых с повышенным АД и соответствующая терапия первой линии для взрослых с артериальной гипертензией стадии 1, которые имеют оценочный 10-летний

Риск ASCVD <10%. Следует оценить приверженность и влияние нефармакологической терапии

в течение 3-6 месяцев. Рекомендуемые цели и примерное воздействие на SBP см. В таблице 7.

2. Мета-анализы и РКИ предоставляют доказательства в пользу препаратов для снижения АД на ASCVD профилактика у взрослых с умеренным и высоким риском ASCVD и SBP ≥130 мм рт.ст. или DBP ≥80 мм рт. ст. (S4.4-32, S4.4-33, S4.4-36, S4.4-37, S4.4-66), при значительно уменьшения исхода, продемонстрированные в ходе, сердечная недостаточность, коронарные события и смерть. Значительные уменьшения были увидены в ходе и все-причине смертей при SBP <130 мм рт.ст. и при инсульте при DBP <80 мм рт. ст. (S4.4-37). SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) (систолическое артериальное давление интервенционное исследование) обеспечивает дополнительную поддержку применения препаратов, снижающих АД у пациентов

без ССЗ на уровнях SBP ≥130 мм рт.ст. (S4.4-34).

 

Медикаментозное антигипертензивное лечение, которое основано на общей оценке риска ASCVD в сочетании с Уровень артериального давления может предотвратить сердечно-сосудистых событий, чем лечение, которое основывается на уровне АД в покое (С4.4-67– S4.4-70). Эти метаанализы последовательны в заключении, что снижение АД приводит к большему

абсолютное снижение риска у лиц с более высоким риском, независимо от исходного леченного или нелеченного АД ≥130/80 мм рт.ст. и независимо от конкретной причины повышенного риска. Эти анализы показывают, что польза от лечения превышает потенциальный вред предельного порога АД ≥130/80 мм рт.

3. Мета-анализы и систематические обзоры исследований, сравнивающих более интенсивное снижение АД со стандартом снижение АД сообщают, что более интенсивное снижение АД значительно снижает риск инсульта, коронарного события, основные сердечно-сосудистые события и сердечно-сосудистая смертность (S4.4-33, S4.4-39, S4.4-47, S4.4-71).

Достижение дополнительного 10-мм рт. ст. снижения SBP снизило риск ССЗ по сравнению со средним ВР 158/82 в 143/76 мм рт. ст., 144/85 в 137/81 мм рт. ст., 134/79 в 125/76 мм рт. Пациенты

при сахарном диабете и ХБП включались в анализы (S4.4-39).

4. Большинство пациентов с ХБП имеют 10-летний риск ASCVD ≥10%, что требует начала антигипертензивной терапия при АД ≥130/80 мм рт. В SPRINT, участники с ХБП, которые были рандомизированы интенсивной терапии (SBP цель <120 мм рт. ст.), полученных таким же полезным снижение сердечно-сосудистых событий и смертность от всех причин, которая наблюдалась среди их коллег без ХБП, без какой-либо разницы в основном почечный исход (S4.4-34). Другие РКИ (S4.4-43, S4.4-44), который оценивал эффект от различных целей АД на прогрессировании ХБП в пациентах с ХБП не продемонстрировали никакое преимущество для больше интенсивное уменьшение BP, хотя post hoc анализы следования благоволили к более низким целям в пациентах с более тяжелая протеинурия (S4.4-72). Эти исследования были маломощными для того, чтобы обнаружить разницы в случае CVD событий. Несколько мета-анализов и систематических обзоров поддерживают более интенсивное лечение АД для снижения сердечно-сосудистые события, но не демонстрируют снижения скорости прогрессирования заболевания почек (S4.4-31, S4.4-33, S4.4-39). Более интенсивное лечение АД может привести к умеренному снижению скорость клубочковой фильтрации, которая, как полагают, в первую очередь связана с гемодинамическим эффектом может быть обратимым. Электролитные нарушения также более вероятны при интенсивном лечении АД.
5. Большинство взрослых с сахарным диабетом 10-летний риск ASCVD ≥10%, что требует начала антигипертензивной лекарственная терапия при АД ≥130/80 мм рт.ст. и цели лечения <130/80 мм рт. ст. (S4.4-73). Несколько метаанализов из РКИ включены все исследования с разницей в уровнях АД (S4.4-31, S4.4-71) и поддержанный снижение АД до <130/80 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом. Два мета-анализа целевое АД у взрослых с сахарным диабетом ограничивало анализ РКИ, которые рандомизировали пациентов различные уровни АД (S4.4-33, S4.4-47). Цель АД 133/76 мм рт оказали значительную пользу сравненный с этим из 140/81 mm Hg для главных сердечнососудистых случаев, ИМ, инсульт, альбуминурии, и прогрессирование ретинопатии (S4.4-33).

В ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) (S4.4-51), целевое снижение АД

(SBP <120 мм рт. ст.) не снижала частоту комбинированного исхода летального и нефатального

главные сердечнососудистые случаи и были связаны с большим риском неблагоприятных случаев, как саморегистрируемая гипотония и снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации. Вторичный анализ ACCORD продемонстрировала значительно преимущество исхода уменьшения риска хода при интенсивном Ад / стандартная гликемическая группа (S4.4-74).

 

6. Связь SBP с риском ССЗ непрерывна между уровнями SBP и аналогична между группами, которые различаются по уровню абсолютного риска (S4.4-55). Относительное снижение риска, связанного со снижением АД терапия лекарства которые различны в уровнях абсолютного риска (S4.4-36), предполагая, что относительное снижение риска может быть похож на более низких уровнях абсолютного риска. Косвенная поддержка также приводятся данные исследований с использованием препаратов, снижающих АД, для снижения риска развития

более высокие уровни АД (S4.4-75, S4.4-76). В HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3) (Оценка профилактики сердечных исходов-3) АД исследование , не было никаких доказательств краткосрочной выгоды во время лечения взрослых (средний возраст 66 лет) с относительно низким риском ССЗ (3,8% случаев ССЗ в течение 5,6 лет наблюдения). Однако, анализ подгруппы предложил преимущество в тех с средним SBP >140 mm Hg (и риском CVD 6.5%

в течение 5,6 лет наблюдения) (S4.4-59).

7. Лечение пациентов с артериальной гипертензией без повышенного риска проводится систематически недостаточно изучен, потому что группы низкого риска потребуют длительного наблюдения, чтобы иметь достаточный количество клинических событий для получения полезных данных о результатах. Хотя есть доказательства клинических испытаний о том, что как медикаментозная, так и немедикаментозная терапия будет прерывать прогрессирующее течение артериальной гипертензии, нет исследования показывают, что это лечение снижает заболеваемость и смертность от ССЗ. Доказательство в клиническом испытания

строго целевого АД 140/90 мм рт.ст. в этой популяции. Однако, наблюдательные исследования предлагают, что эти люди часто имеют высокий пожизненный риск и выиграют от начала контроля АД в более раннем возрасте (S4.4-77).

Рис.4. Пороги АД и рекомендации по лечению

Figure 4. BP Thresholds and Recommendations for Treatment

Цвета соответствуют классу рекомендации в Таблице 1.

Ад указывает на артериальное давление; и ССЗ, сердечно-сосудистые заболевания.

Адаптировано с разрешения Whelton et al. (S4.4-1). Copyright © 2017, American College of Cardiology Foundation и Американская ассоциация сердца, Inc.

Table 7. Best Proven Nonpharmacological Interventions for Prevention and Treatment of

Hypertension*

Таблица 7. Лучшие доказанные немедикаментозные вмешательства для профилактики и лечения  гипертонии*

	Нефармакологические Интервенция	Цель	Примерное воздействие на САД
			Гипертензия	Нормотензия	Ссылка
Снижение веса	Вес / жировые отложения	Лучший цель-это идеальная масса тела, но   цель, по крайней мере 1-кг уменьшение вес тела для большинство взрослых, которые иметь избыточный вес. Ожидаем около 1 мм рт. ст. Для каждого 1-кг уменьшение масса тела.	-5 mm Hg	-2/3 mm Hg	(S4.4-2)
Здоровое питание	Диета DASH †	Потребляйте диету богатый фруктами, овощи, цельные зерна, и нежирные молочная продукция, с уменьшенным содержание насыщенный и общего жира.	-11 mm Hg	-3 mm Hg	(S4.4-7, S4.4-8)
Уменьшенный прием натрий	Диетический натрий	Оптимальная цель <1500 мг/сут, но цель, по крайней мере 1000 мг/сут сокращения у большинства взрослых.	-5/6 mm Hg	-2/3 mm Hg	(S4.4-10, S4.4-12)
Улучшенный прием калий	Диетический калий	Цель 3500– 5000 мг/Д, желательно потребление диета, богатая калий.	-4/5 mm Hg	-2 mm Hg	(S4.4-14)
Физическая активность	Аэробные	* 90-150 мин/нед • 65%-75% пульс резерв	-5/8 mm Hg	-2/4 mm Hg	(S4.4-19, S4.4-20)
	Динамическое сопротивление	* 90-150 мин/нед • 50%-80% 1 рэп максимальная • 6 упражнений, 3 наборы / упражнения, Десять повторения / набор	-4 mm Hg	-2 mm Hg	(S4.4-19)
	Изометрическое сопротивление	• 4 × 2 мин (упражнения рук), 1 минимальный отдых между упражнения, 30%-40% максимальный добровольный сокращения, 3 занятия/нед • 8-10 нед	-5 mm Hg	-4 mm Hg	(S4.4-21, S4.4-78)
Умеренность В потребление алкоголя	Алкоголь потребление	У лиц, которые пить алкоголь, сокращению потребления алкоголя‡ к: • Мужчины: ≤2 напитки ежедневно • Женщины: ≤1 пейте ежедневно	-4 mm Hg	-3 mm Hg	(S4.4-20, S4.4-24, S4.4-25)

 

* Тип, доза и ожидаемое влияние на АД у взрослых с нормальным АД и с артериальной гипертензией.

†Подробная информация о диете DASH доступна через NHLBI (S4.4-81) и Dashdiet.org (S4.4-82).

‡В Соединенных Штатах 1 “стандартный” напиток содержит примерно 14 г чистого спирта, который обычно содержится в 12 унциях обычное пиво (обычно около 5% алкоголя), 5 унций вина (обычно около 12% алкоголя) и 1,5 унции дистиллированных спиртов (обычно около 40% алкоголя) (S4.4-80).

BP показывает кровяное давление; DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension, диетические подходы для того, чтобы остановить гипертензию; NHLBI, National Heart, Lung, and

Blood Institute;, Национальное сердце, легкое, и Институт крови; SBP, systolic blood pressure, систолического артериального давления.

Воспроизводится с разрешения Whelton et al. (S4.4-1). Copyright © 2017, American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.

4.5. Лечение употребления табака

Рекомендации по лечению употребления табака Справочные исследования, поддерживающие рекомендации, обобщены в онлайновых дополнениях к данным 15  и 16.
COR	LOE	Рекомендации
I	A	1. Все взрослые должны быть оценены на каждом посещении здравоохранения для употребления табака и их статус потребления табака зарегистрирован как жизненно важный признак содействия прекращению курения (S4.5-1).
I	A	2. Для достижения воздержания от табака все взрослые, употребляющие табак, должны быть твердо посоветовал бросить курить (S4.5-2).
I	A	3. У взрослых, употребляющих табак, сочетание поведенческих вмешательств плюс фармакотерапия рекомендуется для максимизации ставок бросить курить (S4.5-2, S4.5-3).
I	B-NR	4. У взрослых, употребляющих табак, табачное воздержание рекомендуется уменьшить   Риск ASCVD (S4.5-4, S4.5-5).
IIa	B-R	5. Для содействия прекращению употребления табака целесообразно посвятить лечение табака в каждой системе здравоохранения (S4.5-1).
III: Harm	B-NR	6. Все взрослые и подростки должны избегать пассивного курения уменьшите риск ASCVD (S4.5-6).

Синопсис

Употребление табака является ведущей предотвратимой причиной заболеваний, инвалидности и смерти в Соединенных Штатах (С4.5-7). Курение и бездымный табак (например, жевательный табак) повышают риск смертности от всех причин и является причиной ASCVD (S4.5-4, S4.5-5). Пассивное курение является причиной ССЗ и инсульта (S4.5-6), и почти одна треть смертей от ИБС связана с курением и воздействием пассивного курения. Даже низкий уровень курения увеличивает риск острого ИМ; таким образом, сокращение количества сигарет в день не приводит к снижению риска развития ИМ. полностью исключить риск (S4.5-8). Healthy People 2020 recommends рекомендовано прекратить курение в стационаре, с доступом к доказанному лечению прекращения курения, предоставляемому всем пользователям табака (S4.5-9).

Электронные системы доставки никотина (ENDS), часто называемые электронными сигаретами (S4.5-10), являются новым классом табака продукт, выделяющий аэрозоль, содержащий мелкие и ультрадисперсные частицы, никотин и токсичные газы, которые могут повышение риска сердечно-сосудистых и легочных заболеваний (S4.5-11). Аритмии и гипертония с ecigarette также сообщалось об использовании (S4.5-12). Хроническое употребление связано со стойким повышением окислительный стресс и симпатическая стимуляция у молодых, здоровых людей (S4.5-13).

Вспомогательный Текст по Конкретным Рекомендациям

1. На основе руководства по клинической практике службы общественного здравоохранения США для лечения употребления табака и зависимость (S4.5-14, S4.5-15), рекомендованный USPSTF (класс а) в 2003 году и подтвержденный в 2009 что клиницисты спрашивают всех взрослых об употреблении табака (S4.5-2). Рассмотрение статуса употребления табака как жизненно важного

знак и запись состояния употребления табака в медицинской карте при каждом посещении здравоохранения не только ускоряют начало лечения курения, но также улучшает воздержание от табака (S4.5-15, S4.5-16). Офис-широкие системы скрининга (например, стикеры диаграммы, подсказки компьютера) которые расширяют существенные знаки для включения статус употребления табака (текущий, бывший, никогда) может способствовать прекращению употребления табака (S4.5-15). Потому что многие люди, которые употребляют табак, не сообщают об этом, использование несколько вопросов для оценки состояния употребления табака может повышение точности и раскрытия. Например, клиницисты должны спросить “ ” вы курили табак?” продукт за последние 30 дней, даже затяжка?””Вы vaped или” juuled’ за последние 30 дней, даже «пыхтели?”. Использовали ли вы какой-либо другой табачный продукт за последние 30 дней?” Если эти вопросы ответив “Да”, пациент считается курильщиком. Клиницисты должны избегать спрашивать ” являются ли ты курильщик?” или “ты куришь?”потому что люди реже сообщают об употреблении табака, когда их спрашивают таким образом (S4.5-17).

2. Потребители табака чаще бросают курить через 6 месяцев, когда врачи настоятельно рекомендуют взрослым бросить курить использование табака, чем когда врачи не дают никаких советов или обычного ухода (S4.5-2). Чтобы помочь пациентам бросить курить, это

крайне важно использовать ясный и сильный, но в то же время сострадательный, непредвзятый и

персонализированный, чтобы побудить каждого пользователя табака бросить курить (S4.5-15). Например, “самое главное вы можете сделать для вашего здоровья, чтобы бросить курить. Я (мы) можем помочь.” Преимущества ASCVD от отказа немедленный (S4.5-18). Лучшие и самые эффективные методы лечения, такие которые приемлемы и возможно для индивидуального пациента; клиницисты должны рассматривать историю болезни пациента специфическую и

предпочтения и предложение предоставить индивидуальные стратегии, которые лучше всего работают для пациента (S4.5-3, S4.5-19).

3. В соответствии с предыдущим консенсусом экспертов в отношении стратегий прекращения курения (S4.5-19), Таблица 8 обобщает рекомендуемые поведенческие вмешательства и фармакотерапию табака лечение. Существует 7 одобренных FDA препаратов для прекращения приема, в том числе 5 форм никотина замена. Обратите внимание, что предупреждения черного ящика о психоневрологических событиях были удалены FDA (S4.5-20, 4.5-21). Чистая выгода одобренной FDA фармакотерапии отказа от табака и поведенческие вмешательства (даже всего 3 минуты практических советов), по отдельности или в сочетании, у небеременных

взрослые (≥18 лет), которые курят значительно. Чистая выгода поведенческих вмешательств для

отказ от табака на перинатальных исходах и воздержание от курения у беременных женщин, которые курят существенный. Тем не менее, данные о фармакотерапии отказа от табака у беременных женщин недостаточно; баланс пользы и вреда не может быть определен. Среди госпитализированных взрослых, употребление табака, интенсивное консультирование с продолжением поддерживающих последующих контактов по крайней мере для одного

рекомендуется через месяц после выписки (S4.5-22).

ENDS не рекомендуются в качестве метода лечения табака. Доказательства неясны

являются ли ENDS полезными или эффективными для лечения табака, и они могут быть потенциально вредными. Данные об использовании ENDS в качестве средства для отказа от курения у взрослых (включая беременных женщин) а подростков недостаточно (S4.5-23) или ограниченный (S4.5-24). USPSTF рекомендует врачам-клиницистам направлять пациентов, курящих табак, на другие мероприятия по прекращению курения с установленной эффективностью и безопасность.

4. Курение сигарет остается сильным, независимым фактором риска развития событий ASCVD и преждевременной смерти (S4.5-4). Даже среди пожилых людей отказ от табака способствует снижению избыточного риска (S4.5-5). Этот риск сердечной недостаточности и смерти для большинства бывших курильщиков похож на никогда не куривших после >15

годы отказа от табака (S4.5-25). В национальном опросе по вопросам здравоохранения курение было сильно ассоциировано с ASCVD у молодых людей после коррекции на множественные факторы риска (S4.5-26), вот почему рекомендуется воздержание с раннего возраста.

5. Зависимость от табака является хроническим заболеванием, которое требует высококвалифицированного лечения хронических заболеваний. Разумно ожидать, что каждая система здравоохранения или практика должны готовить обученный персонал лечение табака. Медицинские работники, которые получают подготовку в области лечения табака больше

вероятно, спросить об употреблении табака, предложить советы, чтобы бросить курить, обеспечить поведенческие вмешательства, следить за и увеличить число потребителей табака, которые бросают курить (S4.5-1). Участники, которые зарабатывают сертификат в практике лечения табака демонстрирует национально признанный уровень подготовки и приобретение навыков лечения табачной зависимости (s4.5-27). Специалист Tobacco Treatment Specialist

профессионал, который обладает навыками, знаниями и подготовкой для обеспечения эффективной, основанной на фактических данных меры по борьбе с табачной зависимостью различной интенсивности (S4.5-28). Список аккредитованных Программы специалистов по лечению табака доступны здесь: http://ctttp.org/accredited-programs (S4.5- 29).

6. Известно, что пассивное курение вызывает ССЗ (S4.5-6) и инсульта (S4.5-16) у некурящих и

это может привести к немедленным побочным явлениям (S4.5-30). Нет безопасного нижнего предела воздействия пассивное курение (S4.5-31). Даже кратковременное воздействие пассивного курения может вызвать ИМ (S4.5-30, S4.5-32). Даже если воздействие к подержанному дыму устойчиво уменьшалось по времени, некоторое подгруппы по-прежнему подвергаются воздействию пассивного курения в домах, транспортных средствах, общественных местах и на рабочих местах. По оценкам, 41 000 предотвратимых смертей в год происходят у взрослых некурящих в результате воздействие пассивного курения (S4.5-33). Министерство жилищного строительства и Городского Развития США запрещается использование горючих табачных изделий во всех жилых помещениях общего пользования территории, и государственные жилищные агентства административных зданий, распространяется на все открытые площадки до

25 футов от общественных жилых зданий (S4.5-34). Поэтому настоящий письменный комитет

рекомендует, что врачи советуют больным принимать меры предосторожности против пассивного

дым и аэрозоль от всех табачных изделий, например, путем введения ограничений на курение (в том числе ENDS) внутри всех домов и транспортных средств и в пределах 25 футов от всех подъездов, окон и вытяжек здания.

Table 8. Highlights of Recommended Behavioral and Pharmacotherapy Tobacco Treatment Modalities  for Prescribers*

Таблица 8. Основные рекомендуемые поведенческие и фармакотерапевтические методы лечения табака для врачей наркологов*

Сроки проведения поведенческих вмешательств†
<3 мин консультирования оценки состояния табака для отказа от курения при каждом обращении клиника		>3-10 мин консультирования оценки состояния табака для отказа от курения при каждом обращении в клинику		>10 мин консультирования оценки состояния табака для отказа от курения при каждом обращении в клинику
Лечение		Дозирование‡		Меры предосторожности
NRT*
Пластырь	21 mg, 14 mg, or 7 mg		Начальная доза: 21 мг для> 10 CPD; 14 мг для <10 CPD		Местное раздражение возможное; избегите при повреждении кожи; можно удалять для сна при необходимости
Жвачка	2 mg or 4 mg		Начальная доза: 4 мг, если первое употребление табака ≤30 мин после пробуждения; 2 мг, если первый табак использование >30 мин после пробуждения; максимум 20 леденцов или 24 кусочки жвачки / день. Жевать и прикреплять жвачку*		Икота / диспепсия возможны; избегайте еда и напитки 15 мин до и после использования
Таблетка	2 mg or 4 mg
Назальный спрей	10 mg/mL		Начальная доза: 1-2 дозы/ч (1 доза=2 впрыскивания); максимум 40 доз/день		Местное раздражение возможное; избегите при носовые или реактивные расстройства дыхательных путей
Оральный ингалятор	10, 10-mg cartridge		Начальная доза: Затяжка в течение 20 мин/баллончик каждые 1-2 ч; максимальная 6-16 картриджей/д; конусность в течение 3-6 мес§		Кашель возможный; избегите с реактивным заболевания дыхательных путей
Другое
Бупропиона (Zyban [GlaxoSmithKline], Wellbutrin SR [GlaxoSmithKline)	150 mg SR		150 мг один раз в день (am) в течение 3 дней; затем 150 мг два раза в день; могут использовать в сочетании с NRT (S4.5-21)		Избегайте с историей / риском судорог, расстройства пищевого поведения, ингибиторы МАО, или Ингибитор CYP2D6
Varenicline (Chantix [Pfizer])	0.5 mg or 1 mg		0,5 мг один раз в день (am) в течение 3 дней; затем 0,5 мг два раза в день в течение 4 дней; затем 1 мг два раза в день (используйте запуска пакет с последующим продолжением пакет) на 3-6 мес		Тошнота распространена; принимать с пищей. Почечная дозировка требуется. Весьма ограниченный лекарственные взаимодействия; почти исключительные почечный клиренс.

* CPD может направлять дозирование. 1 CPD ≈1-2 мг никотина. Примечание: используйте предосторежение со всеми продуктами NRT для пациентов с недавним (≤2нед) им, тяжелая аритмия или стенокардия; пациенты, которые беременны или кормят грудью; и подростки.

†Сроки оценки относятся к кодированию МКБ-10.

‡ Дозу и продолжительность ‡можно титровать на основании ответа (S4.5-21).

• Смотрите на перемены к более подробно ГХ: http://rxforchange.ucsf.edu) (С4.5-35).

FDA Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выпустило удаление предупреждений черного ящика о нервно-психических событиях (S4.5-20, S4.5-21).

am показывает утро; CPD, cigarettes smoked per day, сигареты выкурят в день; управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; ICD-10, международное Классификация болезней, десятый пересмотр; Мао-моноаминооксидаза; NRT, nicotine replacement, замены никотина; и SR, sustained  release , устойчивый освобождение.

 

4.6. Применение Аспирина

Рекомендации по применению аспирина Справочные исследования, поддерживающие рекомендации, обобщены в онлайновых дополнениях к данным 17 и 18.
COR	LOE	Рекомендации
IIb	А	1. Аспирин низк-дозы (мг 75-100 устно ежедневный) мог быть рассмотрен для основногопрофилактика ASCVD выберите среди взрослых от 40 до 70 лет, которые в более высокий риск ASCVD, но не при повышенном риске кровотечения (S4.6-1-S4.6-8).
III: Harm	B-R	2. Низкие дозы аспирина (75-100 мг перорально ежедневно) не следует назначать на рутинная основа первичной профилактики ССЗ у взрослых >70 лет возраст (С4.6-9).
III: Harm	C-LD	3. Низкие дозы аспирина (75-100 мг перорально ежедневно) не следует назначать дляпервичная профилактика ASCVD среди взрослых любого возраста, которые подвергаются повышенному риск кровотечения (S4.6-10).

Синопсис

В течение многих десятилетий аспирин широко применяют для профилактики ASCVD. Необратимо ингибируя тромбоциты, функция, аспирин уменьшает риск атеротромбоза но также увеличивает риск кровотечения, особенно в желудочно-кишечного тракта (S4.6-11). Аспирин хорошо зарекомендовал себя для вторичной профилактики ASCVD (С4.6-12) и широко порекомендован для этих показаний (S4.6-13). Однако, при первичной профилактике, польза аспирина

более спорный. Потому что лица без предварительного ASCVD по своей сути менее вероятно, чтобы иметь будущее ASCVD события, чем те, с предыдущей историей, это более сложным для врачей и пациентов, чтобы сбалансировать польза и вред профилактического аспирина для первичной профилактики. Эта неопределенность отражается в международные директивы, где, например, аспирин не порекомендован в европейских директивах для первичной профилактики ASCVD (С4.6-13), но рекомендуется в предыдущие директивы США для выбранных первичных

профилактика для взрослых, имеющих повышенный риск ASCVD на основе традиционных факторов риска (S4.6-14, S4.6-15). В дополнение к этому противоречию в последнее время проводятся первичные профилактические испытания, которые, в отличие от более старых испытания (S4.6-12), показывали более менее общее преимущество профилактического аспирина наряду с одновременное применение современные методы профилактики ASCVD, такие как доказательная гипертензия и холестерин  терапии (S4.6-5-S4.6-9, S4.6-16, S4.6-17).

Вспомогательный Текст по Конкретным Рекомендациям

1. Для того чтобы сбалансировать преимущества и риски, предыдущие директивы США рекомендовали профилактический аспирин только в условиях повышенного риска ASCVD (например, рассчитанного по оценкам риска, таким как PCE или на основе наличие специфических факторов риска ASCVD) (С4.6-14, С4.6-18). Метарегрессионный анализ исторических данных

испытания показывают, что наблюдаемый риск ASCVD отслеживается достаточно хорошо с исходно оцененным риском ASCVD (S4.6- 19). Напротив, наблюдаемый риск кровотечения на аспирине менее хорошо коррелирует с исходными оценками Риск ASCVD (S4.6-19). (Неполный список клинических ситуаций, связанных с повышенным риском кровотечения

включает в себя: история предыдущего желудочно-кишечного кровотечения или язвенной болезни или кровотечения из других мест, возраст >70 лет, тромбоцитопения, коагулопатия, ХБП и одновременное применение других препаратов это увеличивает риск кровотечения, как нестероидные противовоспалительные лекарства, стероиды, назначение оральных

антикоагулянты и варфарин.) В этом контексте post hoc изучение более старых исследований предлагает, что преимущество–коэффициент риска для профилактического приема аспирина, как правило, становится более благоприятным при >10% примерно 10-летней ASCVD

риск (S4.6-15, S4.6-19). Однако относительная польза аспирина, особенно в профилактике нефатального ИМ и, возможно, инсульт (с тенденцией к снижению смертности) был менее очевиден в более поздних исследованиях (S4.6-9, S4.6-16, S4.6-17, S4.6-20). Аналогичным образом, в этих недавних испытаниях оцененный риск ASCVD, как правило, превышен фактический риск, наблюдаемый во время наблюдения (S4.6-17). Эти последние данные являются обоснованием более низкий COR для профилактического аспирина в настоящей директиве (класс IIb) и удалении специфического порог риска PCE как критерий включения для рассмотрения аспирина. Эти изменения отражают необходимость вместо этого рассмотреть всю совокупность имеющихся доказательств риска ASCVD [включая, где это уместно,  факторы, повышающие риск, такие как отягощенный  семейный анамнез преждевременного ИМ, неспособность достичь целевых уровней  липида или АД или глюкозы, или значительно повышение  счете кальция коронарной артерии (S4.6-21)] и также обсуждаемое  решения о профилактическом аспирине к предпочтениям пациента и клинициста. В зависимости от факторов риска в настоящее время данный пациент и его / ее врач могут решить, что снижение риска ИМ (который имеет

потенциально серьезные долгосрочные последствия, не охваченные клиническими испытаниями продолжительностью от 5 до 10 лет) стоит небольшое превышение риска серьезного кровотечения. Недавние испытания показывают, что абсолютный риск для событий ASCVD

типично превышает это из кровотечения и, хотя зазор относительного преимущества к относительному вреду для аспирина сузилось, число наблюдений, необходимое для лечения, чтобы предотвратить событие ASCVD, остается ниже, чем число наблюдений, необходимый для нанесения вреда, чтобы вызвать кровотечение. Другие могут чувствовать, что польза профилактического аспирина сопоставимый с риском и может вместо этого сосредоточиться на оптимальном контроле других модифицируемых ASCVD фактор риска. Поэтому рекомендация IIb класса остается более подходящей, чем рекомендация III класса рекомендации для взрослых от 40 до 70 лет. Учитывая узкий общий баланс между преимуществами и вред профилактического аспирина, есть ограниченное оправдание для использования аспирина в дозах >100 мг в день

для первичной профилактики. Действительно, мета-анализы показывают, что преимущество риска ASCVD для низких доз аспирин эквивалентен высокодозному аспирину, но риск кровотечения выше при использовании высокодозного аспирина. Недавние наблюдательные исследования мотивируют будущие исследования по персонализации профилактического аспирина

доза согласно пациент-специфическим факторам (например, весу) (S4.6-22), хотя мы отмечаем, что в отношении вес специфически, не было никакого доказательства аспирин низк-дозы был более эффективен в низк-весе лиц, чем в высокий вес лиц в недавно опубликованной ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes) (Сердечно-сосудистые события при сахарном диабете) суда (С4.6-16), исследование. Самое главное, недавние клинические испытания также

учат нас, что низкие дозы профилактического приема аспирина могут быть оправданы у лиц высокого риска ASCVD, кто не может достичь оптимального контроля других факторов риска ASCVD (С4.6-23).

2. Профилактический аспирин в первичной профилактике взрослых >70 лет является потенциально вредным и, учитывая более высокий риск кровотечения в этой возрастной группе трудно обосновать для рутинного применения (S4.6-9). Кроме того, для взрослых <40 лет, недостаточное доказательство для того, чтобы судить коэффициент риск-преимущества по заведенному порядку аспирина для первичной профилактики ASCVD. Однако, одно предостережение что, хотя по заведенному порядку польза нет рекомендуется в этих условиях, также недостаточно доказательств, чтобы прокомментировать, могут ли при отдельных обстоятельства, в которых врачи могли бы обсудить профилактический аспирин со взрослыми <40 лет возраста или >70 лет в контексте других известных факторов риска ASCVD (например, отягощенный семейный анамнез преждевременной ИМ, неспособность достичь липидов или АД или целевые показатели глюкозы, или значительное повышение коронарного

оценка кальция артерии). Как следует из первой рекомендации, нет также никаких оснований для

повседневный прием низких доз аспирина для первичной профилактики ASCVD среди взрослых по низким оцененный риск ASCVD. Например, в недавнем ARRIVE (A Randomized Trial of Induction Versus  Expectant Management)) исследовании, наблюдаемая средний 10-летний риск ASCVD была <10%, и общее преимущества профилактического аспирина от намерения лечить были незначительными (S4.6-17).

3. Аккумулированные исследования и обсервационные данные к настоящему времени поддерживают мнение избегать профилактический аспирин при установление известных факторов риска из-за увеличения случаев кровотечения (S4.6-10). Неокончательный список

условия связанные с увеличенным риском кровотечения включают: история предыдущего желудочно-кишечного тракта кровотечение или язвенная болезнь или кровотечение в других локализаций, возраст >70 лет, тромбоцитопения, коагулопатия, ХБП и одновременное применение других препаратов, повышающих риск кровотечения, таких как

нестероидные противовоспалительные препараты, стероиды, прямые пероральные антикоагулянты и варфарин (S4.6-10).

 

5. Стоимость и ценность соображений

Растущая необходимость учитывать стоимость напрямую связана с целью достижения наилучшего здоровья исходы с ограниченными ресурсами здравоохранения в первичной профилактике ССЗ (S5-1). Цена в здравоохранении может быть определена как дополнительные преимущества для здоровья терапии или процедуры по отношению к его дополнительным чистым долгосрочные затраты. Учет затрат и стоимости в процессе разработки руководящих принципов основные цели, в том числе: 1) повышение общей ценности оказания сердечно-сосудистой помощи и 2) вовлечение медицинские работники в сложных решениях по уходу, которые должны быть приняты для повышения расходов  в США  системы здравоохранения (S5-2).

Интеграция оценок ценности в наши национальные руководящие принципы включает в себя неотъемлемые методологические проблемы, в том числе: 1) изменчивость затрат в различных медицинских учреждениях, 2) изменчивость затрат и преимущества для разных подгрупп пациентов, 3) вариабельность во времени, 4) вариабельность в том, кто несет бремя

исхода здоровья (т. е., типично индивидуального пациента) против того, кто несет бремя здравоохранения стоимость (например, часто распространяется за пределы физического лица на сторонних плательщиков, налогоплательщиков), и 5) неадекватная  литературная база, на основе которой можно дать обоснованную, основанную на фактических данных оценку некоторых конкретных методов лечения (S5-1,С5-2).

Существуют дополнительные проблемы, характерные для сферы профилактики. Как описано в политике 2011 AHA заявление “значение первичной и первичной профилактики при ССЗ “(S5-1):

“Оценить значение профилактики у внешне здоровых пациентов, как правило, сложнее, чем

оценка терапии для установленного заболевания, поскольку временной горизонт до клинического проявления болезни, как правило, длительные—многие десятилетия у молодых. Таким образом, это трудно, возможно, невозможно, оценить долгосрочную эффективность с точки зрения выживаемости или скорректированных по качеству лет жизни quality-adjusted life-years (QALYs) или связанные с этим затраты из-за растущей неопределенности в отношении результата, чем дальше мы пытаемся смотреть в будущее.”

Кроме того, действует принцип дисконтирования, который делает относительный акцент на текущих затратах и выгодах в то время, как недооценивая последующие затраты и выгоды, создает недостатки для предотвращения, потому что затраты часто накапливаются в настоящем, в то время как выгода может быть полностью реализована только в далеком будущем. Эти

несмотря на методологические проблемы, в предыдущих заявлениях AHA подчеркивалась государственная политика, усилия сообщества и фармакологические вмешательства, которые, вероятно, будут экономически эффективными и временами, тактика предотвращения экономии средств по сравнению с общепринятыми критериями. Например, надежные доказательства

предполагает как антигипертензивную терапию (S5-3-S5-6), так и терапию статинами (S5–7-S5-9), в частности недорогие генерические лекарственные формы, являются дорогостоящими вмешательствами в широком спектре риска и возрастных групп.

       Включение категории ценности в руководство по клинической практике является одним из нескольких соображений -принятие медицинских решений и распределение ресурсов. Клиницисты, исследователи, и политики должны продолжать поместить рентабельный анализ в надлежащий контекст, извлекая ключевые определения стоимости, в то время как

признание проблем, связанных с полной характеристикой и включением преимуществ данного

лечебно-профилактической тактики. Необходимы дальнейшие исследования и методологические

всесторонне охарактеризовать весь спектр преимуществ, обеспечиваемых профилактическим подходом, тем самым предоставление оценок экономической эффективности, более значимых для клинической практики.

6. Вывод

Большинство событий ASCVD можно избежать с помощью первичной профилактики (т. е. профилактики фактора риска развитие) и контроль традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Отказ от табака критически важен важное значение для профилактики ASCVD, и все взрослые должны стремиться к участию в регулярной бойкой физической активности

большинство дней в неделю и придерживаться здорового питания, чтобы снизить будущий риск ASCVD. Диета лучше всего с высоким содержанием фруктов, овощей и цельного зерна. Предпочтительными источниками белка являются рыба, бобовые и птица.

Минимизация потребления трансжиров, добавленных сахаров (в том числе подслащенных сахаром напитки), красное мясо, натрий и насыщенные жиры также важны. Врачи должны работать в партнерстве с пациентами для того, чтобы определить их готовность поддерживать  улучшений lifestyle, определите потенциальные барьеры и поощрять их стремиться к достижению измеримых целей и продолжать следить за их прогрессом (S6-1). Наконец, социальные факторы риска ASCVD и их влияние на способность пациента, чтобы предотвратить или

лечить факторы риска-надо учитывать. Врачи должны учитывать медицинскую грамотность пациентов и уровень образования, и оценка мотивации пациентов к улучшению их образа жизни.

Цель клинициста-сопоставить интенсивность профилактических мероприятий с абсолютным риском будущее событие ASCVD и с готовностью и способностью человека осуществлять превентивные стратегия. Оценка риска является несовершенной и основана на групповых средних, которые затем применяются к отдельным пациентам. Клиницист должен сбалансировать понимание оцененного риска ASCVD пациента с потенциалом преимущества и неблагоприятный риск фармакологической терапии в контексте обсуждения риска. Определять целесообразность фармакологической терапии после количественной оценки риска в случаях неясные, повышающие риск факторы или селективное использование измерения кальция коронарной артерии могут сообщить принятие решения о применении холестерин-понижающих или антигипертензивных препаратов в группе промежуточного риска индивидуумы.

Это руководство по первичной профилактике стремится предоставить врачам информацию, необходимую им, чтобы помочь их пациенты уменьшают их риск ASCVD и ободряют их сделать более здоровые изменения образа жизни.