Просмотров: 757

2019 ACC/AHA руководство по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2019 Клиническое практическое руководство*. (*краткое изложение)

Холестерин.  Связан с СС рисками, увеличивается при индивидуальных рисках, при необходимости может быть пересмотрен.

Высокое АД. Достигайте уровня ниже 130/80 мм рт ст.

Физическая активность. Достигайте>  150 мин/нед или >  75 мин/нед интенсивной физической активности.

Применение аспирина. Низкие дозы аспирина для первичной профилактики в настоящее время резервируются для выборочной группы пациентов с высоким риском.

СД 2 тип. Контроль диетой и физическими упражнениями.Метформин(для первичной терапии), SGLT-2 ингибиторы или    GLP-1 антагонисты рецепторов (для вторичной).

Диета. Упор на употребление овощей, фруктов, орехов, бобовых, рыбы и цельнозерновых

Табак. Фармакотерапия + изменение модели поведения рекомендуется для полного отказа

10 Take-Home Messages (главные выводы, рекомендации) по первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

  1. Самый важный путь предотвращения атеросклеротического заболевания сосудов, сердечную недостаточности, и фибрилляции предсердий приверженность здоровому образу жизни на протяжении всей жизни.
  2. Коллективный (групповой)подход к уходу является эффективной стратегией профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Клиницисты должны оценить социальные детерминанты здоровья, которые влияют на людей, чтобы сформировать лечебные решения.
  3. Взрослые люди от 40 до 75 лет и старше оцениваются для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний путем расчета оценки 10-летнего риска атеросклеротических кардиоваскулярных заболеваний (ASCVD) и иметь клиницист- пациент обсуждение рисков перед началом фармакологической терапии, такой как антигипертензивная терапия, статины или аспирин. Кроме того, оценка других факторов, повышающих риск, может помочь в принятии решения о превентивных вмешательствах у отдельных лиц, таких как сканирование при кальцинозе коронарной артерии.

  1. Все взрослые должны употреблять здоровую диету, которая рекомендует потребление овощей, фруктов, орехов, цельного зерна, постного овощного или животного протеин, и рыбы и минимизируют употребления трансжиров, мяса, рафинированных углеводов и подслащенные напитки. Для взрослых с избыточным весом и ожирением, консультирование и ограничение калорий рекомендуется для достижения и поддержания потери веса.
  2. Взрослые должны заниматься как минимум 150 минут в неделю, в меру-интенсивностой физической активности или 75 минут в неделю интенсивной физической активности.
  3. Для взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа, изменения образа жизни, такие как улучшение рациона питания и выполнение физических упражнений, имеют решающее значение. Если лекарство показано, то метформин первая линия терапии, с последующим рассмотрением натрий-глюкозы 2 ингибитора или глюкагоноподобного агонист рецептора пептида-1.

  1. Все взрослые должны предупреждены при каждом обращении здравоохранения по употреблению табака, и те, кто употребляет табак следует оказать помощь и настоятельно рекомендовать бросить курить.
  2. Аспирин должен быть использован нечасто в повседневной практике при первичной профилактике ASCVD из-за отсутствия выгоды.
  3. Терапия статинами является первой линией терапии для первичной профилактики ASCVD у пациентов с повышенным липопротеина холестерина (≥190 мг/дл) низкой плотности, те, с сахарным диабетом, которые 40 до 75 летний возраст, и тех, кто имеет достаточный  риск ASCVD после клиницист -пациент  обсуждения.
  4. Нефармакологические вмешательства рекомендуются всем взрослым с повышенным артериальным давлением или гипертония. Для тех, которые требуют фармакологической терапии, целевой уровень артериального давления должен в целом <130/80 mmHg.

Рекомендации для пациента-ориентированного подходов к комплексной профилактике ASCVD   

COR

LOE

Рекомендации

I

A

1. Для контроля факторов риска, связанных с ASCVD, рекомендуются подходы по ведению на основе команды

I

B-R

2. Совместное принятие решений должно приниматься через дискуссии о наилучших стратегиях снижения риска ASCVD

I

B-NR

3. Социальные институты здоровья должны информировать об оптимальном выполнении рекомендаций по лечению для профилактики ASCVD   

Таблица 2. Пример соображений для социальных институтов здоровья в целях профилактики событий ASCVD

Темы / Домен               

Примерные соображения

Сердечно-сосудистый риск

•  взрослые должны регулярно оцениваться на предмет психосоциальных стрессоров и при условии соответствующего консультирования.

•  Медицинская грамотность должна оцениваться каждые 4-6 лет, чтобы максимально эффективность рекомендации.

Диетпитание

• в дополнение к рецепту изменений диетпитания, размер тела   восприятие, а также социальные и культурные влияния должны быть   оценено.

•             Потенциальные барьеры к придерживаться к сердце-здоровому диетпитанию должны быть  оценка, включая доступ к продовольствию и экономические факторы; эти факторы может иметь особое значение для лиц из уязвимых групп населения, например, лица, проживающие в городских или сельских районах, лица, находящиеся в неблагоприятном социально-экономическом положении, и лица преклонного возраста*  .

Физические упражнения и физическая активность

• В дополнение к предписанию тренировки, окружающая среда окрестностей и доступ к объектам для физической активности должен быть оценен.

Ожирение и потеря веса

•  консультирование образа жизни для потери веса должно включать оценку и интервенционные рекомендации для психосоциальных стрессоров, сна гигиена и другие индивидуальные барьеры.

•  Поддержание веса должно быть повышено в пациентах с избыточный вес / ожирение, которые не могут достичь рекомендуемого веса   потеря.

Сахарный диабет

•  в дополнение к назначению сахарного диабета 2 типа

мероприятия, экологические и психосоциальные факторы, включая   депрессия, стресс, самореализация и социальная поддержка должны быть   оценка для улучшения достижения гликемического контроля и приверженности к лечению.

Высокое кровяное давление

•  короткая продолжительность сна (<6 ч) и низкое качество сна связаны с высокое кровяное давление и должно быть рассмотрено (S2.1-49). Потому что другие привычки образа жизни могут повлиять на кровяное давление, доступ к здоровому, диетпитание низко -натрия и жизнеспособные варианты тренировки должны также быть продуманный.

Лечение табака

• Социальная поддержка является еще одним потенциальным фактором, определяющим потребление табака.

Поэтому у взрослых, употребляющих табак, помощь и устройство для   рекомендуется индивидуальное и групповое консультирование по вопросам социальной поддержки.

 

Таблица 3. Факторы, повышающие риск, для обсуждения риска между врачом и пациентом

·         Семейный анамнез преждевременного ASCVD (мужчины, возраст <55 лет; женщины, возраст <65 лет)

·         Первичная гиперхолестеринемия (ЛПНП-с, 160-189 мг/дл [4,1-4,8 ммоль/ л]; не-ЛПВП-с 190-219 мг/дл [4.9–5.6 ммоль/л]) *

·         Метаболический синдром (увеличение окружности талии [по этнически подходящим точкам], повышенные триглицериды [>150 mg / dL, nonfasting], повышенное кровяное давление, повышенная глюкоза, и низкий уровень ЛПВП-с [<40 мг/дл у мужчин; <50 мг/дл у женщин] являются факторами; в сумме 3 подтверждает  диагноз)

·         Хроническая болезнь почек (eGFR 15-59 мл / мин / 1,73 м2 с альбуминурией или без нее; не лечится с диализом или трансплантацией почки)

·         Хронические воспалительные состояния, такие как псориаз, РА, волчанка или ВИЧ / СПИД

·         История преждевременной менопаузы (до 40 лет) и история беременности-связанные

условия, которые увеличивают более поздно риск ASCVD, как преэклампсия

·         Раса/этническая принадлежность высокого риска (например, южноазиатское происхождение) 😉

·         Липиды / биомаркеры: связанные с повышенным риском ASCVD

·         устойчиво повышенная * первичная гипертриглицеридемия (≥175 мг/ дл, без ожирения)

·         если измеряется:

·         повышенный высокочувствительный С-реактивный белок (≥2,0 мг /л)

·         повышенный ЛП (а): относительная индикация для своего измерения семейная история преждевременного

ASCVD. ЛП (а) ≥50 мг/дл или ≥125 нмоль/л представляет собой фактор, повышающий риск, особенно на более высоких уровнях ЛП(а).

·         повышенный apoB (≥130 mg / dL): относительная индикация для своего измерения была бы

триглицеридов ≥200 мг/дл. Уровень ≥130 мг / дл соответствует уровню ЛПНП-с >160 мг / дл и

представляет собой фактор, повышающий риск

·         ABI (<0,9)

Таблица 3. Факторы, повышающие риск, для обсуждения риска между врачом и пациентом

·         Семейный анамнез преждевременного ASCVD (мужчины, возраст <55 лет; женщины, возраст <65 лет)

·         Первичная гиперхолестеринемия (ЛПНП-с, 160-189 мг/дл [4,1-4,8 ммоль/ л]; не-ЛПВП-с 190-219 мг/дл [4.9–5.6 ммоль/л]) *

·         Метаболический синдром (увеличение окружности талии [по этнически подходящим точкам], повышенные триглицериды [>150 mg / dL, nonfasting], повышенное кровяное давление, повышенная глюкоза, и низкий уровень ЛПВП-с [<40 мг/дл у мужчин; <50 мг/дл у женщин] являются факторами; в сумме 3 подтверждает  диагноз)

·         Хроническая болезнь почек (eGFR 15-59 мл / мин / 1,73 м2 с альбуминурией или без нее; не лечится с диализом или трансплантацией почки)

·         Хронические воспалительные состояния, такие как псориаз, РА, волчанка или ВИЧ / СПИД

·         История преждевременной менопаузы (до 40 лет) и история беременности-связанные

условия, которые увеличивают более поздно риск ASCVD, как преэклампсия

·         Раса/этническая принадлежность высокого риска (например, южноазиатское происхождение) 😉

·         Липиды / биомаркеры: связанные с повышенным риском ASCVD

·         устойчиво повышенная * первичная гипертриглицеридемия (≥175 мг/ дл, без ожирения)

·         если измеряется:

·         повышенный высокочувствительный С-реактивный белок (≥2,0 мг /л)

·         повышенный ЛП (а): относительная индикация для своего измерения семейная история преждевременного

ASCVD. ЛП (а) ≥50 мг/дл или ≥125 нмоль/л представляет собой фактор, повышающий риск, особенно на более высоких уровнях ЛП(а).

·         повышенный apoB (≥130 mg / dL): относительная индикация для своего измерения была бы

триглицеридов ≥200 мг/дл. Уровень ≥130 мг / дл соответствует уровню ЛПНП-с >160 мг / дл и

представляет собой фактор, повышающий риск

·         ABI (<0,9)

Таблица 4. Определения и примеры различной интенсивности физической активности

Интенсивность

METs

Примеры

Сидячий образ жизни*

1-1.5

Сидеть, полусидя, или лежать; смотреть телевизор

Легкая

1.6-2.9 

Медленно прохаживаться, готовить, легкая уборка по дому

Средняя

3.0-5.9 

Быстрая ходьба (2,4-4 миль в час), езда на велосипеде (5-9 миль в час), бальный зал

танцы, активная йога, оздоровительное плавание

Энергичная

≥6

Марафон / бег, езда на велосипеде (≥10 миль / ч), одиночный теннис,

плавательные круги

* Сидячее поведение определяется как любое бодрствующее поведение, характеризующееся расходом энергии ≤1,5 Мет в то время, как в сидя, полулежа, или лежа. Стояние- сидячая деятельность так как оно включает ≤1.5 Мец, но оно не рассматривается как компонент сидячего поведения.

MET указывает на метаболический эквивалент; и миль / ч, миль в час.

Часы в день, проведенные в различных состояниях активности

Взрослые США тратят >7 ч / Д в среднем на сидячий образ жизни

деятельности. Замена сидячего времени на другое

физическая активность включает в себя увеличение либо

умеренной до высокой интенсивности физической активности или

цвет-интенсивность физической активности.

Данные, модифицированные Young et al. (S3.2-30).   

8,3 час    сон

7,8 час    легкая

7,7 час    сидячая, малоподвижная

0,2 час      энергичный/интенсивный

Лечение СД2 для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Высокий холестерин крови

Первичная профилактика

Диабет-специфические усилители риска, которые не зависят от других факторов риска при сахарном диабете

•Длительность (≥10 лет для СД2 (С4.3-61) или ≥20 лет Тип 1

сахарный диабет

• Альбуминурия ≥30 мг альбумина/мг креатинина

• СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

• Ретинопатия

• Нейропатия

• ABI <0.9

ABI – лодыжечно-плечевой индекс; eGFR-расчетная скорость клубочковой фильтрации; T2DM-сахарный диабет 2 типа.Воспроизводится с разрешения Grundy et al. Copyright © 2018, American Heart Association, Inc., и Американский фонд колледжа кардиологии. 

Таблица 6. Выбранные примеры кандидатов для измерения кальция коронарной артерии, которые могут иметь выгоду от знания что их Счет Кальция Коронарной Артерии равен нулю 

* Пациенты неохотно начать статины, которые хотят понять их риск и потенциал для пользы более   точно

* * Пациенты обеспокоены необходимостью возобновления терапии статинами после прекращения приема по поводу статино-симптомов

* Пожилые пациенты (мужчины 55-80 лет; женщины 60-80 лет) с низкой нагрузкой факторов риска (S4.3-53) кто спрашивает, выиграют ли они от терапии статинами

* Взрослые среднего возраста (40-55 лет) с PCE-рассчитанным 10-летним риском ASCVD от 5% до <7,5% с факторы, которые увеличивают риск ASCVD, хотя они находятся в пограничной группе риска.

Высокое кровяное давление

Пороги АД и рекомендации по лечению

Лучшие доказанные немедикаментозные вмешательства для профилактики и лечения гипертонии*

 

Нефармакологические

Интервенция

Доза

Примерное воздействие на САД

Гипертензия

Нормотензия           

Снижение веса

Вес / жировые отложения

Лучший цель — это идеальная масса тела, но   цель, по крайней мере 1-кг уменьшение

вес тела для большинства взрослых, которые

иметь избыточный вес.

Ожидаем около 1 мм рт. ст. Для каждого

1-кг уменьшениемасса тела.

-5 mm Hg

-2/3 mm Hg

Здоровое питание

Диета DASH

Потребляйте диету   богатый фруктами,

овощи, цельные   зерна, и нежирные

молочная продукция, с уменьшенным

содержание   насыщенный и   общего жира.

-11 mm Hg

-3 mm Hg

Уменьшенный

прием

натрий

Диетический натрий

Оптимальная цель <1500 мг/сут, но   цель, по крайней мере 1000 мг/сут   сокращения у большинства   взрослых.      

-5/6 mm Hg

-2/3 mm Hg

Увеличение

прием

калий

Диетический калий

Цель 3500– 5000 мг/Д, желательно потребление   диета, богатая   калий.       

-4/5 mm Hg

-2 mm Hg

Физическая активность

Аэробные

·         90-150   мин/нед

• 65%-75% пульс   резерв

-5/8 mm Hg

-2/4 mm Hg

Динамическое сопротивление

·         90-150   мин/нед

• 50%-80% 1 рэп максимальная

• 6 упражнений, 3 наборы / упражнения,

Десять повторения / набор

-4 mm Hg

-2 mm Hg

Изометрическое сопротивление

• 4 × 2 мин (упражнения рук), 1 минимальный отдых   между   упражнения, 30%-40% максимальный добровольный   сокращения , 3   занятия/нед

• 8-10 нед     

-5 mm Hg

-4 mm Hg

Умеренность

В потребление

алкоголя

Алкоголь

потребление

У лиц, которые пить алкоголь, сокращению потребления алкоголя к:    

• Мужчины: ≤2 напитки ежедневно

• Женщины: ≤1 употребления ежедневно

-4 mm Hg

-3 mm Hg

Основные рекомендуемые поведенческие и фармакотерапевтические методы лечения табака для врачей наркологов*

 

 

Примечание: FDA выпустило сборник по предупреждению нежелательных нейрофизических событий

Никотиновое замещение (NRT): (3OTC, назальный српей/оральный ингалятор по назначению)

Сигарет, выкуриваемых в день (CPD) помогает подобрать дозу.1 CPD=приблизительно 1-2г никотина

Примечание: Имеются ограничения по использованию всез продуктов NRT у всех пациентов с недавним (< 2 нед) ИМ, серьезными аритмия, стенокардией: беременным или кормящих: и пожилых

Бупропиона

(Zyban [GlaxoSmithKline],

Wellbutrin SR

[GlaxoSmithKline)        

Varenicline

(Chantix [Pfizer])        

Дозирование

Пластырь21 mg,

14 mg, or

7 mg   

Жвачка2 mg or 4

mg

Таблетка        2 mg or 4

mg                 

Назальный спрей 10 mg/mL

Оральный ингалятор:10,

10-mg картриджей

Таблетки: 150 mg

SR       

Таблетки: 0.5 mg or   1 mg        

Доза и длительность может титроваться с учетом ответа на терапию

Начальная доза:

21 мг для> 10 CPD; 14 мг для <10 CPD        

Начальная доза:

4 мг, если первое употребление табака ≤30 мин

после пробуждения; 2 мг, если первый табак

использование >30 мин после пробуждения;

максимум 20 леденцов или 24

кусочки жвачки / день.

Жевать и прикреплять жвачку*        

Начальная доза:

1-2 дозы/ч (1 доза=2 впрыскивания);

максимум 40 доз/день       

Начальная доза:

Затяжка в течение 20 мин/баллончик каждые 1-2 ч; максимальная 6-16 картриджей/д;

таперинг (снижение до полной отмены) в течение 3-6 мес

150 мг один раз в день (am) в течение 3 дней;

затем 150 мг два раза в день; могут использовать

в сочетании с NRT    

0,5 мг один раз в день (am) в течение 3 дней;

затем 0,5 мг два раза в день в течение 4 дней;

затем 1 мг два раза в день (используйте запуска

пакет с последующим продолжением

пакет) на 3-6 мес           

Меры предосторожности

Местное раздражение возможное; избегите при

повреждении кожи; можно удалять на время сна при необходимости

Икота / диспепсия возможны; избегайте

еда и напитки 15 мин до и

после использования

Местное раздражение возможное; избегайте при носовых или реактивные расстройства дыхательных путей

Кашель возможен; избегайте осложнений в связи с реактивным

заболеваниями дыхательных путей

Избегайте с историей / риском судорог,

расстройства пищевого поведения, ингибиторы МАО, или

Ингибитор CYP2D6

Тошнота распространена; принимать с пищей.

Почечная дозировка требуется. Весьма ограниченный

лекарственные взаимодействия; почти исключительные

почечный клиренс.

                 

 

am показывает утро; CPD, cigarettes smoked per day, сигареты выкурят в день; FDA  управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; ICD-10, международное Классификация болезней, десятый пересмотр; Мао-моноаминооксидаза; NRT, nicotine replacement, замены никотина; и SR, sustained  release , устойчивый освобождение.

* Тип, доза и ожидаемое влияние на АД у взрослых с нормальным АД и с артериальной гипертензией.

†Подробная информация о диете DASH доступна через NHLBI (S4.4-81) и Dashdiet.org (S4.4-82).

‡В Соединенных Штатах 1 “стандартный” напиток содержит примерно 14 г чистого спирта, который обычно содержится в 12 унциях обычное пиво (обычно около 5% алкоголя), 5 унций вина (обычно около 12% алкоголя) и 1,5 унции дистиллированных спиртов (обычно около 40% алкоголя) (S4.4-80).

BP показывает кровяное давление; DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension, диетические подходы для того, чтобы остановить гипертензию; NHLBI, National Heart, Lung, and

Blood Institute;, Национальное сердце, легкое, и Институт крови; SBP, systolic blood pressure, систолического артериального давления.